張金蓉,崔吉宏

(重慶三峽中心醫(yī)院,1.重癥醫(yī)學(xué)科; 2.老年病科,重慶,404000)

?

在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的護理應(yīng)用

張金蓉1,崔吉宏2

(重慶三峽中心醫(yī)院,1.重癥醫(yī)學(xué)科; 2.老年病科,重慶,404000)

目的 探討重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸患者的臨床護理療效。方法 選取本院收治的147例患者，隨機分為觀察組(n=74)和對照組(n=73)。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予綜合性護理干預(yù)，觀察比較2組護理滿意度、HR、RR、pH值、p(O2)、p(CO2)、氧合指數(shù)，通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、拔管成功率及生活質(zhì)量情況。結(jié)果 觀察組護理滿意度為82.43%,明顯高于對照組的67.12%(P<0.05)。觀察組HR、RR、p(CO2)均低于對照組(P<0.05),p(O2)和氧合指數(shù)顯著高于對照組(P<0.05); 通氣時間、住院時間及并發(fā)癥均顯著低于對照組(P<0.05),拔管成功率顯著高于對照組(P<0.05)。護理干預(yù)后，觀察組SF-36評分由治療前的(54.63±16.33)分顯著提高至(63.82±13.72)分(P<0.05),明顯高于對照組(P<0.05); 其中一般健康狀況、生理機能、生理職能、軀體疼痛、精力均明顯提高(P<0.05),且均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 綜合性護理干預(yù)重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸患者護理滿意度高，可顯著提高機體p(O2)和氧合指數(shù)，縮短通氣時間與住院時間，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

重癥肺炎; 呼吸衰竭; 無創(chuàng)呼吸機; 綜合性護理; 護理滿意度

重癥肺炎屬于肺炎的危急重類型，病情發(fā)展迅速，氣體交換障礙及持續(xù)低氧血癥等極易導(dǎo)致呼吸衰竭，病死率極高。研究[1-2]顯示，病死率高達30%～50%，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。在臨床搶救過程中，無創(chuàng)呼吸機作為機械通氣的一種，憑借操作簡單、快速提供呼吸支持、并發(fā)癥少等優(yōu)點被廣泛開展應(yīng)用，對重癥肺炎致呼吸衰竭搶救的患者具有較好的輔助呼吸效果[3-4]。近年來，隨著人類社會水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進步，人類健康意識逐漸增強，公眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及護理工作要求不斷提高[5]。在有效治療的前提基礎(chǔ)之上，完善的護理工作開展可以促進患者疾病康復(fù)，提高臨床療效，改善患者預(yù)后情況[6]。因此，重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸患者的臨床護理工作尤為關(guān)鍵，護理質(zhì)量的高低與治愈率、病死率密切相關(guān)，成為臨床關(guān)注的焦點問題[7]。本研究對重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的患者采用綜合性護理措施，旨在探討護理工作的重要性及其影響，為臨床有效護理工作的開展提高科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月—2016年6月于本院收治的重癥肺炎致呼吸衰竭的患者147例，根據(jù)患者就診順序采用隨機數(shù)字表法按1:1比例隨機將所有患者分為觀察組(n=74)和對照組(n=73)。觀察組男53例，女21例; 年齡48～80歲，平均年齡(64.23±8.80)歲; 體質(zhì)量51～83 kg,平均體質(zhì)量(67.52±12.33)kg。對照組男50例，女23例; 年齡45～80歲，平均年齡(62.98±12.27)歲; 體質(zhì)量49～80 kg,平均體質(zhì)量(65.31±17.87) kg。2組患者年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):① 所有患者符合美國胸科學(xué)會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括需要機械通氣，入院48 h內(nèi)肺部病變擴大≥50%,少尿(每日<400 mL)或非慢性腎衰患者血清肌酐>177 μmol/L; 次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率>30次/min,p(O2)/FiO2<250,病變累及雙肺或多肺葉，收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg,符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。② 所有患者均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]; 臨床表現(xiàn)為：動脈血氣pH<7.35,動脈p(CO2) >80 mmHg,p(O2)<50 mmHg; ③ 所有患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn); ① 呼吸抑制或停止; ② 氣道有大量分泌物或痰液粘稠者; ③ 合并嚴(yán)重腦、肝、腎等重要臟器功能異常等。

1.2 護理方法

所有患者均給予無創(chuàng)呼吸機(雙水平氣道正壓呼吸機，美國泰科公司)輔助呼吸。對照組給予控制感染、祛痰、吸氧、解痙攣、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂等對癥支持治療與護理措施，觀察組在此基礎(chǔ)上，給予綜合性護理干預(yù)措施。

