謝鳳菊

(四川省德陽市人民醫(yī)院 核醫(yī)學科,四川 德陽,618000)

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脊柱手術后并發(fā)腦脊液漏患者護理措施的研究

謝鳳菊

(四川省德陽市人民醫(yī)院 核醫(yī)學科,四川 德陽,618000)

目的 探討脊柱手術后并發(fā)腦脊液漏的改進護理措施。方法 選取行脊柱外科手術術后并發(fā)腦脊液漏患者60例作為觀察對象，采取數(shù)字隨機表法將入選病例分為觀察組和對照組各30例。對照組接受本院常規(guī)護理，觀察組患者接受改進護理。記錄和比較2組患者住院時間、腦脊液漏停止時間、引流時間、切口延遲愈合率及切口感染發(fā)生率和數(shù)字評分法(VAS)的疼痛情況。術畢當日及護理7d后記錄和比較2組焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分。結果 觀察組患者住院時間、腦脊液漏停止時間和引流時間均顯著低于對照組患者(P<0.05); 觀察組患者切口延遲愈合率和切口感染率均顯著小于對照組患者(P<0.05); 觀察組患者重度疼痛人數(shù)顯著少于對照組患者(P<0.05); 觀察組患者SAS和SDS評分均顯著低于對照組患者(P<0.05)。結論 改進護理措施可加快脊柱手術后并發(fā)腦脊液漏患者切口愈合和康復速度，有效預防感染。

脊柱手術; 腦脊液漏; 改進護理措施

腦脊液漏作為脊柱手術后高發(fā)、常見并發(fā)癥之一，易誘發(fā)術后感染，惡化患者預后或甚至導致其死亡。研究[1]顯示，術后腦脊液漏的產(chǎn)生原因主要為手術切開硬脊膜后縫合硬脊膜不徹底，術中操作誤傷硬脊膜和蛛網(wǎng)膜和未及時發(fā)現(xiàn)和修補醫(yī)源性隱性腦脊液漏，因此，加強術后腦脊液漏護理具有十分重要的臨床意義。本文結合實際工作經(jīng)驗，選取行脊柱外科手術術后并發(fā)腦脊液漏患者60例作為觀察對象，旨在探討脊柱手術后并發(fā)腦脊液漏的護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月—2016年6月行脊柱外科手術術后并發(fā)腦脊液漏患者60例作為觀察對象，其中術后腦脊液漏定義為硬膜破損體外流出腦脊液或引流液內(nèi)有腦脊液[2]。排除合并嚴重心臟、肝、腎及呼吸系統(tǒng)疾病; 伴有精神類疾病、治療依從性及拒絕參與研究者; 無法獨立完成問卷調(diào)查者。采取數(shù)字隨機表法將入選病例分為觀察組和對照組各30例。觀察組男16例，女14例，年齡25～66歲，平均年齡(46.2±3.6)歲，手術部位：頸椎6例、胸椎8例、腰骶椎6例，包括硬膜內(nèi)后路手術14例和硬膜外后路手術16例; 觀察組男15例，女15例，年齡25～65歲，平均年齡(47.4±3.4)歲，手術部位：頸椎7例、胸椎7例、腰骶椎6例，包括硬膜內(nèi)后路手術16例和硬膜外后路手術14例。2組患者性別、年齡和手術部位等一般資料無差異(P>0.05),具有可比性。全部患者均簽訂知情同意書，自愿參與本研究，且該研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組：接受本院常規(guī)護理方法，包括單純更換切口敷料、持續(xù)引流及更換引流袋、遵醫(yī)囑使用抗生素、并發(fā)癥防治、醫(yī)護配合對癥干預、保障病房環(huán)境清潔及病床定期消毒。

