張壽珍

(山東省德州市市立醫(yī)院,山東 德州,253000)

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綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)顱腦損傷機(jī)械通氣患者VAP的影響

張壽珍

(山東省德州市市立醫(yī)院,山東 德州,253000)

目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)在預(yù)防顱腦損傷機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中的應(yīng)用效果。方法 選取本院2015年7—12月收治實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)以預(yù)防VAP顱腦損傷機(jī)械通氣的患者50例為觀察組，選取本院2015年1—6月收治采用常規(guī)護(hù)理的顱腦損傷機(jī)械通氣的患者50例為對(duì)照組。比較2組的排痰情況、口腔情況、VAP的發(fā)生以及預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組護(hù)理后的排痰量，口腔異味、口腔潰瘍的發(fā)生率以及VAP的發(fā)生情況與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、GCS預(yù)后情況與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)能夠提高顱腦損傷機(jī)械通氣患者的排痰效果，降低VAP的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，值得推廣。

綜合護(hù)理干預(yù); 顱腦損傷; 機(jī)械通氣; VAP

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見疾病，隨著交通事業(yè)的發(fā)展和車輛的增多，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。機(jī)械通氣是搶救顱腦損傷患者的重要手段，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是顱腦損傷機(jī)械通氣患者比較常見的并發(fā)癥，這與患者氣管纖毛運(yùn)動(dòng)速率下降、咳嗽反射減弱，導(dǎo)致痰液咳出困難有關(guān)。VAP的出現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)，既影響了患者的康復(fù)，又增加了患者的死亡率。據(jù)相關(guān)報(bào)道[1]，顱腦損傷VAP患者的死亡率為20%～70%。合理、科學(xué)的護(hù)理對(duì)于預(yù)防顱腦損傷機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生有積極意義。本院對(duì)顱腦損傷的患者采用綜合護(hù)理措施，有效減少了VAP的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):均顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CGS評(píng)分<8分; 有明確的顱腦外傷史，均經(jīng)頭顱CT確診; 均知曉并自愿參與本研究; 年齡18～75歲; 無胸腔或腹腔大出血征象; 受傷前為合并有呼吸道感染、口腔感染、口腔異味、口腔潰瘍等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有腦血管疾病、腦腫瘤; 嚴(yán)重的感染、休克者; 心、肝、腎等嚴(yán)重疾病; 既往有高血壓患者; 術(shù)后3d內(nèi)死亡者; 免疫缺陷性疾病; 血液系統(tǒng)疾病、獲得性免疫缺陷病毒感染。本院2015年7—12月收治實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)以預(yù)防VAP顱腦損傷機(jī)械通氣的患者50例為觀察組。其中男26例，女24例，年齡21～74歲，平均(46.2±15.4)歲。GCS評(píng)分3～8分，平均(4.2±0.4)分。選取本院2015年1—6月收治采用常規(guī)護(hù)理的顱腦損傷機(jī)械通氣的患者50例為對(duì)照組，男27例，女23例，年齡19～75歲，平均(45.9±14.2)歲。GCS評(píng)分3～8分，平均(4.4±0.7)分。2組的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，氣道護(hù)理中實(shí)施人工叩背、常規(guī)口腔護(hù)理、度濕化氣道，并在各項(xiàng)操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離[2]。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上強(qiáng)化呼吸道護(hù)理，對(duì)氣道濕化方案、排痰方法以及口腔護(hù)理方案進(jìn)行改良。

1.2.1 氣道濕化護(hù)理:對(duì)原有的氣道濕化護(hù)理方案進(jìn)行改良，保持濕化器和近端氣道溫度在32～35 ℃,最高溫度不能超過40 ℃。氣體濕度為60%～70%。維持氣囊壓力在15～25 mmHg,每4 h測(cè)量1次。每6 h在霧化罐中注入滅菌注射用水5 mL。

