鐘傳慧,岳 麗,徐 莉

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 皮膚科,四川 成都,610500)

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精細(xì)化護(hù)理在皮膚撕裂傷護(hù)理中應(yīng)用效果的研究

鐘傳慧,岳 麗,徐 莉

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 皮膚科,四川 成都,610500)

目的 研究皮膚撕裂傷(ST)精細(xì)化護(hù)理的應(yīng)用效果。方法 選取本院住院治療的 ST患者120例，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為精細(xì)護(hù)理組60例和常規(guī)護(hù)理組60例。比較2組患者首次術(shù)后至植皮時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等治療指標(biāo)。比較2組入院當(dāng)日及護(hù)理7 d后SAS、SDS評分、出院時(shí)護(hù)理滿意率和護(hù)理7 d后感染率。結(jié)果 精細(xì)護(hù)理組手術(shù)患者首次術(shù)后至植皮時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間均顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05),住院時(shí)間顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05)。護(hù)理7 d后,精細(xì)護(hù)理組患者SAS評分和SDS評分均顯著低于入院當(dāng)日和常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.01)。精細(xì)護(hù)理組患者滿意率顯著高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.01)。結(jié)論 精細(xì)化護(hù)理可顯著改善ST患者預(yù)后、心理狀況和提升患者對護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

皮膚撕裂傷; 精細(xì)化護(hù)理; 應(yīng)用效果

皮膚撕裂傷(ST)由剪切力、摩擦力或鈍力造成皮膚層分離、部分或全層皮層缺損[1]。該外傷屬于外科常見癥之一，較壓瘡、燒傷更常見、發(fā)病率更高[2]。目前，關(guān)于ST護(hù)理尚缺乏統(tǒng)一、科學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，若護(hù)理不當(dāng)可致患者傷口及全身感染，極大影響患者預(yù)防和康復(fù)質(zhì)量。精細(xì)化護(hù)理指的是細(xì)分和精化整個(gè)護(hù)理過程[3],先對單項(xiàng)護(hù)理流程作細(xì)節(jié)區(qū)分，再將各細(xì)節(jié)做細(xì)致化處理，同時(shí)引入人性化護(hù)理和優(yōu)質(zhì)化護(hù)理，該護(hù)理模式已經(jīng)被用于各類皮膚創(chuàng)傷的護(hù)理中，效果顯著，醫(yī)護(hù)人員及患者反響均較高。本研究選取2015年1月—2016年7月在本院住院治療ST患者120例作為研究對象，旨在探討精細(xì)化護(hù)理在ST護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月—2016年7月收治的皮膚撕裂傷(ST)患者120例作為研究對象，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為精細(xì)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:① 住院時(shí)間≥24 h,年齡≥18歲; ② 裂傷面積(7×2.5)～(11×4) cm; ③ 裂傷口未觸及大血管、神經(jīng)和肌腱; ④ 國際ST咨詢小組國際皮膚撕裂傷專家咨詢組(ISTAP)STAR分級系統(tǒng)≤3級。排除重度顱內(nèi)傷、骨折和先天性智力及精神障礙者。精細(xì)護(hù)理組男32例，女28例; 年齡18～65歲，平均年齡(42.7±6.3)歲; 上肢撕裂傷18例，下肢撕裂傷17例，軀干部撕裂傷15例，頭面部撕裂傷11例; 創(chuàng)傷面積28.4～144.6 cm2,平均(54.2±4.7) cm2; STAR分級1級27例,2級22例,3級11例，14例行皮膚創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)。常規(guī)護(hù)理組男31例，女29例; 年齡18～67歲，平均年齡(43.9±6.4)歲; 上肢撕裂傷17例，下肢撕裂傷17例，軀干部撕裂傷16例，頭面部撕裂傷10例; 創(chuàng)傷面積28.8～145.7 cm2,平均(54.4±4.8) cm2; STAR分級1級28例,2級21例,3級11例,13例行皮膚創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)。2組患者性別、年齡、創(chuàng)傷位置及創(chuàng)傷面積等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。全部患者及其家屬簽訂知情同意書，自愿參與本研究，且本研究通過本院理論委員會審核。

