楊云霞,廖安興

(1.湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院 辦公室,湖北 棗陽,441200; 2.西藏自治區(qū)山南市瓊結(jié)縣衛(wèi)生服務(wù)中心,西藏,856800)

?

臨床護理路徑對重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響

楊云霞1,廖安興2

(1.湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院 辦公室,湖北 棗陽,441200; 2.西藏自治區(qū)山南市瓊結(jié)縣衛(wèi)生服務(wù)中心,西藏,856800)

目的 觀察臨床護理路徑對重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響。方法 收集來本院就診的重型顱腦損傷患者。采用隨機數(shù)字表法將80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予一般護理，觀察組按照臨床護理路徑表格內(nèi)容進行護理，記錄并統(tǒng)計兩組患者的住院天數(shù)、搶救時間、相關(guān)搶救費用及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，出院時對兩組患者及家屬進行滿意度調(diào)查并計算滿意率。結(jié)果 與對照組相比較，觀察組患者搶救時間、搶救費用明顯降低，住院天數(shù)明顯縮短(P<0.01)。觀察組患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。患者及家屬滿意度明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 臨床護理路徑可以明顯降低重型顱腦損傷患者的降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，提高患者及家屬的滿意度，值得在顱腦損傷患者中廣泛應(yīng)用和推廣。

臨床護理路徑; 重型顱腦損傷; 應(yīng)激性潰瘍

近年來，顱腦損傷的發(fā)生率逐年升高，其中重型顱腦損傷占18%～30%[1]。重型顱腦損傷病情復(fù)雜多變，病死率高，易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)上消化道大出血甚至休克，給社會與家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。臨床護理路徑是針對患者的具體病情，根據(jù)已經(jīng)制定好的護理計劃對患者進行全程護理，包括制定嚴(yán)格的護理流程圖和詳盡的治療護理計劃[3]。為了觀察臨床護理路徑對重型顱腦損傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響，本研究分析就診于本院的重型顱腦損傷患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為2013年1月—2015年10月來本院就診的重型顱腦損傷患者，共80例。隨機分成觀察組和對照組，各40例，試驗過程中觀察組脫落1例。對照組給予一般護理，包括日常生活飲食、病情觀察、急救準(zhǔn)備及配合、執(zhí)行醫(yī)囑情況等，觀察組按照臨床護理路徑表格內(nèi)容進行護理。患者入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分均為3～8分:4分12例，5分13例，6分16例，7分20例，8分19例。入院后均進行了頭顱CT及MRI檢查，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血16例，顱內(nèi)血腫合并腦挫傷18例，顱底骨折21例，顱內(nèi)血腫14例，硬膜下血腫11例。對照組40例，其中男22例，女17例，平均年齡(43.68±5.51)歲，GCS評分(5.62±2.36)分; 觀察組39例，其中男24例，女16例，平均年齡(44.75±5.58)歲，GCS評分(5.59±2.40)分。2組患者在年齡、性別、病因、病位、GCS評分等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 觀察要點:研究表明，發(fā)生重型顱腦損傷后1周左右，最易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、肺部感染[4]，因此，在此期間護士要密切觀察以下幾個方面[5]:①監(jiān)測并詳細記錄患者的生命體征，密切觀察患者的意識和瞳孔大小。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡、昏迷等意識障礙，或者出現(xiàn)血壓迅速下降，應(yīng)及時向醫(yī)生報告并積極搶救。②定期詢問患者患者有無腹痛、腹瀉、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀，如出現(xiàn)腹痛，應(yīng)詳細詢問腹痛的部位、程度及持續(xù)時間; 如出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，應(yīng)觀察排泄物的性狀、質(zhì)地、顏色等。如發(fā)現(xiàn)有異常，應(yīng)及時送檢。

