宋志紅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特,010000)

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2種半臥位角度結(jié)合側(cè)臥位對無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣患者壓瘡發(fā)生率的影響

宋志紅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特,010000)

目的 探討2種半臥位角度結(jié)合側(cè)臥位對無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣患者發(fā)生壓瘡的影響。方法 選取130例患者為研究對象，隨機(jī)分為2組,A組給予45°半臥位,B組給予30°半臥位，分別結(jié)合側(cè)臥位，觀察2組患者壓瘡發(fā)生情況。結(jié)果 2組壓瘡發(fā)生率、滿意率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組機(jī)械通氣時(shí)間、尾骶部溫度對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 2種半臥位角度結(jié)合側(cè)臥位護(hù)理均可用于無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣患者。

半臥位; 側(cè)臥位; 無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣; 壓瘡

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣是臨床重要的搶救方法，主要用于維持危重癥患者生命，但在通氣期間極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、誤吸、壓瘡等，降低了通氣質(zhì)量，威脅患者生命安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，相關(guān)并發(fā)癥的病死率約10%。為了保證通氣效果，避免并發(fā)癥發(fā)生，機(jī)械通氣指南提出，體位護(hù)理時(shí)床頭應(yīng)抬高30～45°。有關(guān)報(bào)道[1]顯示，壓瘡發(fā)生與床頭抬高角度、時(shí)間、尾骶部壓力、剪切力等呈正相關(guān)，因此，國際預(yù)防壓瘡指南表明，護(hù)理過程中床頭抬高應(yīng)在30°以下，持續(xù)時(shí)間在30 min以內(nèi)。上述2個(gè)指南存在一定的沖突，為了防止壓瘡發(fā)生，臨床上應(yīng)積極改進(jìn)體位護(hù)理方法。目前，報(bào)道研究了不同角度半臥位對VAP的預(yù)防效果，而關(guān)于壓瘡預(yù)防的報(bào)道較少。因此，本研究以本院收治的130例患者為研究對象，經(jīng)對照分析，證實(shí)了不同半臥位角度結(jié)合側(cè)臥位的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月—2016年6月130例患者，隨機(jī)分為A、B 2組，每組各65例。其中男70例，女60例，年齡40～92歲，平均(67.3±4.6)歲; 原發(fā)?。悍尾扛腥?4例、腦卒中34例、呼吸衰竭29例、多發(fā)性外傷14例、心跳呼吸驟停9例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥18歲; ② 無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時(shí)間≤48 h; ③ 患者均簽署知情同意書，并獲得倫理委員會批準(zhǔn); ④ 各項(xiàng)生命體征、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):① 伴有壓瘡者; ②干預(yù)時(shí)間≤3 d死亡; ③ 有半臥位禁忌證者; ④ 依從性較差者。隨機(jī)分為2組，患者性別、年齡、原發(fā)病等比較無顯著差異。

1.2 方法

采用美國生產(chǎn)的PB-840與Respironics V60呼吸機(jī)，給予PSV-SIMV輔助呼吸治療，呼吸頻率16次/min,壓力支持15 cmH2O。A組給予45°半臥位，B組給予30°半臥位，分別結(jié)合側(cè)臥位,2種體位間隔時(shí)間為2 h。體位護(hù)理方法如下。① 抬高床頭：為患者提供凝膠海綿床墊，利用床頭精準(zhǔn)的角度測量裝置，調(diào)整床頭調(diào)高角度，分別為30°與45°,2 h后調(diào)整為側(cè)臥位; ② 環(huán)境護(hù)理：定時(shí)通風(fēng)、換氣、消毒，保持室內(nèi)舒適，利用中央空調(diào)，使室內(nèi)保持24℃,濕度維持在55%,同時(shí)使用床簾為患者營造獨(dú)立與私密的空間; ③ 體位指導(dǎo)：根據(jù)醫(yī)囑，定時(shí)翻身，間隔時(shí)間均在2 h,半臥位時(shí)間分別為4:00、10:00、16:00與22:00; ④ 尾骶部溫度：使用紅外線測溫儀，定時(shí)檢測尾骶部溫度; ⑤ 相關(guān)護(hù)理：結(jié)合患者實(shí)際情況，調(diào)整機(jī)械通氣時(shí)間，在翻身時(shí)，給予吸痰、叩背、持續(xù)濕化氣道，并要嚴(yán)格遵循無菌操作，給予口腔、皮膚護(hù)理以及飲食指導(dǎo); ⑥ 壓瘡護(hù)理：使用聚氨酯泡沫敷料封貼保護(hù)，根據(jù)醫(yī)囑給予用藥，禁止半臥位。觀察壓瘡發(fā)生率、滿意率、機(jī)械通氣時(shí)間、尾骶部溫度等。