1.2 方法

常規(guī)護(hù)理組患者接受傳統(tǒng)護(hù)理，未行手術(shù)患者接受撕裂傷口常規(guī)沖洗、消毒、消炎，行手術(shù)患者密切觀察切口愈合情況，基于基礎(chǔ)生活護(hù)理、心理輔導(dǎo)和健康知識宣講。精細(xì)護(hù)理組接受精細(xì)化護(hù)理，護(hù)理過程由精細(xì)化護(hù)理小組組織實(shí)施，組長由科室護(hù)士長擔(dān)任，骨干為3名工作經(jīng)驗(yàn)5年以上護(hù)士，護(hù)理流程包括:① 業(yè)務(wù)培訓(xùn)：每周組織全體護(hù)理人員進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理方案課程培訓(xùn),4 h/堂課，2堂課/周[5],課程內(nèi)容包括ST及皮膚創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估、分級和判斷依據(jù)，皮膚護(hù)理產(chǎn)品及設(shè)備相關(guān)知識和使用方法，精細(xì)化護(hù)理方案內(nèi)容。課程結(jié)束進(jìn)行考核，考核項(xiàng)目為識別包含失禁性皮炎、壓瘡、ST等傷口分級幻燈片，口頭回答護(hù)理流程和模型操作評分。② 護(hù)理實(shí)施：病情評估：入院后，評估患者全身ST程度、位置、是否有合并傷及心理狀況，詳細(xì)記錄評估情況并告知住院醫(yī)師。入院護(hù)理：患者入院后，快速沖洗、消毒ST傷口處局部皮膚，用水膠體或泡沫敷料覆蓋傷口，若有出血?jiǎng)t徹底止血后再對傷口進(jìn)行相應(yīng)處理。7例因犬咬致皮膚撕裂傷患者入院后，即刻注射狂犬病疫苗，選擇20%肥皂水反復(fù)沖洗傷口，后用雙氧水、生理鹽水依次沖洗干凈傷口，同時(shí)徹底清除創(chuàng)口內(nèi)污染或可能污染組織，保留軟組織覆蓋外漏血管、神經(jīng)和肌腱。6例頭面部撕裂傷患者合并腦外傷出現(xiàn)噴射性嘔吐，快速推注20%甘露醇250 mL以降低顱內(nèi)壓。心理護(hù)理：由于ST的劇痛、意外創(chuàng)傷引起的驚恐及對ST對皮膚美觀的影響特別是頭面部ST來顏面皮膚畸形或癱痕，患者均呈現(xiàn)不同程度的煩躁或悲觀情緒，護(hù)理人員應(yīng)和藹、耐心細(xì)致地與患者交流，教會其心理自我調(diào)節(jié)的方法，可采取音樂療法緩解其內(nèi)心的緊張、焦慮和恐懼。針對行皮膚修復(fù)術(shù)患者，可向其認(rèn)真講解手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，排除患者因擔(dān)心植皮所造成的2次損傷或手術(shù)失敗而出現(xiàn)的悲觀情緒，可讓已康復(fù)者現(xiàn)身說法，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病痛、早日康復(fù)的信念。病房護(hù)理：患者病房治療期間，每天定時(shí)觀察ST傷口愈合情況、是否感染和有無壓瘡，及時(shí)更換傷口敷料和幫助患者翻身，指導(dǎo)患者及其家屬掌握預(yù)防傷口感染的要領(lǐng)和手段。部分頭面部ST患者口腔自潔能力下降，每日給予其1:5000吠喃西林液漱口,6 次/d。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換患者無菌床被，對于行皮膚修復(fù)術(shù)ST患者可酌情更換無菌被服1～2 次/d,密切注意保持床鋪及病房環(huán)境干燥、潔凈和舒適。