1.2.1 心理護理：重癥肺炎致呼吸衰竭搶救患者會產(chǎn)生恐慌、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對病情的穩(wěn)定不利，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。護理工作者應(yīng)與患者及家屬積極、耐心溝通交流，善于察言觀色，換位思考，盡量滿足患者合理需求。通過健康宣教使患者及家屬能正確了解重癥肺炎的發(fā)病機制、使用無創(chuàng)呼吸機的原理、作用、必要性、注意事項及可能并發(fā)癥等，介紹成功案例，給予鼓勵，根據(jù)患者不同的性格特征消除患者焦慮、抑郁等消極情緒，使其保持樂觀心態(tài)，情緒平穩(wěn)，增強信心，提高治療護理依從性。

1.2.2 呼吸機管理：無創(chuàng)呼吸機使用前，檢查設(shè)備狀態(tài)，確保呼吸機、呼吸回路清潔，電源及功能完好。清除患者呼吸道分泌物，保持氣道通暢。根據(jù)患者臉型及張口情況選擇合適面罩通氣，確定有效吻合，保持合適固定帶松緊度，可在易摩擦部位給予凡士林保護皮膚。雙相氣道正壓模式，吸氣壓初始設(shè)定為8～10 cmH2O,呼氣壓0～4 cmH2O,吸氣壓與呼氣壓均從低值開始逐漸加大，以患者舒適為宜。通氣時間4～24 h/d,根據(jù)患者耐受情況決定具體時間。呼吸機參數(shù)根據(jù)患者病情變化、血氣分析結(jié)果進行調(diào)整。在呼吸機使用過程中，密切觀察面罩使用情況，及時更換添加濕化器濕化液，積極預(yù)防并發(fā)癥。認(rèn)真檢查管道連接有無脫落、漏氣現(xiàn)象，排除故障及安全隱患。在無創(chuàng)呼吸機的使用過程中，密切監(jiān)測患者生命體征變化，積極、冷靜應(yīng)對處理呼吸機使用過程中的突發(fā)狀況。

1.2.3 呼吸道及排痰護理：患者取合適體位，頭、頸、肩保持同一水平位置，頭稍后仰。動作輕柔，根據(jù)患者需求變化做好細(xì)節(jié)工作。教會患者鼻吸口呼等正確呼吸方法。給予患者定期拍背、翻身，指導(dǎo)有效呼吸、鼓勵患者主動咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入。囑患者多飲水，加強口腔護理工作。鼻塞患者可給予0.1%呋麻滴鼻液緩解癥狀。

1.2.4 環(huán)境及營養(yǎng)支持護理：保持適宜的溫度與濕度，空氣流通，并配備空氣凈化器。病房安靜、整潔、干凈，保證患者良好的休息環(huán)境。定期更換床單等物品，病房消毒。改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高機體免疫力。合理安排飲食，加強胃腸道營養(yǎng)，少食多餐。給予患者高纖維、高蛋白、高熱量、易消化食物。控制糖分?jǐn)z入量，保證充足水分。對腹脹患者給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。給予患者白蛋白、血漿等靜脈輸注。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組患者的護理滿意度采用《住院病人護理滿意度量表》進行[10]:滿意、基本滿意、不滿意。總滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄并對比2組患者治療后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、pH值、p(O2)、p(CO2)、氧合指數(shù)，通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和拔管成功率。健康調(diào)查簡表(SF-36)對生活質(zhì)量進行評定，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能7個方面進行評估，評分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗,2組資料不同時點的比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護理滿意度比較

觀察組滿意37例，基本滿意24例，不滿意13例; 對照組滿意30例，基本滿意19例，不滿意24例。觀察組總護理滿意率82.43%明顯高于對照組的67.12%,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 心率、呼吸頻率、血氣指標(biāo)情況比較

觀察組HR、RR、p(CO2)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 而觀察組p(O2)和氧合指數(shù)顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組pH值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 心率、呼吸頻率、血氣指標(biāo)情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 通氣時間、住院時間、拔管情況及并發(fā)癥比較

觀察組通氣時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著短于、低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。且觀察組拔管成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 通氣時間、住院時間、拔管情況及并發(fā)癥比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.4 SF-36評分比較

