許文珍

(安徽省銅陵市市立醫(yī)院 手術(shù)室,安徽 銅陵,244000)

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髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護理干預(yù)

許文珍

(安徽省銅陵市市立醫(yī)院 手術(shù)室,安徽 銅陵,244000)

目的 探討在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過程中實施護理干預(yù)措施對下肢深靜脈血栓形成(DVT)的影響。方法 選取本院骨科實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的66例患者作為研究對象，隨機分為對照組和干預(yù)組，各33例。手術(shù)期間對照組采用常規(guī)護理，干預(yù)組采用綜合性護理干預(yù)，在術(shù)中對兩組患者深靜脈血栓的發(fā)生率進行比較。結(jié)果 對照組有3例患者在術(shù)中發(fā)生了肺栓塞，術(shù)后1月內(nèi)有5例出現(xiàn)了DVT; 干預(yù)組1例在手術(shù)過程中發(fā)生了肺栓塞，術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生DVT 2例,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 對實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進行術(shù)中進行綜合性護理干預(yù)，可以有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生率，減少后期康復(fù)風險，提高患者的預(yù)后質(zhì)量。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 深靜脈血栓形成; 護理干預(yù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折、習慣性股骨頭脫位及髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常用治療方法。隨著老齡化社會的進一步加快，同時伴隨著人工關(guān)節(jié)材料質(zhì)量的改善以及人們對健康要求的提高，老年患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)呈逐年上升趨勢[1-3]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)期長，且患者多為高齡患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。并發(fā)癥的發(fā)生，尤以下肢深靜脈血栓的發(fā)生更為常見，甚至可繼發(fā)肺栓塞(PE)，給患者生命安全帶來威脅，同時可引起各種深靜脈血栓后遺癥等后果，嚴重影響預(yù)后[5-6]。 因此，術(shù)中采取預(yù)防DVT的發(fā)生措施實施是非常有價值的。本研究選取本院骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)患者66例，通過術(shù)中采取相應(yīng)的預(yù)防護理干預(yù)對策，觀察其對深靜脈血栓形成的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選取2014年6月—2015年12月患者66例，男34例，女32例，年齡42～88歲，平均68.5歲。 其中，股骨頸骨折39例，髖臼發(fā)育不良、骨性關(guān)節(jié)炎16例，股骨頭壞死11例。人工股骨頭置換術(shù)42例，全髖置換術(shù)24例。原發(fā)疾病：高血壓18例，糖尿病患者10例，冠心病6例，尿病合并高血壓7例。麻醉后患者取側(cè)臥位，手術(shù)平均時間為(108±18) min,術(shù)中平均出血量為(420±50) mL。 將患者隨機分為對照組和干預(yù)組，各33例。術(shù)前根據(jù)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓溶栓治療指南對2組患者實施DVT的風險評估，從年齡、體質(zhì)量指數(shù)、活動能力、手術(shù)類型、創(chuàng)傷風險、服用激素類藥物情況和合并疾病情況7個方面來評估患者發(fā)生DVT的風險程度。量表得分≤10分為低風險、11～14分為中風險、≥15分為高風險，依據(jù)風險評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。評估結(jié)果為低風險患者以健康教育和踝泵運動為主; 中風險患者在低風險的基礎(chǔ)上使用足底泵或間歇充氣擠壓泵; 高風險患者在中風險的基礎(chǔ)上使用間歇充氣擠壓泵和低分子肝素類藥物預(yù)防。通過對比分析發(fā)現(xiàn)2組年齡、性別、民族、手術(shù)方式、手術(shù)環(huán)境、既往史、DVT風險評估等方面無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)患者切口均采用后外側(cè)人路，常規(guī)暴露髖臼周圍，髖臼上若有囊變區(qū)用骨泥植骨，若骨泥植骨后達不到穩(wěn)定，給予結(jié)構(gòu)植骨。在髖臼打磨后，若其穩(wěn)定性差，可用切掉的股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨打壓植骨。股骨柄均采用非骨水泥型假體柄，術(shù)前根據(jù)股骨近端變異情況，選擇與之相適應(yīng)的假體類型，大多髖臼發(fā)育不良病人伴有股骨髓腔狹窄，需采用直徑較細的股骨柄假體，并在擴髓時調(diào)整前傾角，如肢體短縮超5 cm,采用轉(zhuǎn)子下進行截骨。如髖臼覆蓋<75%,需重建髖臼，對復(fù)位困難或復(fù)位后髖關(guān)節(jié)過度緊張可在保持張力下探查周圍緊張的軟組織，并對其進行適當松解[7]。