負(fù)壓封閉引流(VSD)護(hù)理：行皮膚修復(fù)術(shù)患者術(shù)后3～5 d,調(diào)節(jié)VSD內(nèi)負(fù)壓-0.04～-0.06 MPa,預(yù)防引流管堵塞，待引流物量降低至< 50 mL/d,則適當(dāng)降低負(fù)壓。觀察引流物質(zhì)性、顏色及流出量，若有大量新鮮血液流出，立刻停止負(fù)壓吸引和告知責(zé)任醫(yī)師。密切觀察引流管有無堵塞、漏氣及引流物性質(zhì)，若堵塞、漏氣或引流物有臭味及時(shí)更換引流管。并發(fā)癥護(hù)理：每日定時(shí)檢查患者體溫、血壓，定期檢查血常規(guī)，叮囑患者依醫(yī)囑合理使用抗生素。對于傷口或切口局部有真菌感染使用護(hù)膚劑保護(hù)。行手術(shù)患者術(shù)中做好體溫護(hù)理、術(shù)后身體下放置體位墊預(yù)防壓瘡，若患者有急性壓瘡發(fā)生，護(hù)理人員及時(shí)上報(bào)做相應(yīng)處理。飲食干預(yù):ST患者因?yàn)槠つw及軟組織損傷，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)其多食用富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素及纖維素的流食或半流食，同時(shí)指導(dǎo)其多飲水預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，多吃粗纖維食物預(yù)防便秘。③ 康復(fù)護(hù)理：根據(jù)ST患者軟組織及骨損傷制訂康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者做相應(yīng)的肢體功能鍛煉。指導(dǎo)行手術(shù)患者術(shù)后早期做創(chuàng)面遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)被動活動，活動強(qiáng)度隨傷口疼痛耐受增加，視情況行患肢主動活動及肌肉收縮活動。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄和比較2組患者首次術(shù)后至植皮時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等治療指標(biāo)。比較2組入院當(dāng)日及護(hù)理7 d后接受SAS和SDS評分。SAS包含20個(gè)條目，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]:正常:<50分; 輕度焦慮:50～60分; 中度焦慮:61～70分; 重度焦慮：>70分。SAS量表包含20個(gè)條目，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：正常:<50 分; 輕度抑郁:50～60 分; 中度抑郁:61～70分; 重度抑郁:>70分。記錄和比較2組患者出院時(shí)滿意率和護(hù)理7 d后感染率和滿意率，滿意率=(非常滿意+滿意)/患者人數(shù)×100%,感染標(biāo)準(zhǔn)[7]:① 裂口或切口感染：傷口邊有白色膿性液體，感覺灼痛，伴有腫脹; ② 肺部感染：呼吸困難，體溫≥38℃,咳嗽頻繁、痰量增多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療指標(biāo)比較