1.2.2 三步法排痰:① 首先對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入，主要是針對(duì)痰液粘稠不易咳出者?？諝鈮嚎s泵霧化吸入，藥物為布地奈德混懸液或糜蛋白酶。時(shí)間為10～15 min,霧化吸入后給予排痰護(hù)理。② 采用機(jī)械振動(dòng)排痰裝置(G5振動(dòng)排痰儀治療儀)，叩背時(shí)間的選擇7:00、11:00、19:00。根據(jù)患者的病情、承受程度選擇大小、硬度適當(dāng)?shù)倪祿纛^，患者側(cè)臥位，由受過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作。護(hù)士一手扶穩(wěn)患者身體，另一手持叩擊頭手柄，調(diào)節(jié)好叩擊速度，將叩擊頭放置在雙側(cè)肺底部，叩擊時(shí)間為10～15 min。若患者肺部痰液多且病變范圍廣，將叩擊頭由外向內(nèi)、自下而上在患者的后背部、側(cè)面移動(dòng)，緩慢滑動(dòng)叩擊頭，每處停留10～20 s[3]。對(duì)于不能翻身的患者可選擇前胸和兩肋部位進(jìn)行治療。叩背的過程中觀察患者的血壓、脈搏以及血氧飽和度等重要身體指標(biāo)，檢查靜脈點(diǎn)滴有無滲漏和脫針的現(xiàn)象發(fā)生。③采用密閉式吸痰管按需吸痰，由內(nèi)向外，時(shí)間<15 s。吸痰前吸入100%的氧氣2～3 min,以減少低氧血癥的發(fā)生。吸痰的指征為聽到痰鳴音、頻繁嗆咳、呼吸氣道壓力增高、血氧飽和度下降。先吸氣管內(nèi)分泌物，吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物。

1.2.3 口腔護(hù)理:合理選擇口腔護(hù)理液,pH呈中性時(shí)使用生理鹽水或1%～3%的雙氧水擦洗,pH呈堿性時(shí)使用2%～3%的硼酸液擦洗口腔，當(dāng)pH呈酸性時(shí)使用1%～2%的碳酸氫鈉溶液擦洗,2～3次/d。必要將非收性抗菌膏涂抹于口腔部，以減少感染的發(fā)生。

1.2.4 實(shí)施喚醒計(jì)劃:早日促進(jìn)患者蘇醒，有利于改善預(yù)后。每日10:00實(shí)施喚醒計(jì)劃(叫患者的名字或昵稱)，評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，喚醒前停用所有鎮(zhèn)靜藥物。完全喚醒后采用自主呼吸試驗(yàn)進(jìn)行脫機(jī)篩查，若能成功脫機(jī)便進(jìn)行拔管[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

排痰情況:記錄在護(hù)理第2天、第4天、第6天時(shí)的排痰量?？谇划愇?、口腔潰瘍的發(fā)生率。VAP的情況:包括VAP出現(xiàn)的時(shí)間以及VAP的發(fā)生率。機(jī)械通氣時(shí)間。住ICU的時(shí)間。預(yù)后情況:根據(jù)格拉斯哥(GCS)預(yù)后積分評(píng)定，共包括1～5個(gè)等級(jí)，分別為死亡(1級(jí))、植物生存(2級(jí))、重殘(3級(jí)，需要?jiǎng)e人照顧)、中殘(4級(jí)，生活能自理)、良好(5級(jí)，能正常生活)，等級(jí)越高表明預(yù)后越好。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者排痰情況、口腔情況及VAP發(fā)生率比較

觀察組護(hù)理后的排痰量，口腔異味、口腔潰瘍的發(fā)生率以及VAP的發(fā)生情況與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及預(yù)后情況比較

觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、GCS預(yù)后情況與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 2組患者排痰情況、口腔情況及VAP發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間以及預(yù)后情況比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

顱腦損傷具有致殘率高、病死率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。VAP是顱腦損傷機(jī)械通氣患者經(jīng)常出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染。這一方面是由于患者意識(shí)障礙，咳嗽、吞咽、翻身等正常生理反應(yīng)消失或明顯減弱，而呼吸系統(tǒng)分泌物增多，造成呼吸道阻塞所致。另一方面是由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，肺活量減少，自身呼吸減弱，痰液蓄積所致[4]。VAP是影響患者恢復(fù)和預(yù)后的重要因素，文獻(xiàn)[5]報(bào)道，重癥患者出現(xiàn)VAP后在ICU的時(shí)間平均延長(zhǎng)4.3 d,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5.8%。VAP的治療較為困難，還是重在預(yù)防。研究[6]報(bào)道，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，對(duì)于縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低VAP的發(fā)生具有積極效果。護(hù)理工作在預(yù)防VAP方面有重要的作用，一些護(hù)理措施，如霧化吸入、排痰、吸痰等都是預(yù)防VAP發(fā)生的重要手段。