1.3 療效評定

定時(shí)觀察受壓部位皮膚。壓瘡Ⅰ期：局部皮膚完整，但出現(xiàn)了紅斑; Ⅱ期：局部皮膚出現(xiàn)了水皰、潰瘍，但無腐肉; Ⅲ期：患者皮膚受損，但未累及肌肉、骨等，出現(xiàn)了腐肉; Ⅳ期：患者皮膚受損，出現(xiàn)了腐肉、焦痂、淤傷等[2-3]。滿意率采用自制問卷調(diào)查，共15個(gè)條目，分為十分滿意、滿意與不滿意[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組壓瘡發(fā)生率、滿意率比較

A組壓瘡發(fā)生率高于B組，滿意率低于B組，但組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1 。

表1 A組和B組壓瘡發(fā)生率、滿意率對比[n(%)]

2.2 2組機(jī)械通氣時(shí)間、尾骶部溫度比較

A組和B組機(jī)械通氣時(shí)間、尾骶部溫度對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2 。

表2 A組和B組機(jī)械通氣時(shí)間、尾骶部溫度對比 ℃

與A組相比,*P<0.05。

3 討 論

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣患者因病情危重、頻繁用藥、活動(dòng)受限，并伴有不同程度的意識障礙及低氧血癥，同時(shí)，不舒適、不合理體位，增加了壓瘡發(fā)生幾率。但關(guān)于何種體位護(hù)理效果良好，國內(nèi)外報(bào)道存在一定的差異。國外研究[5]指出，床頭抬高≥30°后，危重癥患者的腹內(nèi)壓升高，同時(shí)腹內(nèi)壓與持續(xù)時(shí)間呈正比例，從而影響了腹腔器官功能，嚴(yán)重情況下，甚至?xí)l(fā)生器官衰竭，進(jìn)而威脅患者生命。此外，部分報(bào)道指出，床頭抬高30°～45°,與常規(guī)體位護(hù)理相比，患者依從率不足50%。目前，關(guān)于體位護(hù)理預(yù)防機(jī)械通氣患者并發(fā)癥是否安全、有效尚無確切證據(jù)，從而增加了臨床護(hù)理難度。

國內(nèi)研究[6]以80例患者為研究對象，根據(jù)床頭抬高角度分組，并結(jié)合了側(cè)臥位，其結(jié)果證實(shí)，不同角度體位指導(dǎo)的并發(fā)癥發(fā)生率、滿意率、依從率比較無顯著差異; 同時(shí),30°組的機(jī)械通氣時(shí)間少于45°,通氣各指標(biāo)均優(yōu)于45°,差異顯著。與本研究報(bào)道一致。國外研究[7]證實(shí)，半臥位持續(xù)時(shí)間60 min后，尾骶部溫度會增高，而持續(xù)時(shí)間進(jìn)一步延長后，局部皮膚會出現(xiàn)明顯的反應(yīng)性充血，而在高溫、充血等多重因素影響下，隨之便會出現(xiàn)壓瘡。因此，臨床上預(yù)防壓瘡時(shí)，應(yīng)關(guān)注受壓部位溫度，將其視為早期預(yù)警指標(biāo)。本研究經(jīng)溫度檢測發(fā)現(xiàn)，尾骶部溫度與半臥位時(shí)間呈正比例，與30°相比，45°組的溫度相對偏高。上述情況主要是因床頭抬高后,45°組患者身體更容易下滑，特別是半臥位時(shí)間延長后，下滑、躁動(dòng)所占比重增加，局部皮膚受摩擦力與剪切力影響，便會出現(xiàn)溫度升高問題。因此，臨床上應(yīng)關(guān)注床頭抬高45°半臥位患者，尤其是持續(xù)60 min后，骶尾部溫度明顯偏高，從而患者極易出現(xiàn)壓瘡，護(hù)理人員應(yīng)對此類患者給予關(guān)注。國外研究[8]以手術(shù)患者為研究對象，給予了機(jī)械通氣，經(jīng)對照研究證實(shí)，對照組給予45°半臥位及減壓床墊，研究組給予30°半臥位及減壓床墊，其結(jié)果為為2組分別出現(xiàn)8例與4例壓瘡，其中Ⅰ期2例、Ⅱ期3例、Ⅲ期5例、Ⅳ期2例。而本研究使用了凝膠海綿墊，給予了定時(shí)翻身，為患者提供了舒適的體位護(hù)理服務(wù)，提高了其耐受性。本研究以本院收治的130例患者為研究對象，其結(jié)果為A組僅出現(xiàn)2例壓瘡、B組未見壓瘡，B組的機(jī)械通氣時(shí)間、骶尾部溫度均優(yōu)于A組，差異顯著。此結(jié)果表明，2種半臥位角度結(jié)合側(cè)臥位均適用于無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣患者，但30°半臥位的護(hù)理效果更好。