精細(xì)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組行皮膚修復(fù)手術(shù)患者分別為14例和13例，精細(xì)護(hù)理組手術(shù)患者首次術(shù)后至植皮時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間均顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。精細(xì)護(hù)理組患者住院時(shí)間顯著低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),2組患者住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者治療指標(biāo)對比

與常規(guī)護(hù)理組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者心理狀況比較

2組患者入院當(dāng)日SAS評分和SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理7 d后，精細(xì)護(hù)理組患者SAS評分和SDS評分均低于入院當(dāng)日和常規(guī)護(hù)理組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者護(hù)理前后負(fù)性情緒評分 分

與本組入院當(dāng)日比較,*P<0.05; 與常規(guī)護(hù)理組比較,#P<0.05。

2.3 2組患者滿意度及感染率比較

精細(xì)護(hù)理組患者滿意率100.00%,顯著高于常規(guī)護(hù)理組患者的85.00%(P<0.01),感染率為5.00%,顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者的21.67%(P<0.05),見表3。

表3 2組患者滿意度及感染率比較

與常規(guī)護(hù)理組比較,*P<0.05。

3 討 論

3.1 精細(xì)化護(hù)理改善ST患者預(yù)后

Hernigou J等[8]通過調(diào)查可得，護(hù)理人員缺乏精細(xì)化護(hù)理培訓(xùn)是造成該護(hù)理模式無法快速、有效推廣的主要障礙，因此，本研究首先將護(hù)理人員培訓(xùn)放在開展ST精細(xì)化護(hù)理的首位，組建由1名護(hù)士長和3名護(hù)理骨干組成的護(hù)理小組，參考董振花等[9]研究，選擇4 h/堂課，2堂課/周組織培訓(xùn)護(hù)理人員，課程內(nèi)容為ST及皮膚創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估、分級和判斷依據(jù)，皮膚護(hù)理產(chǎn)品及設(shè)備相關(guān)知識和使用方法，培訓(xùn)結(jié)束對學(xué)員進(jìn)行考核。

基于STAR分級，不同患者分別適用于非手術(shù)治療和手術(shù)治療。楊依林等[10]研究表明，精細(xì)化護(hù)理入院后評估患者ST病情，制訂針對性護(hù)理措施，充分體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)人性化及個(gè)性護(hù)理的發(fā)展方向，可顯著降低ST治療時(shí)間和加快患者康復(fù)時(shí)間。本研究對于精細(xì)護(hù)理組不同非手術(shù)患者采取針對性的裂口感染及并發(fā)癥預(yù)防、裂口覆蓋、病房護(hù)理、飲食的細(xì)分護(hù)理。其中參閱黃海蓉等[11]研究，對7例因犬咬致皮膚撕裂傷患者采取入院后即刻注射狂犬病疫苗和相應(yīng)的傷口處理; 蔣秋萍等[12]研究對6例頭面部撕裂傷患者合并腦外傷出現(xiàn)噴射性嘔吐采取降低顱內(nèi)壓處理。

研究[13]顯示，皮膚創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)后若不能有效控制創(chuàng)口感染，可能極大影響手術(shù)療效或甚至導(dǎo)致創(chuàng)口不愈等情況。本研究存在相當(dāng)數(shù)量的行皮膚創(chuàng)傷修復(fù)術(shù)的ST患者，而精細(xì)護(hù)理組患者整個(gè)治療過程均接受精細(xì)化感染預(yù)防護(hù)理，護(hù)理人員也嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換患者無菌床被，密切注意保持床鋪及病房環(huán)境干燥、潔凈和舒適。此外，術(shù)后ST患者接受VSD治療時(shí)也受到精細(xì)化護(hù)理。本研究中，精細(xì)護(hù)理組手術(shù)患者首次術(shù)后至植皮時(shí)間、負(fù)壓引流時(shí)間均顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05),表明精細(xì)化護(hù)理可縮短ST患者行手術(shù)治療時(shí)間?？傮w結(jié)果顯示，精細(xì)護(hù)理組患者住院時(shí)間顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者(P<0.05),2組患者住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),證明精細(xì)化護(hù)理可加快ST患者康復(fù)時(shí)間，改善其預(yù)后，且未提高患者治療成本，具有經(jīng)濟(jì)適用性。

3.2 精細(xì)化護(hù)理改善ST患者心理狀況

ST可破壞患者機(jī)體皮膚完整性，裂口愈合會在皮膚形成明顯瘢痕，尤其面部ST能夠?qū)е骂伱婊?，影響患者面容美觀，而部分接受手術(shù)治療的ST患者需皮瓣植皮，治療費(fèi)用昂貴且病情較長，易誘發(fā)壓瘡及術(shù)后感染，因此多數(shù)ST患者呈現(xiàn)焦慮、恐懼和悲觀的心理狀態(tài)，不利于其康復(fù)及參與治療的積極性。Kothapalli C R等[14]研究顯示，精細(xì)化護(hù)理可給予ST患者全面、細(xì)致的心理護(hù)理，提升其治療信心及自我效能感，并增加其參與治療的積極性和補(bǔ)充相關(guān)知識。