1.3 護理

2組患者手術(shù)中均進行常規(guī)護理，保持層流手術(shù)間合適的溫度、濕度，給予患者合適的體位擺放，棉被保暖，對骨凸處或受壓的地方采用體位墊襯墊，在手術(shù)期間加強對患者的巡視。干預(yù)組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行綜合性護理干預(yù)措施。

1.3.1 手術(shù)室濕溫度控制：層流手術(shù)間的溫度保持在21～25 ℃,濕度一般保持在50%～65%,注意患者的保暖，尤其是手術(shù)肢體的保暖，這樣可以在部分程度上有效的預(yù)防冷刺激而引起靜脈淤積，減少熱量的損失，從而減少深靜脈血栓的發(fā)生[8]。

1.3.2 避免患肢大隱靜脈的穿刺：盡量選擇上肢靜脈進行穿刺，若不能避免對大隱靜脈穿刺則應(yīng)選擇其細小分支進行穿刺，操作爭取一次成功，避免對血管壁的損傷而減少創(chuàng)傷。輸注刺激性的藥物時，應(yīng)予以稀釋后緩慢滴注，減少對血管的刺激[9]。

1.3.3 適當體位：髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)前應(yīng)交換手術(shù)室內(nèi)外床，在實施擺放麻醉體位和手術(shù)體位時要輕柔，在減少患者疼痛時防止再次損傷。要定時的對患者進行移動，避免患肢長時間髖內(nèi)收內(nèi)旋。安置側(cè)臥位要固定軀干，注意避免尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)及坐骨神經(jīng)的受壓，可適當?shù)膲|高健側(cè)下肢，雙腿間放置梯形體位枕，以防垂足墊可靠固定患肢，這樣有利于靜脈回流。術(shù)中長時間被動體位、過度牽引或旋轉(zhuǎn)下肢都可使鄰近血管受到間接損傷[10-11]。手術(shù)中的護理應(yīng)做到手術(shù)野暴露好、出血少，操作輕柔、防止相關(guān)組織的損傷。

1.3.4 密切配合手術(shù)實施：手術(shù)前做好手術(shù)器械的準備，傳遞器械及時準確，盡可能縮短手術(shù)時間。相關(guān)研究[12]報道，隨著手術(shù)時間的延長，術(shù)后血漿D-二聚體水平有增高的趨勢,D-二聚體增高與深靜脈血栓呈正相關(guān)性。

1.3.5 避免輸血過量：手術(shù)失血過多或過量輸血，也是深靜脈血栓的危險因素[13]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時間相對較長，血容量相對不足，機體又處于應(yīng)激狀態(tài)，釋放大量凝血酶和激活前凝血物質(zhì)，降低纖溶活性，增加血液粘稠度，血小板聚積率增大，使得血液呈高凝狀態(tài)。術(shù)前需準備好自體血回輸機，對術(shù)中失血過多的患者進行收集、過濾、分離洗滌、凈化處理后再回輸給患者，這樣可即刻提供與患者完全相容的同型血液可以有效的保證患者的血容量，減少醫(yī)療浪費。

1.3.6 手術(shù)操作：正確的操作包括2個部分，即正確靜脈輸液與手術(shù)器械的正確使用。靜脈輸液的目的:① 補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡。② 補充營養(yǎng)，供給熱量，促進組織修復(fù)，獲得正氮平衡。③ 輸入藥物，控制感染，治療疾病。手術(shù)時正確的靜脈輸液一般包括以下幾個方面：建立安全有效的靜脈通道(體位的擺放、選擇合適的血管進行安全通道建立以及選擇合適的套管針等); 規(guī)范化的靜脈通道建立(嚴格無菌術(shù)操作、合適的進針角度和部位)以及術(shù)中輸液不暢的正確處理。手術(shù)臺上器械的正確使用可以大大的減少手術(shù)時間及防治患者血管組織的損壞。在手術(shù)過程中對髓腔進行擴大時，避免用暴力進行敲擊，這樣也防止下肢靜脈血栓的脫落而發(fā)生肺栓塞。