臨床實(shí)踐中護(hù)理人員應(yīng)結(jié)合相關(guān)指南，根據(jù)預(yù)防壓瘡的建議，結(jié)合患者實(shí)際情況，如病情、耐受、減壓墊等，為其提供個(gè)性化的護(hù)理方案。本研究采取了床頭抬高、病房管理、體位指導(dǎo)、壓瘡處理及機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理等。為了保證體位護(hù)理效果，全體ICU護(hù)理人員應(yīng)積極參與培訓(xùn)，了解與機(jī)械通氣護(hù)理的有關(guān)知識，明確預(yù)防壓瘡的必要性與重要性，掌握各項(xiàng)護(hù)理操作方法，并要對其進(jìn)行考核，了解其基礎(chǔ)知識、操作技能等，待考核后，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲，以此激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情。在工作中，護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心，融合人文關(guān)懷理念。護(hù)理人員應(yīng)向患者及其家屬講解與機(jī)械通氣、壓瘡等有關(guān)知識，對其疑惑給予及時(shí)解答。在調(diào)整床頭時(shí)，要觀察或詢問患者是否舒適，翻身、叩背與吸痰時(shí)保持輕柔操作，以此提高其依從性與配合度。另外，注重皮膚清潔，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬，利用38 ℃的溫水擦拭,2次/d,如果衣物、床單等受到污染，應(yīng)及時(shí)更換，使其保持清爽與衛(wèi)生。相關(guān)研究[9]表明，尾骶部溫度變化是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，本研究采用醫(yī)用紅外線測溫儀，其作為無創(chuàng)非接觸式設(shè)備，操作簡便，通過“5點(diǎn)法”，將探頭放置在距離尾骶部5 cm處3 s即可。此外，患者因年齡、病情、機(jī)體狀況等因素各異，難以徹底避免壓瘡出現(xiàn)，而發(fā)生壓瘡者，護(hù)理人員應(yīng)評估其程度，結(jié)合指南，利用先進(jìn)的敷料封貼保護(hù)，禁止給予半臥位護(hù)理，并做好交接，各班護(hù)理人員利用完整與詳細(xì)的記錄，處理壓瘡，以此促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短其機(jī)械通氣時(shí)間。在整個(gè)機(jī)械通氣期間，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者各項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)影響因素，經(jīng)系統(tǒng)與全方位分析后，調(diào)整護(hù)理措施，提升護(hù)理水平，提高患者及其家屬滿意度，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系[10]。

[1] 蔣琪霞,劉娟,劉玉秀.2種不同角度的半臥位在預(yù)防機(jī)械通氣患者誤吸和壓瘡中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(8):927-932.

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Effects of two semi recumbent angle combined with lateral position on incidence rate of pressure ulcer in patients with non-invasive ventilation

SONG Zhihong

(TheAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot,InnerMongolia,010000)

Objective To investigate the effects of two semi recumbent angle combined with lateral position on incidence rate of pressure ulcer in patients with non-invasive ventilation.Methods A total of 130 patients were randomly divided into two groups.Group A was given 45 degrees semi supine,group B was given 30 degrees semi supine,and both groups were treated with lateral position.Incidence of pressure ulcer was observed in both groups.Results There were no significant differences in the incidence rate of pressure ulcer and satisfaction degree between two groups (P>0.05).There were significant differences in mechanical ventilation time and caudal temperature between two groups (P<0.05).Conclusion Two kinds of semi recumbent angle combined with lateral decubitus nursing can be used for patients with non-invasive ventilation.

semi supine; lateral position; non-invasive ventilation; pressure ulcer

2016-10-22

R 472.9

A

1672-2353(2017)06-071-03

10.7619/jcmp.201706022