么 爽,謝 紅,郭 靜,鄭建明

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 血液透析科,黑龍江 哈爾濱,150000)

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原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策

么 爽,謝 紅,郭 靜,鄭建明

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 血液透析科,黑龍江 哈爾濱,150000)

目的 探討原發(fā)性腎病綜合征(INS)并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。方法 選擇本院接受治療的326例原發(fā)性腎病綜合征患者，收集患者的臨床資料，分析原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 Logistic回歸分析表明，年齡≥50歲、3年以上靜脈曲張或免疫系統(tǒng)疾病、肢體活動(dòng)受限、外科手術(shù)、骨折或軟組織損傷、心血管疾病、行腎穿刺活檢術(shù)、靜脈留置管道、近3年血栓史、長期或大量應(yīng)用激素為原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 原發(fā)性腎病綜合征患者并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素包括年齡、3年以上靜脈曲張或免疫系統(tǒng)疾病、肢體活動(dòng)受限、外科手術(shù)、骨折或軟組織損傷、心血管疾病、行腎穿刺活檢術(shù)、靜脈留置管道、近3年血栓史、長期或大量應(yīng)用激素等。

原發(fā)性腎病綜合征; 下肢靜脈血栓; 危險(xiǎn)因素; 護(hù)理對(duì)策

原發(fā)性腎病綜合征(INS)為腎內(nèi)科常見疾病，大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、蛋白血癥是主要臨床表現(xiàn)[1]。因患者高脂血癥血液粘稠度增加，血漿白蛋白降低、血容量減少以及肝代償性合成蛋白增加，引起機(jī)體凝血、抗凝劑纖溶系統(tǒng)失衡等，使血液處于高凝狀態(tài)，而引發(fā)靜脈血栓栓塞[2],包括腎靜脈、下肢深靜脈、肺栓塞等，患者發(fā)生血栓栓塞的發(fā)生率高達(dá)40%～60%[3],嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。為探討原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，本研究選擇2012年6月—2015年12月在本院接受治療的326例原發(fā)性腎病綜合征患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選擇2012年6月—2015年12月在本院接受治療的326例原發(fā)性腎病綜合征患者，均符合INS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男329例，女233例; 年齡31～68歲，平均年齡(46.53±6.62)歲; 學(xué)歷：中學(xué)及以下349例，高中或中專164例，大專及以上49例; 體質(zhì)量50～79 kg,平均體質(zhì)量(66.32±9.68)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:① 所有患者均符合INS診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 患者知情同意參與研究，并經(jīng)院倫理委員會(huì)同意且患者在知情同意書上簽字; ③ 患者的無認(rèn)知、溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有神經(jīng)、精神障礙患者; ② 未同意參與本次研究或同意卻未在知情同意書上簽字患者。

對(duì)所有腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓患者的病例資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)分析，主要包括患者的年齡、性別、學(xué)歷、是否患有靜脈曲張或免疫系統(tǒng)疾病、肢體活動(dòng)情況、近期是否接受外科手術(shù)、煙酒史、近期是否骨折或軟組織損傷、是否患有心血管疾病、是否行腎穿刺活檢術(shù)、靜脈是否留置管道、血栓史及是否長期或大量應(yīng)用激素等信息，對(duì)影響原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行初步篩選，并通過Logistic回歸分析關(guān)聯(lián)較大的獨(dú)立因素，以制定相應(yīng)的對(duì)策，以降低原發(fā)性腎病綜合征患者下肢靜脈血栓的發(fā)病率。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素單因素分析

分析結(jié)果表明，原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素為年齡≥50歲、3年以上靜脈曲張或免疫系統(tǒng)疾病、肢體活動(dòng)受限、外科手術(shù)、骨折或軟組織損傷、心血管疾病、行腎穿刺活檢術(shù)、靜脈留置管道、近3年血栓史、長期或大量應(yīng)用激素。見表1。

表1 原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素多因素Logistic分析

年齡≥50歲、3年以上靜脈曲張或免疫系統(tǒng)疾病、肢體活動(dòng)受限、外科手術(shù)、骨折或軟組織損傷、心血管疾病、行腎穿刺活檢術(shù)、靜脈留置管道、近3年血栓史、長期或大量應(yīng)用激素為原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 原發(fā)性腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)因素多因素Logistic分析

3 護(hù)理對(duì)策

加強(qiáng)對(duì)INS的知識(shí)宣教，通過發(fā)放健康手冊(cè)、多媒體播放，講解治療的意義、目的，使患者及其家屬充分了解并發(fā)下肢靜脈血栓的病因、發(fā)展、危險(xiǎn)因素及預(yù)防等方面的相關(guān)知識(shí)，提高患者積極主動(dòng)參與的積極性，學(xué)會(huì)自我評(píng)價(jià)和自我報(bào)告異常癥狀。對(duì)于有下床活動(dòng)能力的患者，指導(dǎo)其做足部活動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)下肢血液循環(huán); 對(duì)于無法自行活動(dòng)的緩則，則由護(hù)理人員對(duì)其下肢腿部比目魚肌、腓腸肌及足踝關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩，以減少靜脈血液瘀滯，促進(jìn)下肢靜脈回流。對(duì)于大手術(shù)或骨折的患者術(shù)后將其下肢抬高20～30°,以利于靜脈血液回流?；颊咴谂P床期間對(duì)其翻身2 h/次，功能鍛煉時(shí)以主動(dòng)為主，被動(dòng)為輔的活動(dòng)四肢，在無禁忌癥的情況下應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)[11-12]。手術(shù)時(shí)間較長者，下肢可穿循環(huán)減壓彈力襪以限制靜脈過度擴(kuò)張。充血性心力衰竭、肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫等患者禁用。應(yīng)用間歇性充氣加壓治療儀對(duì)在雙下肢、小腿、足踝處階梯序貫施加壓力，可增加深靜脈血流速度促進(jìn)肢體靜脈回流，以預(yù)防血液瘀滯，期間注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色及溫度的變化[5]。對(duì)于存在水腫癥狀的患者應(yīng)防止脫水過度而引起血液失水導(dǎo)致血液濃縮造成血瘀黏度升高而瘀滯，盡量減少無必要性的血管穿刺，減少或避免對(duì)血管壁、血管內(nèi)壁的損傷[6]。對(duì)于臨床上存在的危險(xiǎn)因素，尤其是同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素的INS患者，應(yīng)提高預(yù)防意識(shí)，必須制定多維度護(hù)理干預(yù)措施并組織實(shí)施。