本研究對(duì)顱腦損傷機(jī)械通氣的患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，從優(yōu)化呼吸道護(hù)理促進(jìn)呼吸道通暢，減少細(xì)菌滋生和采用每日喚醒計(jì)劃促進(jìn)患者早期蘇醒兩個(gè)方面入手，結(jié)果顯示，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理組，綜合護(hù)理組的排痰量多，口腔護(hù)理效果好,VAP的發(fā)生時(shí)間晚，而且發(fā)生率低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。呼吸道護(hù)理中的氣道濕化的方案中滅菌注射用水能夠有效預(yù)防呼肺部感染。普通生理鹽水水分蒸發(fā)后氯化鈉容易析出，導(dǎo)致患者呼吸道干燥。滅菌生理鹽水少于一種低滲溶液，水分蒸發(fā)后更符合呼吸道的生理需求，而且其能有效抑制細(xì)菌的滋生，對(duì)于預(yù)防肺部感染具有積極效果[7]。以往臨床上常采用人工叩背的方式促進(jìn)排痰，雖然操作方便，但一方面人工叩背的叩擊力穿透肺部的力量較小，只能作用于患者皮膚表層，對(duì)于深部的呼吸道分泌物作用小。另一方面無法精確的控制叩擊的頻率，叩擊過輕起不到排痰效果，叩擊過重有可能導(dǎo)致患者不耐受。而且人工叩背護(hù)士的工作量較大，容易出現(xiàn)疲勞。近年來，機(jī)械振動(dòng)排痰方法逐漸在呼吸道護(hù)理中開展起來，其只需醫(yī)護(hù)人員握住叩擊頭的扶手，調(diào)節(jié)壓力即可，不僅叩擊均衡，頻率穩(wěn)定，而且能夠減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。顯著提高了工作效率。有研究顯示，采用機(jī)械振動(dòng)排痰能夠緩解平滑肌痙攣，增強(qiáng)了咳嗽反射，有效松動(dòng)呼吸道中存在的栓塊和分泌物，促進(jìn)排痰[8-9]。而且本研究在振動(dòng)排痰前進(jìn)行霧化吸入，進(jìn)一步提高化痰的效果，促進(jìn)痰液的排出?？谇蛔o(hù)理方案的優(yōu)化根據(jù)患者使口腔護(hù)理液的應(yīng)用更具有針對(duì)性，能夠提高患者口腔清潔度，減少因口腔內(nèi)的細(xì)菌感染引起的下呼吸道感染[10]。以上呼吸道護(hù)理策略的優(yōu)化從多個(gè)方面規(guī)避了VAP的發(fā)生。

[1] 李彩珠,黃濤,楊歡.強(qiáng)化護(hù)理對(duì)預(yù)防重癥患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的作用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2012,19(14):2214-2215.

[2] 阮青容,周蘭英,萬敏,等.重型顱腦損傷合并肺部感染患者的護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(14):2173-2174.

[3] 鐘麗.預(yù)防重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(14):171-172.

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Effect of comprehensive nursing intervention on ventilator-associated pneumonia in craniocerebral injury patients with mechanical ventilation

ZHANG Shouzhen

(DezhouMunicipalHospitalofShandongProvince,Dezhou,Shandong,253000)

Objective To evaluate effect of the comprehensive nursing intervention in prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) in craniocerebral injury patients with mechanical ventilation.Methods A total of 50 mechanical ventilation patients with craniocerebral injury from July to December 2015 were selected as observation group given comprehensive nursing intervention and another 50 mechanical ventilation patients with craniocerebral injury from January to June 2015 were as control group with routine nursing.The situation of expectoration,odor oral cavity,the occurrence of VAP,and prognosis were compared.Results There was significant difference in the amount of expectoration,odor oral cavity,the occurrence of VAP and oral ulcer incidence in two groups(P<0.05); Mechanical ventilation time,GCS prognosis and ICU stay time showed a significant difference between two groups(P<0.05).Conclusion Comprehensive nursing intervention can improve expectoration effect of patients with craniocerebral injury,decrease the occurrence of VAP,and improve the prognosis of patients,so it is worth promoting.

comprehensive nursing intervention; craniocerebral injury; mechanical ventilation; VAP

2016-10-23

R 473.6

A

1672-2353(2017)06-078-03

10.7619/jcmp.201706024