李梓瑄，黃少輝

甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇脈沖式治療難治性腎病綜合征1例

李梓瑄1，黃少輝2

（1.武警甘肅省總隊(duì)醫(yī)院院務(wù)處，甘肅 蘭州 730000；2.武警甘肅省總隊(duì)醫(yī)院軍人病區(qū)，甘肅 蘭州 730000）

甲潑尼龍；CTX；難治性腎病綜合征

1 病例報(bào)告

患者，男，22歲，主因“眼瞼浮腫、腹脹1月，雙下肢水腫半月余”入院?；颊哂?016年3月無明顯原因感腹脹，消化不良，并出現(xiàn)眼瞼水腫，晨起為著，未重視，未行任何診治。半個(gè)月后，癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，初以雙足浮腫為主，逐漸雙小腿浮腫，上哨后，眼瞼水腫減輕，下肢水腫加重。

體格檢查：血壓正常，精神不佳，表情自然，眼瞼浮腫，心肺未聞及異常，腹部膨隆，移動(dòng)濁音可疑陽性，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下高度浮腫。

輔助檢查：心電圖、胸片檢查及血、便常規(guī)化驗(yàn)均未見明顯異常，腹部彩超提示腹水（仰臥位于肝周、脾周、下腹腔見前后徑分別約1.0 cm、4.5 cm、8.0 cm的不規(guī)則液性暗區(qū)）。24小時(shí)尿蛋白定量：11 005 mg/24 h，生化示總蛋白33 g/L，白蛋白13 g/L，膽固醇14.4 mmol/L，甘油三酯2.98 mmol/L。腎穿刺病理活檢：輕度系膜增生性IgM腎病，微小病變病。診斷：原發(fā)性腎病綜合征。

治療：入院給予口服甲潑尼龍40 mg，1次/d，并配合利尿、保護(hù)腎臟、抗凝、補(bǔ)鈣、降脂、補(bǔ)充白蛋白等綜合治療2個(gè)月，復(fù)查白蛋白無明顯升高，血脂、尿蛋白無明顯降低，腹水較前增加，考慮病情復(fù)雜，對(duì)激素不敏感，遂給予靜滴環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）1 g/28 d，甲潑尼龍維持原劑量，CTX使用3個(gè)療程后，復(fù)查生化示總蛋白52 g/L，白蛋白28 g/L，總膽固醇7.21 mmol/L，甘油三酯2.11 mmol/L，24小時(shí)尿蛋白8 925 mg/24 h，腹水消失，較前有所好轉(zhuǎn)，6個(gè)療程后復(fù)查生化示總蛋白51 g/L，白蛋白35 g/L，總膽固醇5.17 mmol/L，甘油三酯1.24 mmol/L，24小時(shí)尿蛋白960 mg/24 h。CTX累積8 g后停藥，目前患者病情平穩(wěn)，白蛋白、血脂正常，腎功能正常，尿蛋白低于500 mg/d，達(dá)到部分緩解。

2 討論

腎病綜合征是由多種原因引起的，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為表現(xiàn)的一組綜合征，病理類型表現(xiàn)多樣，包括微小病變型腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，也可多種病理類型同時(shí)并存。腎病綜合征的根本治療為抑制免疫與炎癥反應(yīng)，根據(jù)病理類型，個(gè)體化差異，治療方案多樣，治療效果亦異。該患者病理為輕度系膜增生性IgM腎病，微小病變型腎病，90%微小病變型腎病病例對(duì)激素治療敏感，通常單用激素?cái)?shù)周后，尿蛋白迅速減少，血清白蛋白可逐步恢復(fù)正常，但該患者應(yīng)用足量甲潑尼龍2個(gè)月后，病情不但未減輕，反而有加重趨勢(shì)，考慮一是由于病理類型，表現(xiàn)為腎病綜合征的系膜增生性IgM腎病使用激素或加用其他細(xì)胞毒藥物時(shí)，治療效果明顯低于其他類型非IgA腎病[1]；二是尿蛋白大于5.57 g/d，總膽固醇大于9.49 μmol/L均為激素抵抗性微小病變型腎炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。為提高治療效果采用了甲潑尼龍0.8 mg/（kg·d）與CTX間歇脈沖式治療（1 g/m2，1次/28 d，累積劑量8 g）相結(jié)合的方案，在狼瘡性腎炎的長(zhǎng)期隨訪對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究中，CTX間歇脈沖式治療可有效緩解中重度腎炎，同時(shí)毒性低于每日口服CTX[3]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)的研究表明甲潑尼龍聯(lián)合CTX間歇脈沖式治療可提高免疫抑制效果，改善腎預(yù)后而不增加毒性縮短病程[4-5]，該患者經(jīng)甲潑尼龍聯(lián)合CTX治療后，尿蛋白下降，白蛋白升高，病情逐步緩解，最終達(dá)到部分緩解。此次治療過程中，未出現(xiàn)感染、股骨頭壞死、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、膀胱炎等不良反應(yīng)。對(duì)生殖腺的損害受隨訪時(shí)間限制，暫無確切結(jié)果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.059