4 討 論

研究[7]認(rèn)為該疾病主要由體液免疫和細(xì)胞免疫紊亂導(dǎo)致的，與基因突變及蛋白變異、表達(dá)異常等有關(guān)。腎小球選擇性濾過屏障受到破壞為INS患者并發(fā)下肢靜脈血栓的主要因素，大量白蛋白、抗凝血酶、組織性纖溶酶原激活物等未被腎小球過濾后留在體內(nèi)，而使隨著尿液排出體外，致使血漿白蛋白水平降低，造成肝臟代償性合成更多白蛋白，而促栓因子水平也隨之升高，最終導(dǎo)致患者體內(nèi)抗栓、促栓因子失調(diào)，使血小板功能亢進(jìn)、纖溶系統(tǒng)功能減退進(jìn)而形成血栓[6]。

研究[8]指出，隨著年齡的增長血管的彈性、纖溶功能變差，血液粘稠度、血小板聚集性增加，加之血管相對(duì)粗糙致使內(nèi)皮受損的幾率升高，從而使INS患者并發(fā)下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。病程較長的患者其淺靜脈血管壁常呈彎曲狀態(tài)，易使血液瘀滯而形成血栓，而血栓隨著血流蔓延到深靜脈可造成深靜脈血栓?；颊呦轮M(jìn)行節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)靜脈血的回流，而長期臥床或肢體活動(dòng)受限肌肉活動(dòng)減弱或喪失，可造成下肢靜脈血流減緩，易發(fā)生血液瘀滯導(dǎo)致靜脈血栓。外科手術(shù)不僅引起應(yīng)激性反應(yīng)，還可對(duì)血管造成壓迫、損傷，破壞了凝血平衡，引起血流瘀滯、抗凝劑溶血系統(tǒng)異常，使并發(fā)下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)性增加[9]。下肢骨折、軟組織損傷等會(huì)對(duì)血管壁、血管內(nèi)膜造成損傷，釋放炎性介質(zhì)、激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，可在較短的時(shí)間內(nèi)形成血栓[10-13]?；加行难芗膊〉幕颊咧校瑒?dòng)脈粥樣硬化可使血管增厚、血小板系統(tǒng)活化、凝血因子增加，使血液處于高凝狀態(tài)。心力衰竭造成血流減緩，影響下肢靜脈血液回流，血液流量變慢、瘀滯形成血栓。靜脈長期留置管道可造成血管內(nèi)膜損傷，能夠激活血小板釋放多張具有生物活性的物質(zhì)，使機(jī)體的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)。同時(shí)，釋放凝血因子，組織凝血質(zhì)啟動(dòng)外源性凝血途徑，血液在高凝狀態(tài)下促使血栓形成[14-16]。既往有下肢靜脈血栓史的患者由于其發(fā)生血栓的靜脈或鄰近的靜脈纖溶系統(tǒng)受到一定程度上的損傷，纖維蛋白沉積的風(fēng)險(xiǎn)大幅度的增加，從而易引發(fā)下肢靜脈血栓。皮質(zhì)激素可刺激血小板生成、凝血因子水平升高，并產(chǎn)生高脂血癥，進(jìn)一步的加重血液的高凝狀態(tài)。

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Risk factors of primary nephrotic syndrome complicated with venous thrombosis of lower limbs and nursing countermeasures

YAO Shuang,XIE Hong,GUO Jing,ZHENG Jianming

(DepartmentofHemodialysis,TheFourthHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang,150000)

Objective To investigate the risk factors of primary nephrotic syndrome complicated with venous thrombosis of the lower limbs and the corresponding nursing countermeasures.Methods A total of 326 patients with primary nephrotic syndrome were selected,and risk factors of primary nephrotic syndrome complicated with lower extremity venous thrombosis were analyzed.Results The Logistic regression analysis showed that age more than 50 years old,3 years of varices or immune system disease,limb activity limitation,surgery,fracture and soft tissue injury,cardiovascular disease,renal biopsy,venous indwelling pipe,nearly 3 years of history,a large amount of thrombus or long-term application of hormone were the independent risk factors of primary nephrotic syndrome complicated with venous thrombosis of lower extremity.Conclusion The risk factors of primary nephrotic syndrome patients complicated with venous thrombosis of the lower limbs are various,including age more than 3 years of varicose veins or diseases of the immune system,limb activity limitation,surgery,fracture and soft tissue injury,cardiovascular disease,renal biopsy,venous indwelling pipe,nearly 3 years of history,thrombus or a large number of long-term use of steroids.

primary nephrotic syndrome; lower extremity venous thrombosis; risk factors; nursing strategy

2016-10-19

遼寧省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃資助項(xiàng)目(D2011860)

R 473.5

A

1672-2353(2017)06-055-03

10.7619/jcmp.201706017