1.2.2 觀察組：接受本研究結合相關資料和醫(yī)護人員建議制訂的改進護理。① 生命體征監(jiān)護：患者術畢入病房時，責任護士正確、快速協(xié)助患者過床，向陪送人員詢問患者術中情況。認真監(jiān)測患者生命體征變化情況，并作詳細記錄，觀察其意識有無障礙、是否有頭昏或頭痛和嘔吐等癥狀。若患者額部及枕、全腦或枕部有搏動性頭痛，根據(jù)醫(yī)囑對患者靜脈補液。定期視患者情況對其做GCS評估。② 體位護理：責任護士墊高床尾15～20 cm,指導患者取頭低足高位和，定時交替變換俯臥位和側臥位，切口壓迫沙袋止血，加快硬膜修復速度。對腦脊液漏充分止漏后，叮囑和協(xié)助患者繼續(xù)維持治療體位>48 h[3]，若患者腦脊液漏未完全愈合，嚴格禁止其下床或變?yōu)樽⑽?。患者臥床治療期間，責任護士要定期協(xié)助家屬對患者翻身，并做好皮膚護理，同時護士交班時，詳細檢查和記錄患者皮膚情況。③ 傷口和引流管護理：責任護士要對切口敷料定期檢查，保證敷料清潔、干燥，及時更換污染或潮濕敷料，觀察切口處是否有紅腫和感染?；颊咭鲿r，責任護士每日觀察和記錄引流量及引流液質性，檢查引流管是否通暢和引流袋是否安放合適，使得引流袋位置低于切口平面以預防引流液倒流，同時也應避免引流袋過低而引起大量腦脊漏快速流出。引流3d后，間斷夾閉引流管并增加引流時間，夾閉和開放時間比為3∶1; 引流5 d后，夾閉和開放時間比為4∶1; 引流6 d后，夾閉和開放時間比為6∶1,待引流量<30 mL后，停止引流。拔除引流管后，沙袋加壓包扎。④ 行腰大池引流的護理：護理人員向患者及其家屬耐心、詳細地講解行腰大池引流的必要性、注意事項和相關知識。固定患者頭部，每日觀察其體溫改變，預防顱腔感染。腦脊液引流速度要穩(wěn)定、勻速，控制在2～4滴/min,6～12 mL/h,防止顱內(nèi)壓波動距離而誘發(fā)腦疝。⑤ 疼痛護理：術后，患者因手術創(chuàng)傷常伴有明顯疼痛感，易出現(xiàn)煩躁、焦慮和不安的情緒，護理人員應遵醫(yī)囑給患者持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，并詳細記錄止痛藥使用情況和評估患者疼痛狀況，及時向責任醫(yī)生匯報調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。⑥ 心理護理：應向患者講解腦脊液具有自生性，消除其對于后遺癥的擔憂。護理人員應經(jīng)常與患者交流，了解其心理改變，并用溫柔、細致地語言講解本院治療成功經(jīng)驗，穩(wěn)定患者情緒，提升其配合治療和護理的依從性。⑦ 基礎護理：護理人員每日清掃病區(qū)及病房衛(wèi)生，更換病房空氣，保證病房溫度和濕度均適中，紫外線消毒2～3次/d,60 min/次。及時更換患者病員衣、病員褲和病單被子，嚴格控制病房內(nèi)外來人員流動。每日監(jiān)測患者血清電解質變化，及時補液。對于重癥患者補充白蛋白及血漿，改善其免疫功能。制定科學飲食方案，應少食多餐，排除大豆、牛奶等產(chǎn)氣食物，對于便秘患者遵醫(yī)囑使用塞露緩瀉劑，指導留置尿管患者多飲水以預防尿路感染。⑧ 康復護理：術后患者麻醉清醒后，護理人員便開始指導患者做直腿抬高和股四頭肌等張收縮訓練，以預防神經(jīng)根粘連、肌肉萎縮和下肢靜脈血栓。腦脊液止漏及拔出引流管后，向其講解正確佩戴腰圍下床鍛煉的方式，指導其做腰背肌功能訓練，并逐步增加訓練強度。

