王桂蘭,郭紅桃

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,內(nèi)蒙古 呼和浩特,010050)

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早期康復(fù)護(hù)理對(duì)顱神經(jīng)損傷致吞咽困難患者的影響

王桂蘭,郭紅桃

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,內(nèi)蒙古 呼和浩特,010050)

目的 探討早期康復(fù)護(hù)理對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)顱神經(jīng)損傷所致吞咽困難患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響。方法 選擇神經(jīng)外科手術(shù)的患者，因顱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)吞咽困難98例，采用隨機(jī)分配法分成研究組50例和對(duì)照組48例，對(duì)照組給予神經(jīng)外科手術(shù)常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)施加早期康復(fù)護(hù)理，采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 研究組與對(duì)照組患者治療后，吞咽功能差異顯著(P<0.05); 吞咽困難康復(fù)護(hù)理后，研究組的總有效率80.0%顯著高于對(duì)照組41.67%,康復(fù)護(hù)理前后有效率差異顯著(P<0.05); 住院期間研究組與對(duì)照組吸入性肺炎發(fā)生率差異顯著(P<0.05); 研究組和對(duì)照組在入院時(shí)mRS評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分差異不顯著(P>0.05),在經(jīng)過(guò)早期康復(fù)護(hù)理2周和3個(gè)月后差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)顱神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的吞咽困難患者進(jìn)行早期的康復(fù)護(hù)理能夠有效改善吞咽功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率，提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

早期康復(fù)護(hù)理; 吞咽困難; 洼田飲水實(shí)驗(yàn)

神經(jīng)外科手術(shù)顱神經(jīng)損傷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如肢體癱瘓、吞咽困難、語(yǔ)言障礙以及認(rèn)知障礙等[1],其中，吞咽困難時(shí)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，吞咽困難即液體或固體食物進(jìn)入口腔、吞下的過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)困難，如嗆咳和哽咽。國(guó)外有報(bào)道稱其發(fā)病率可高達(dá)37%～38%,吞咽困難可造成患者進(jìn)食困難、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良，還可能會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加治療費(fèi)用，這無(wú)疑給患者帶來(lái)痛苦，加重家屬的負(fù)擔(dān)。除了對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)必要的藥物治療，在患者生命體征穩(wěn)定的情況下，對(duì)患者進(jìn)行早期的康復(fù)護(hù)理是很重要的。顱神經(jīng)損傷造成的吞咽困難是可逆的，這需要臨床上對(duì)患者進(jìn)行早期的康復(fù)治療，把握好恢復(fù)時(shí)機(jī)[2-3]。為探討早期康復(fù)護(hù)理對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)顱神經(jīng)損傷所致吞咽困難患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響，本研究對(duì)98例因顱神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的吞咽困難患者進(jìn)行研究比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月—2016年3月在本院進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)的患者98例，患者均因顱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)吞咽困難，其中男61例，女37例，年齡28～67歲，平均(44.9±11.5)歲，隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，研究組男35例，女15例，共50例，年齡29～65歲，平均(46.3±11.9)歲; 對(duì)照組48例，男26例，女22例，年齡28～63歲，平均(45.7±10.6)歲。2組患者的年齡、性別、生命體征等一般資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組神經(jīng)外科手術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練。改變食物的物理狀態(tài)，最好是糊狀食物，有利于吞咽; 面部及咽部肌肉予以康復(fù)訓(xùn)練。① 可以做口腔運(yùn)動(dòng)體操，具體如抿嘴，說(shuō)“en”,維持5s并且重復(fù)5次，籠嘴，說(shuō)“wu”,方法同上，說(shuō)“yi”然后說(shuō)“wu”，放松，快速輪流重復(fù)10次，緊閉雙唇，維持5 s,然后放松，重復(fù)10次等方法。②對(duì)下頜、面部及頰部進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體如把口張開(kāi)到最大，維持5 s,放松; 將下頜向左右兩邊移動(dòng)，維持5 s,放松，重復(fù)10次; 將下頜移到左邊或者右邊，維持5 s,放松，也可以做很夸張的咀嚼動(dòng)作，重復(fù)10次等方法; 堅(jiān)持舌與軟腭的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)，具體做法如舌頭盡量伸出口外，維持5 s,縮回，重復(fù)10次，舌頭盡量貼近硬腭向后回縮，維持5s，放松，重復(fù)10次; 快速伸縮舌頭; 張開(kāi)口，舌頭抬到門(mén)牙后面，重復(fù)10次等方法。③ 聲帶閉合和喉嚨上臺(tái)的練習(xí)，練習(xí)腹式呼吸，做咳嗽訓(xùn)練，腹式呼吸維持5～10 s做1次咳嗽; 可通過(guò)聲門(mén)開(kāi)始發(fā)音，逐漸增加音量，也可持續(xù)發(fā)音，努力延長(zhǎng)發(fā)音的時(shí)間，運(yùn)用各種音調(diào)進(jìn)行持續(xù)發(fā)音; 強(qiáng)化聲門(mén)閉合訓(xùn)練，囑患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)和屏氣。④ 可對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，這是提高呼吸控制能力來(lái)達(dá)到控制吞咽時(shí)呼吸的目的。⑤ 溫度刺激訓(xùn)練，包括感覺(jué)餓促進(jìn)綜合訓(xùn)練的冷刺激訓(xùn)練和嗅覺(jué)的刺激等。⑥ 在訓(xùn)練時(shí)，采取措施保護(hù)呼吸道，做法如深吸一口氣屏住，將食物放在口腔內(nèi)的吞咽位置，繼續(xù)保持屏氣的狀態(tài)，同時(shí)做吞咽，吞咽后吸氣前立即咳嗽，然后再次吞咽?？蓪?duì)患者進(jìn)食的姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)整; 對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，由于吞咽困難患者進(jìn)食困難，繼而出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，造成患者心理上有煩躁，郁悶等負(fù)面情緒，此時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行合理而及時(shí)的心理治療會(huì)使康復(fù)訓(xùn)練的效果更好[4-5]。