1.2.2 臨床護理路徑的制定:由科主任和護士長帶領(lǐng)全科醫(yī)護人員，參照國內(nèi)外顱腦損傷護理常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)共同制定[6]。包括患者的飲食指導(dǎo)、用藥情況、檢測指標(biāo)、檢查項目、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、出院隨訪等。① 準(zhǔn)備好急救藥品、搶救設(shè)備及急救綠色通道，密切監(jiān)測患者的生命體征、新發(fā)癥狀及病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向醫(yī)生反應(yīng)并積極搶救。在急救過程由專門的護士填寫護理記錄并簽字，護士長及主管護師定期檢查護理記錄。② 編寫顱腦損傷相關(guān)普及知識，包括疾病發(fā)生的原因、機制、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況。待患者病情穩(wěn)定后，由主管護士積極與患者或者家屬進行交流，了解患者的心理狀態(tài)，對癥開導(dǎo)，消除患者內(nèi)心的焦慮，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信念和勇氣。③ 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，護士應(yīng)密切觀察患者新發(fā)的癥狀與體征，詳細詢問并記錄，做好上述并發(fā)癥相關(guān)高危因素的評估，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。如出現(xiàn)上述并發(fā)癥，應(yīng)積極治療，加強護理，減少患者的死亡率。④ 出院時，由專門的護士對患者家屬進行康復(fù)期護理知識普及，主要包括用藥情況、日常防護、飲食禁忌、功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練等情況，以使患者達到最大程度的康復(fù)。⑤ 出院后由專門的護士定期進行電話隨訪。主要包括患者的康復(fù)狀況及恢復(fù)程度，用藥情況及病情變化。

1.2.3 填寫臨床護理路徑表:在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，由2名主管護師、3名護師、3名護士共同完成。按照每個患者的具體情況，責(zé)任護士應(yīng)每日對患者進行詳細的評估并執(zhí)行，評價各項措施落實情況。在臨床護理路徑表格上，對已執(zhí)行的內(nèi)容進行打勾并簽名，把沒有執(zhí)行的內(nèi)容作為下一階段工作中的重點，記錄并詳細交班。護士長每日帶領(lǐng)主管護師進行護理查房，檢查并監(jiān)督患者的各項護理措施是否落實，如發(fā)現(xiàn)不足之處，應(yīng)及時進行處理。出院前評價是否達到臨床路徑中的標(biāo)準(zhǔn)并記錄偏差。出院當(dāng)日由患者及家屬填寫“住院患者護理服務(wù)滿意度調(diào)查表”并回收。

1.3 評價指標(biāo)

記錄并統(tǒng)計2組患者的住院天數(shù)、搶救時間、搶救相關(guān)費用及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。出院時分別對2組患者及家屬進行滿意度調(diào)查，根據(jù)患者的評分狀況將滿意程度分為3種:十分滿意、基本滿意、不滿意，并計算每組患者的滿意率=十分滿意人數(shù)/樣本量×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計檢驗，其中計量資料采用完全隨機設(shè)計兩樣本比較的t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 搶救時間、搶救費用及住院時間比較

與對照組相比較，觀察組患者搶救時間、搶救費用顯著降低，住院天數(shù)縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組搶救時間、搶救費用及住院時間比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率

與對照組發(fā)生率為30.00%相比較，觀察組患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率為7.69%顯著降低(P<0.05)。

2.3 患者及家屬滿意度調(diào)查

與對照組相比較，觀察組患者及家屬滿意度顯著提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者及家屬滿意度比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

研究[7]發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后患者交感神經(jīng)興奮性增加，胃黏膜血管劇烈收縮導(dǎo)致胃粘膜缺血，進而促使應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。同時，重型顱腦損傷后，若傷及下丘腦部位的神經(jīng)中樞，并使其處于興奮狀態(tài)，植物神經(jīng)中樞產(chǎn)生的刺激作用將進一步通過腦干傳到胃腸，使得胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，而發(fā)生消化道潰瘍[8]。國內(nèi)外研究[9]報道，重型顱腦損傷后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍是臨床危急重癥，出血率及病死率為40%～70%,故采取及時的措施預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生至關(guān)重要[10]。