本研究將心理護(hù)理貫徹于整個(gè)精細(xì)化護(hù)理過程中，通過對ST患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，耐心、溫柔和細(xì)致與其交流，從而增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病痛的信心，結(jié)果顯示，護(hù)理7 d后，精細(xì)護(hù)理組ST患者SAS分值由入院當(dāng)日(62.3±6.4)分降至(30.8±4.6)分，而SDS評分由入院當(dāng)日(61.8±5.5)分降至(30.2±3.8)分，均由中度抑郁和中度焦慮轉(zhuǎn)至正常，相比之下，常規(guī)ST患者護(hù)理7 d后仍處于輕度抑郁和輕度度焦慮，精細(xì)護(hù)理組ST患者SAS和SDS分值均顯著低于低于對照組(P<0.01),與已有研究[15]結(jié)果一致，表明精細(xì)化護(hù)理可顯著糾正ST患者不良心理，可能為增強(qiáng)其后續(xù)治療依從性創(chuàng)造主觀條件。

3.3 精細(xì)化護(hù)理提高ST患者滿意度

精細(xì)化護(hù)理將人性化和精致化的護(hù)理理念引入各個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)中，使患者感受到每個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)及醫(yī)護(hù)人員的重視、關(guān)懷，有效避免護(hù)理中差錯(cuò)的發(fā)生，而護(hù)理人員與患者耐心、細(xì)致焦慮，也極大消除彼此間的隔閡和不信任感，從而達(dá)到較佳的護(hù)換配合，提升患者滿意度。Hu G等[16]研究顯示，治療期間感染是影響ST患者對護(hù)理滿意度主要因素之一，精細(xì)化護(hù)理能夠顯著降低患者感染率，改善患者康復(fù)效果和速度。

本研究中，精細(xì)護(hù)理組患者滿意率100.00%,顯著高于常規(guī)護(hù)理組患者的85.00%(P<0.01),感染率5.00%,顯著低于常規(guī)護(hù)理組患者的21.67%(P<0.01),與他人研究[17]一致。但也發(fā)現(xiàn)精細(xì)化護(hù)理未徹底阻止ST患者感染發(fā)生，其中主要為肺部感染，且均為手術(shù)治療患者，究其原因可能因?yàn)槭中g(shù)治療造成機(jī)體二次損傷，且該類患者均為重度撕裂傷，生理?xiàng)l件差、免疫力低下，屬于感染敏感體質(zhì)，加之夜晚睡眠不重視身體保溫，導(dǎo)致肺部易感染?？傮w而言，精細(xì)化護(hù)理通過抑制感染，有效提升ST患者護(hù)理滿意度，顯著改善護(hù)患關(guān)系。

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Effect of meticulous nursing on the nursing of patients with skin laceration

ZHONG Chuanhui,YUE Li,XU Li

(DepartmentofDermatology,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu,Sichuan,610500)

Objective To study the effect of meticulous nursing on the nursing of patients with skin laceration (ST).Methods A total of 120 ST patients were divided into meticulous nursing group and conventional nursing group.The first surgery to skin grafting time,drainage time,hospitalization time and costs of treatment wererecorded and compared.On the day of admission and 7 d after nursing,the SAS and SDS scores were recorded and compared.Nursing satisfaction degree and infection rate 7 d after nursing were recorded and compared.Results In meticulous nursing group,skin grafting time,drainage time and hospital stay were significantly shorter than those in conventional nursing group (P<0.05).Seven days after nursing,SAS score and SDS score of meticulous nursing group were significantly lower than those on admission day and those of conventional nursing group (P<0.01).The satisfaction degree of meticulous nursing group was significantly higher than that of conventional nursing group (P<0.01).Conclusion Meticulous nursing can significantly improve the prognosis of patients with ST,psychological status and improve the patient′s satisfaction degree toward nursing.

skin laceration; meticulous nursing; application effect

2016-11-04

四川省成都市科技局資助基金(cd28123)

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-168-04

10.7619/jcmp.201706051