1.3 吞咽障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):囑患者坐起來(lái)，讓患者像往常一樣喝30 mL溫水，醫(yī)護(hù)人員在旁記錄患者的飲水情況，Ⅰ級(jí)表示1次喝完，沒(méi)有嗆咳; Ⅱ級(jí)表示2次以上喝完，沒(méi)有嗆咳癥狀; Ⅲ級(jí)表示能1次喝完，出現(xiàn)嗆咳癥狀:Ⅳ級(jí)分2次以上喝完，出現(xiàn)嗆咳癥狀; Ⅴ級(jí):常常嗆住，很難全部喝完。情況Ⅰ,5 s內(nèi)喝完為正常，超過(guò)5 s,可能有吞咽困難癥; 情況Ⅱ也為可疑; 情況Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ則確定為吞咽困難[6]患者在神經(jīng)外科手術(shù)后第1天、2周后,3個(gè)月后進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)，根據(jù)患者的表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分析比較，并觀察患者住院期間肺部感染率，即住院期間由于咳嗽引起的肺部感染，并經(jīng)CT證實(shí)，排除外源性感染。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

患者通過(guò)洼田氏飲水試驗(yàn)，將其分為3個(gè)等級(jí):吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)，表示為治愈; 吞咽困難得到改善，飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)，表示有效; 吞咽困難與之前相比基本沒(méi)有變化，飲水試驗(yàn)為Ⅲ級(jí)以上，表示無(wú)效[7]。mRS評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分表示完全無(wú)癥狀; 1分表示患者有癥狀，但不明顯; 2分表示輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助; 3分表示患者中度殘疾，必須有適當(dāng)?shù)膸椭? 4分表示患者重度殘疾，無(wú)幫助則滿足不了自身的需求; 5分表示患者嚴(yán)重殘疾，需要持續(xù)護(hù)理和關(guān)注[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 吞咽困難患者治療前后比較分析

研究組與對(duì)照組患者治療前洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估吞咽功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后，吞咽功能差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后吞咽苦難評(píng)估比較[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 2組吞咽困難患者康復(fù)護(hù)理前后比較分析

吞咽困難康復(fù)護(hù)理后，研究組的總有效率(80.00%)顯著高于對(duì)照組(41.67%)，康復(fù)護(hù)理前后有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組吞咽困難患者康復(fù)護(hù)理前后比較[n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.3 2組患者住院期間吸入性肺炎發(fā)生率比較分析

住院期間研究組3例(6.00%)與對(duì)照組11例(22.00%),吸入性肺炎發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者mRS評(píng)分比較分析