臨床護理路徑是一種明確的護理模式，為具有特定診斷和治療的患者群體而制定，具有時間性和順序性，包含了護理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量保證、藥學(xué)等多種專業(yè)的管理思想[11]。臨床護理路徑是護理工作的時刻表[12],按照臨床路徑表，護士能夠及時主動地完成對患者的護理內(nèi)容，避免人為延遲和工作遺漏[13]。此外，臨床護理路徑可以使宣教內(nèi)容量化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了患者及家屬對顱腦損傷疾病相關(guān)知識及預(yù)后、康復(fù)護理的認(rèn)知率，從而取得患者及家屬對于疾病治療護理的密切配合，有利于疾病的康復(fù)，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時臨床護理路徑的實施，增加了護士與患者交流的機會，護士在工作過程中能給予患者更實用、細致、規(guī)范的指導(dǎo)，真正做到以患者為中心的服務(wù)理念，提高了患者及家屬的滿意度，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

綜上所述，臨床護理路徑可以有效降低重型顱腦損傷患者的搶救時間、搶救費用，縮短患者的住院天數(shù)，降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率，提高患者及家屬的滿意度，值得在顱腦損傷患者中廣泛應(yīng)用和推廣。

[1] Kawano S,Tsuji S.Role of mucosal blood flow:a conceptional review in gastric mucosal injury and protection[J].J Gastroenterol Hepatol,2000,15(Suppl):D1-6.

[2] 梁維幫,楊樹源,王明璐.顱腦損傷后早期上消化道出血及其發(fā)病和初步探討[J].中華神經(jīng)外科,1994,10(2):104.

[3] 楊桂濤.臨床護理路徑[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊1998,17(1):1-3.

[4] Rhoney D H,Parker D J,FoNmea C M,et al.Tolerability of bolus versus continuous gastric feeding in brain-injured patients[J].Neurol Res,2002,24(6):613.

[5] 李佳.重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍的監(jiān)測與護理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2008,29(4):309.

[6] 江基堯,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1999:387-397.

[7] Kamada T,Fusamoto H,Kawano S,et al.Acute gastroduodenal lesions in head injury.An endoscopic study[J].Am J Gastroenterol,1977,68(3):249-253.

[8] 洛賽克臨床治療協(xié)作組.洛賽克治療消化性潰瘍多中心臨床觀察924例 [J].中華消化雜志,1991,11(5):252.

[9] KKamada T,Fusamoto H,Kawano S,et al.Gastrointestinal bleeding following head injury:a clinical study of 433 cases [J].J Trauma,1997,17(1):44.

[10] 李允關(guān),紀(jì)淑琴.根據(jù)胃液pH值應(yīng)用抑酸劑對重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用[J].山東醫(yī)藥,2005,45(12):57-58.

[11] 劉曉輝,祖曉軍,趙元立.系統(tǒng)化護理管理在重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(14):131-132.

[12] KwanJ,Sandercock P.Inhospital care pathway forstrokeJ[J].Stroke,2003,34(2):587-588.

[13] 張曉明.臨床路徑是培養(yǎng)護理專家的重要途徑[J].護士進修雜志,2002,17(6):432.

Effect of clinical nursing pathway on stress ulcer in patients with severe brain injury

YANG Yunxia1,LIAO Anxing2

(1.HospitalOffice,ZaoyangFirstPeople′sHospital,Zaoyang,Hubei,441200; 2.QiongjieCountyHealthcareServiceCenterofShannaninTibetAutonomousRegion,Tibet,856800)

Objective To observe the effect of clinical nursing pathway on stress ulcer in patients with severe traumatic brain injury.Methods A total of 80 patients with severe brain injury collected from January 2013 to October 2015 in our hospital using random number table method were randomly divided into observation group and control group.The control group received general nursing and observation group was given clinical nursing pathway.Hospitalization days,rescue time,the rescue expenses and stress ulcer incidence,satisfaction of patients and their families on discharge were compared.Results Compared with the control group,the observation group had shorter treatment time and the hospital stay,less cost of emergency treatment,lower incidence of stress ulcer and higher satisfaction in the observation group (P<0.05).Conclusion Clinical nursing pathway can significantly reduce the incidence of stress ulcer in patients with severe craniocerebral injury,improve the satisfaction of patients and their families.

clinical nursing pathway; severe brain injury; stress ulcer

2016-10-25

湖北省醫(yī)學(xué)研究與試驗發(fā)展項目(1300251339)

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-084-03

10.7619/jcmp.201706026