護理干預(yù)后，觀察組SF-36評分由治療前的(54.63±16.33)分顯著提高至(63.82±13.72)分(P<0.05); 對照組則由治療前的(54.69±12.81)分顯著提高至(59.53±10.29)分(P<0.05),且治療組干預(yù)后評分明顯高于對照組(P<0.05),見表3。與護理干預(yù)前比較，觀察組中一般健康狀況，生理機能，生理職能，軀體疼痛，精力均明顯提高(P<0.05),且均高于對照組(P<0.05); 而社會功能，情感職能，精神健康則無顯著差異(P>0.05)。而對照組中一般健康狀況、生理機能，生理職能，軀體疼痛，精力亦較治療前明顯提高(P<0.05),其余項目未見顯著變化(P>0.05)。

表3 SF-36評分比較 分

與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01; 與同時期對照組比較,#P<0.05,##P<0.01。

3 討 論

對重癥肺炎致呼吸衰竭搶救的患者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，可以使機體肺泡開放，避免塌陷，同時使肺泡呼吸末功能殘氣量及氧濃度有效提高，肺順應(yīng)性及氧合功能得以改善，低氧血癥、高碳酸血癥得到糾正，通氣量增加，呼吸肌做功減少，疲勞狀況改善，氣管插管及切開等有創(chuàng)治療減少，最終降低病死率、減少糖皮質(zhì)激素使用及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[11-13]。另一方面，無創(chuàng)呼吸機的使用可引起人機對抗、面罩漏氣及吸入性肺炎等一系列并發(fā)癥，最終影響治療效果[14-15]。因此，重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸患者的臨床護理工作具有重要臨床意義，其治療效果的好壞與治療過程中護理工作的有效開展密切相關(guān)[16]。本研究對重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的患者采用綜合性護理措施，具體包括心理護理、呼吸機管理、呼吸道及排痰護理、環(huán)境及營養(yǎng)護理等4個方面，旨在探討護理工作的重要性及其影響，為臨床有效護理工作的開展提高科學(xué)理論依據(jù)。

綜合性護理干預(yù)措施貫穿于整個治療過程，將醫(yī)療、護理與患者有機統(tǒng)一?；颊呤褂煤粑鼨C后，緊張、焦慮等情緒增加，不良應(yīng)激反應(yīng)增多，積極穩(wěn)定的心理狀態(tài)有利于疾病治愈恢復(fù)。根據(jù)患者自身狀況及個體需求給予心理護理，提高臨床治療依存性，完善上機前準(zhǔn)備，對疾病的治療與預(yù)后提供必要保障[17]。同時，有效的溝通使患者及家屬充分了解疾病的發(fā)生發(fā)展與無創(chuàng)呼吸機治療預(yù)后等情況，在平復(fù)患者情緒的同時也減少了醫(yī)患矛盾的發(fā)生。在無創(chuàng)呼吸機使用過程中，密切觀察面罩使用情況，及時更換添加濕化器濕化液，避免呼吸道干燥、氣道感染等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。保持呼吸道通暢是重點，呼吸道及排痰護理是護理關(guān)鍵內(nèi)容。定期拍背、翻身，指導(dǎo)有效呼吸、鼓勵患者主動咳嗽、咳痰，必要時給予霧化吸入均是為了稀釋痰液，促進排除，以保障呼吸道通暢[19]?；颊呷『线m體位，頭、頸、肩保持同一水平位置，頭稍后仰，以有效開放氣道，阻礙氣流通過。正確的呼吸方式可以有效鍛煉呼吸肌，強化其耐力、肌力，改善患者肺功能狀態(tài)，提高自我管理效能。

本研究給予觀察組患者綜合性護理干預(yù)措施后，護理滿意度為82.43%，明顯高于對照組的67.12%。觀察組HR、RR、p(CO2)均低于對照組，p(O2)和氧合指數(shù)顯著高于對照組，通氣時間、住院時間及并發(fā)癥均顯著低于對照組，拔管成功率顯著高于對照組，提示綜合性護理措施可有效改善重癥肺炎致呼吸衰竭搶救使用無創(chuàng)呼吸機患者的臨床療效，預(yù)后情況明顯改善。另外，通過心理護理、呼吸機管理、呼吸道及排痰護理、環(huán)境及營養(yǎng)護理等幾個方面對患者進行綜合性護理干預(yù)，使患者SF-36評分顯著提高，一般健康狀況、生理機能、生理職能、軀體疼痛、精力均明顯改善，生活質(zhì)量有效提高。

[1] 高麗淵,曹昕陽,鐘永紅.無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中的價值研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,34(6):566-568.

[2] 李梅玲,程齊儉,瞿洪平,等.重癥肺炎的抗炎輔助治療進展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(2):128-130.