研究組和對(duì)照組在入院時(shí)mRS評(píng)分生活質(zhì)量評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在經(jīng)過(guò)早期康復(fù)護(hù)理2周和3個(gè)月后差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者mRS評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門(mén)運(yùn)送過(guò)程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺(jué)，是由于舌運(yùn)動(dòng)受阻、軟腭麻痹而引起的口腔內(nèi)壓不能達(dá)到吞咽所需要的要求，食物在經(jīng)口腔到食管入口缺乏動(dòng)力所致。神經(jīng)外科手術(shù)顱神經(jīng)損傷導(dǎo)致患者患者一些功能改變，導(dǎo)致吞咽困難，這一并發(fā)癥導(dǎo)致患者遭受極大的傷害，由于進(jìn)食困難，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，給患者和家屬都帶來(lái)巨大的傷害與壓力[9]。

通過(guò)本文研究發(fā)現(xiàn)，顱神經(jīng)損傷所致的吞咽困難大多都是可逆的，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練，可防止咽下的肌肉群發(fā)生永久性萎縮，增強(qiáng)舌頭和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)可以增強(qiáng)患者自我生存的能力，提高生活質(zhì)量，減少社會(huì)、家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練具有重大的意義。

影響吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的因素包括社會(huì)、文化、環(huán)境等，加上康復(fù)護(hù)理工作繁瑣，需要長(zhǎng)期不間斷的進(jìn)行，因此需要多科室的參與。首先，選擇專業(yè)的護(hù)理人員，給予患者進(jìn)行持續(xù)的心理治療，與患者進(jìn)行有效溝通，減少由疾病給患者帶來(lái)心理壓力以及負(fù)面情緒。臨床研究顯示，當(dāng)患者與醫(yī)護(hù)人員共享進(jìn)食體驗(yàn)時(shí)，患者對(duì)吞咽困難的恐懼感和厭惡感減輕或者消除。因此，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)可以輔助心理治療。其次，對(duì)患者吞咽困難的程度認(rèn)真評(píng)估，本研究采用的洼田飲水實(shí)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，能迅速準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)口腔是否異常，也可用才藤氏7級(jí)評(píng)定對(duì)吞咽障礙進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，評(píng)估后根據(jù)患者自身的情況制定針對(duì)性訓(xùn)練計(jì)劃。第三，康復(fù)訓(xùn)練需要患者家屬的全力配合，掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法，如進(jìn)食時(shí)間、方法、頻率、注意事項(xiàng)、藥物及心理指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)等，防止患者誤吸進(jìn)入氣管，同時(shí)叮囑家屬，用最大的耐心去包容并幫助患者減少恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，建立患者的信心[10-12]。最后，顱神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的吞咽困難治療是要以預(yù)防為主，康復(fù)治療為輔，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，以提高患者愈后的生活以及生存質(zhì)量[13-15]。

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Effect of early rehabilitation nursing on dysphagia patients caused by neurosurgery cranial nerve damage

WANG Guilan,GUO Hongtao

(DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot,InnerMongolia,010050)

Objective To investigate the early rehabilitation nursing on functional recovery and quality of life of dysphagia patients caused by neurosurgery cranial nerve damage.Methods A total of 98 dysphagia patients caused by neurosurgery cranial nerve damage in our hospital were randomly divided into study group (50 cases) and control group (48 cases).The control group received routine care for neurosurgery,and study group was given early rehabilitation nursing based on the control group.Kubota water experiment was used to evaluate severity of dysphagia.Results After treatment,there was significant different in swallowing function and incidence of aspiration pneumonia in two groups(P<0.05); After the rehabilitation care,the total efficiency of the study group was significantly higher than that of the control group((80% vs.41.67%,P<0.05); There was no significant difference in mRS score in two groups on admission,but significant difference was seen in mRS score after two weeks and three months of early rehabilitation care (P<0.05).Conclusion Early rehabilitative care could effectively improve the swallowing function and quality of life,reduce the incidence of aspiration pneumonia for dysphagia caused by neurosurgery cranial nerve damage,so it is worthy of clinical practice.

early rehabilitation nursing; dysphagia; Kubota water experiment

2016-11-18

郭紅桃

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-087-04

10.7619/jcmp.201706027