1.3 觀察指標

記錄和比較2組患者住院時間、腦脊液漏停止時間、引流時間和切口延遲愈合、切口感染發(fā)生率。術畢當日和護理7 d后，患者接受數(shù)字評分法(VAS)調(diào)查，標準[4]:無疼痛，0分; 輕度,1～3分; 中度,4～6分; 重度,7～10分，全部患者均獨立完成疼痛主述，記錄和比較2組患者疼痛情況。2組患者在術畢當日及護理后7 d接受Zung編制的焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)測評。SAS包含20個條目,0～100 分; SDS量表包含20個條目,0～100 分，量表分數(shù)越高，焦慮或抑郁情況越嚴重。調(diào)查方法為護理人員向患者發(fā)放調(diào)查量表，保證其無干擾下獨立完成量表，共發(fā)放量表60張，收回60張，回收率100%,由2名護士統(tǒng)計量表評分、2名護士復查。

2 結 果

2.1 2組患者護理干預后一般情況比較

護理干預后，觀察組患者住院時間、腦脊液漏停止時間和引流時間均低于對照組患者，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組患者切口延遲愈合率和切口感染率均小于對照組患者，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者護理干預后一般情況對比

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者術后疼痛情況比較

護理干預后，觀察組患者重度疼痛人數(shù)少于對照組患者,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.3 2組患者心理狀況比較

護理7 d后，觀察組患者SAS和SDS評分均低于對照組患者，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表2 2組患者術后疼痛情況[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

表3 2組患者護理前后SAS和SDS評分對比 分

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

Beck J等[5]研究認為，針對術后腦脊液漏護理首先選擇護理經(jīng)驗豐富的護理人員，基于其建議制訂護理措施。本研究對觀察組患者進行護理時，積極引導一線醫(yī)護人員參與護理措施的改進和制訂。吳偉華等[6]研究認為，醫(yī)院始終將術后腦脊液漏預防和治療放在各類脊柱手術圍術期護理方案的首位，達到早期發(fā)現(xiàn)和干預。研究中，術畢患者移送病房時，病區(qū)責任護士便積極詢問手術醫(yī)生患者術中情況，分別將黃韌帶肥厚情況、硬脊膜粘連情況和有無開放硬脊膜及蛛網(wǎng)膜等作為調(diào)查重點，并詳細記錄。Feng B等[7]認為，脊柱手術后腦脊液漏患者基礎護理應注重病房無菌保持、生命體征監(jiān)測和營養(yǎng)支持等方面。本研究中，護理人員通過及時清掃病區(qū)及病房衛(wèi)生，更換病房空氣，維持病房適中溫度及濕度和充分的無菌環(huán)境，從而給患者提供一個溫暖、舒適的康復環(huán)境; 同時每日監(jiān)測患者血清電解質變化，及時補液及補充白蛋白及血漿，改善其免疫功能; 制定科學飲食方案防止便秘及指導留置尿管患者預防尿路感染。基于改進護理措施，觀察組患者住院時間、腦脊液漏停止時間和引流時間均顯著低于對照組患者，表明改進護理措施可顯著加快術后腦脊液漏康復速度，與他人研究一致。此外，研究發(fā)現(xiàn)護理干預后，觀察組患者重度疼痛人數(shù)少于對照組患者，這表明改護理措施有效納入疼痛護理，與他人研究結論相符[8]。

研究[9]表明，由于多數(shù)脊柱手術后腦脊液漏患者需引流，故保證引流管通暢、引流袋安放合適、引流量適中和引流液質性無惡性變化均十分重要，而手術患者切口護理直接關系到切口感染及相關并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，責任護士對患者切口敷料定期檢查、及時更換，并每日觀察和記錄引流質性質及量，檢查引流管情況。此外，護理人員重點對行腰大池引流患者進行護理。結果顯示，觀察組患者切口延遲愈合率和切口感染率均顯著小于對照組患者，表明本研究護理措施可有效預防切口感染，加快切口愈合速度，從而為患者預后良性轉歸創(chuàng)造基礎。

心理因素對疾病預后及康復的影響愈發(fā)凸顯[10],這是因為脊柱手術后腦脊液漏，患者需長時間臥床治療造成心理負面情緒加重，嚴重降低其治療依從性，造成拒醫(yī)或消極對待治療，從而惡化其預后，造成患者康復速度減慢。本研究中，觀察組患者SAS和SDS評分均低于對照組患者，表明接受改進護理措施后，觀察組患者內(nèi)心焦慮、抑郁的心理得到顯著改善，這可能因為護理人員應經(jīng)常與患者交流，了解其心理改變，并用溫柔、細致地語言講解本院治療成功經(jīng)驗，從而有效穩(wěn)定患者情緒[11]。

[1] 王麗燕.系統(tǒng)干預在腰椎術后并發(fā)腦脊液漏的護理應用[J].實用骨科雜志,2014,5(6):575-576.