1.3.7 生命體征的嚴密觀察：在麻醉和手術(shù)過程中，麻醉藥物的影響以及手術(shù)創(chuàng)傷、出血、缺氧等客觀因素都可引起患者心率不齊及呼吸功能的變化，甚至可能出現(xiàn)心搏驟停，因此，巡回護士應(yīng)保證手術(shù)時靜脈輸液通暢，及時補充血容量，確保其他手術(shù)各類管道的通暢，密切觀察患者的一般生命體征及神志等指標。特別是在骨水泥固定中應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)骨水泥反應(yīng)，若出現(xiàn)血壓下降、心臟驟停等情況及時告知手術(shù)醫(yī)生。

1.3.8 加強手術(shù)邊緣時刻的護理管理：手術(shù)結(jié)束后搬運患者時是深靜脈血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的高發(fā)時段，護士、醫(yī)生、麻醉醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)同搬動患者，動作要輕柔平穩(wěn)，這樣能有效的預(yù)防栓子的脫落而造成肺栓塞[14-15]。改變體位后要密切觀察心率、血壓、脈搏等相關(guān)指標的變化[16]。

2 結(jié) 果

對照組有3例患者在術(shù)中發(fā)生了肺栓塞，術(shù)后1月內(nèi)有5例出現(xiàn)了DVT,干預(yù)組1例在手術(shù)過程中發(fā)生了肺栓塞，術(shù)后1月內(nèi)發(fā)生DVT2例，顯著低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組患者術(shù)中術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)膜損傷以及血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成的3大因素[17]。血液淤滯可使血管壁上聚集大量血液中的細胞成分停滯，進而形成血栓，如手術(shù)過程中長時間仰臥、長期肢體制動會引起腘窩部的靜脈血液淤滯，是引起下肢深靜脈血栓形成的重要原因; 由于血管的直接損傷、感染或其他組織損傷等局部因素而導(dǎo)致的靜脈內(nèi)膜損傷也是深靜脈血栓形成的重要因素; 見于妊娠、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤等狀況下而產(chǎn)生的血液高凝狀態(tài)也常常導(dǎo)致深靜脈血栓形成。而髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者該三大因素基本都存在，因此，為了提高手術(shù)患者手術(shù)成功率、減少由于深靜脈血栓形成而引起的致殘率和病死率，術(shù)中對下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防性護理措施顯得非常重要。護理人員應(yīng)該向患者詳細解釋深靜脈血栓形成的危害性，提高患者預(yù)防的依從性。下肢深靜脈血栓形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生處理非常困難，而且效果也不確定[18-21],尤其在手術(shù)中若深靜脈血栓形成后，栓子脫落后很容易導(dǎo)致肺栓塞，還可導(dǎo)致術(shù)后的、肢體癱瘓、失語甚至繼發(fā)死亡而引起不必要的醫(yī)療糾紛，后果非常嚴重。因此預(yù)防其發(fā)生顯得尤為重要，手術(shù)過程中的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給予其極高的關(guān)注，采取相對應(yīng)的措施嚴防其發(fā)生。

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Nursing intervention on prevention of deep venous thrombosis of lower extremity in total hip arthroplasty

XU Wenzhen

(OperationRoom,TonglingMunicipalHospitalofAnhuiProvince,Tongling,Anhui,244000)

Objective To investigate nursing intervention on prevention of deep venous thrombosis of lower extremity in total hip arthroplasty(DVT).Methods A total of 66 patients with orthopedic replacement surgery in our hospital were randomly divided into control group and treatment group,with 33 cases in each group,given conventional care and comprehensive nursing intervention,respectively.The incidences of deep vein thrombosis were compared.Results Pulmonary embolism occurred in three patients during surgery in the control group,and one patient in the treatment group.And 5 cases occurred DVT after one month in the control group,one patient with DVT in treatment group,and there was significantly difference in two groups(P<0.05).Conclusion Comprehensive nursing intervention for patients undergoing hip replacement surgery can effectively reduce the incidence of deep venous thrombosis,reduce the risk of rehabilitation,and improve the prognosis of patients.

hip replacement surgery; deep vein thrombosis; nursing intervention

2016-10-25

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-129-03

10.7619/jcmp.201706039