[3] 徐小雅,江美芳,王永生,等.氧氣驅(qū)動霧化吸入聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療在COPD合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用及護理[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(7):1099-1101.

[4] 李衛(wèi)紅.無創(chuàng)呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(22):32-33.

[5] 王俊霞.人性化管理在改善門診產(chǎn)科質(zhì)量的綜合效果評價[J].中國實用護理雜志,2011,27(21):63-64.

[6] 張慧,張旸,譚善忠.慢性重型肝炎、肝衰竭患者43例護理觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(2):27-28.

[7] 唐桂華.優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)對無創(chuàng)呼吸機治療肺心病患者臨床效果的作用[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(3):512-514.

[8] Niederman M S,Mandell L A,Anzueto A,et al.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.Diagnosis,assessment of severity,antimicrobial therapy,and prevention[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,163(7):1730-1754.

[9] 俞森洋.呼吸危重病學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:503-508.

[10] 谷波,成翼娟,張駿.住院患者護理滿意度量表的研制[J].中國護理管理,2006,6(10):17-19.

[11] 楊圣俊,宋華琴.醫(yī)院獲得性肺炎感染因素及預(yù)防措施[J].河北醫(yī)藥,2011,33(3):424-425.

[12] 孫煒.低分子肝素鈉輔助治療D-二聚體升高老年重癥肺炎患者的療效[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(3):134-135.

[13] 曹一飛,郭小芙,吳允孚.無創(chuàng)通氣在重癥肺炎中的運用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(24):72-74.

[14] 潘曦,白準(zhǔn).沙美特羅替卡松聯(lián)合呼吸機輔助呼吸在重癥肺炎致呼吸衰竭救治中的應(yīng)用價值[J].實用心腦肺血管病雜志,2014,22(12):116-117.

[15] 王曉紅,高穎.無創(chuàng)呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].中國藥物與臨床,2014,14(1):81-83.

[16] 董水妹,賴秋英,程傳紅,等.人性化護理對重癥肺炎呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)呼吸機的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(29):124-126.

[17] 張秀英,鄭淑云,王麗娟,等.尖銳濕疣患者的心理健康狀況和健康教育對預(yù)后的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(2):82-84.

[18] 周怡.無創(chuàng)呼吸機治療COPD并呼吸衰竭的護理研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2014,4(20):75-77.

[19] 靳海榮.老年肺癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥原因分析及圍手術(shù)期的護理干預(yù)[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(10):1-2.

Nursing for rescue patients with respiratory failure caused by severe pneumonia by non-invasive ventilator assisted respiration

ZHANG Jinrong1,CUI Jihong2

(1.ICU; 2DepartmentofGeriatrics,CentralHospitalofChongqingThreeGorges,Chongqing,404000)

Objective To investigate the clinical nursing effect of patients with non-invasive ventilator assisted respiration in respiratory failure caused by severe pneumonia.Methods A total of 147 patients who admitted to our hospital were randomly divided into observation group (n=74) and control group (n=73).The control group received routine nursing,and the observation group received comprehensive nursing intervention based on the control group.Nursing satisfaction,HR,RR,pH,p(O2),p(CO2),oxygenation index,ventilation time,hospital stay time,incidence of complications,success rate of extubation and the quality of life were observed and compared.Results The satisfaction rate of observation group was 82.43%,which was significantly higher than 67.12% in the control group (P<0.05).HR,RR,p(CO2) of observation group were lower than that of control group (P<0.05).The p(O2) and oxygenation index were significantly higher than that of control group (P<0.05).Ventilation time,hospital stay and complications were significantly shorter and lower than that of control group (P<0.05).The success rate of extubation was significantly higher than that of control group (P<0.05).After nursing intervention,the SF-36 score of the observation group was significantly increased from (54.63±16.33) to (63.82±13.72) (P<0.05),and was also significantly higher than that of control group (P<0.05).The general health status,physiological function,physiological function,physical pain,energy were significantly improved (P<0.05),and were higher than that of the control group (P<0.05).Conclusion Comprehen sive nursing has a higher nursing satisfaction for patients with non-invasive ventilator assisted respiration in the respiratory failure caused by severe pneumonia.It can significantly improve p(O2) and oxygenation index,shorten the duration of ventilation and hospitalization time,improve the quality of life,so it is worthy of popularization and application.

severe pneumonia; respiratory failure; non-invasive ventilator; comprehensive nursing; nursing satisfaction

2016-10-22

R 472.2

A

1672-2353(2017)06-025-05

10.7619/jcmp.201706008