[2] 武潤平,智霞.頸椎后縱韌帶骨化癥術后并發(fā)腦脊液漏的相關因素分析與護理對策[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2014,9(6):835-836.

[3] Copeland W R,Mallory G W,Neff B A,et al.Are there modifiable risk factors to prevent a cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery[J].Journal of Neurosurgery,2014,122(2):312-316.

[4] 王帥,董明巖.延長切口引流時間并間斷夾閉引流管治療脊柱手術后腦脊液漏42例對照觀察[J].陜西醫(yī)學雜志,2015,10(9):1226-1227.

[5] Beck J,Gralla J,Fung C,et al.Spinal cerebrospinal fluid leak as the cause of chronic subdural hematomas in nongeriatric patients[J].Journal of Neurosurgery,2014,121(6):1-8.

[6] 吳偉華,夏紅艷,陸晶,等.護理干預對脊柱手術后并發(fā)腦脊液漏患者的應用效果分析[J].頸腰痛雜志,2015,36(6):514-515.

[7] Feng B,Shen J,Zhang J,et al.How to deal with cerebrospinal fluid leak during pedicle screw fixation in spinal deformities surgery with intraoperative neuromonitoring change[J].Spine,2014,39(1):20-25.

[8] Mitchell B D,Verla T,Reddy D,et al.Reliable Intraoperative Repair Nuances of Cerebrospinal Fluid Leak in Anterior Cervical Spine Surgery and Review of the Literature.[J].World Neurosurgery,2016,3(88):252-259.

[9] Craven C,Toma A K,Khan A A,et al.The role of ICP monitoring in patients with persistent cerebrospinal fluid leak following spinal surgery:a case series[J].Acta Neurochirurgica,2016,158(9):1813-1819.

[10] Zhan R,Chen S,Xu S,et al.Postoperative Low-Flow Cerebrospinal Fluid Leak of Endoscopic Endonasal Transsphenoidal Surgery for Pituitary Adenoma:Wait and See,or Lumbar Drain[J].Journal of Craniofacial Surgery,2015,26(4):1261-1264.

[11] 鄧麗,劉春梅,黃菲,等.頸腰綜合征一期手術術后腦脊液漏的護理及康復指導[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2015,16(12):1185-1186.

Nursing measures of patients with cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery

XIE Fengju

(DepartmentofNuclearMedicine,DeyangPeople′sHospital,Deyang,Sichuan,618000)

Objective To explore the nursing measures of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery.Methods A total of 60 cases with cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery were selected as study subjects,and were divided into observation group with 30 cases and control group with 30 cases.Patients in the control group received routine care,and observation group received improved nursing.Hospital stay,stop time of cerebrospinal fluid leakage,drainage time,incision delayed healing rate,incision infection rate and VAS scores were recorded and compared.After operation,self-rating Anxiety Scale (SAS) and self-rating Depression Scale (SDS) scores were recorded and compared.Results The observation group had shorter time in hospital stay,stop time of cerebrospinal fluid leakage,drainage time than that of the control group (P<0.05),delayed healing rate,and incision infection rate were significantly less than that of the control group (P<0.05).Proportion of patients with severe pain in the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).The SAS and SDS scores in the observation group were significantly lower than that of the control group (P<0.05).Conclusion Improved nursing measures can accelerate the wound healing and recovery rate of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery,and effectively prevent infection.

spinal surgery; cerebrospinal fluid leakage; improved nursing measures

2016-10-25

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-097-04

10.7619/jcmp.201706030