腰椎手術(shù)要不要固定，誰(shuí)說(shuō)了算？

這個(gè)問(wèn)題可能很多病人想問(wèn)，但又不好意思說(shuō)出口。

其實(shí)，這個(gè)問(wèn)題不是病人說(shuō)了算，也不是醫(yī)生說(shuō)了算，取決于病情，取決于對(duì)利弊的取舍。

任何治療都要基于疾病機(jī)理和自然史

脊柱的手術(shù)簡(jiǎn)而言之包括減壓、病灶切除、融合和重建幾種目的。減壓指的是解除軟性或者硬性的結(jié)構(gòu)對(duì)脊髓和神經(jīng)根造成的壓迫；融合是為了獲得脊柱的穩(wěn)定，往往與內(nèi)固定聯(lián)合使用，前者獲得遠(yuǎn)期的穩(wěn)定，后者獲得近期的穩(wěn)定；重建則包括重新獲得穩(wěn)定和糾正畸形，很多情況下使用內(nèi)固定和脊柱融合達(dá)到重建目的，如脊柱腫瘤切除后的穩(wěn)定性重建和脊柱畸形的矯正。

對(duì)于常見(jiàn)的腰椎退行性疾病如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥而言，神經(jīng)的減壓是獲得癥狀緩解的主要手段，那要不要同時(shí)融合固定呢？有以下兩種情況需要考慮脊柱內(nèi)固定：手術(shù)前本身已存在腰椎不穩(wěn)，或者減壓可能造成腰椎不穩(wěn)。前者往往需要內(nèi)固定重建穩(wěn)定性，后者則有兩種選擇，一種則是傳統(tǒng)的擴(kuò)大減壓、輔以脊柱的融合固定，另一種則是采用脊柱微創(chuàng)技術(shù)，有限減壓獲得神經(jīng)的充分減壓同時(shí)盡量減少對(duì)腰椎穩(wěn)定性的破壞。

所以，如果單純的減壓能夠解決您的脊柱問(wèn)題，同時(shí)采用一些微創(chuàng)的技術(shù)，盡可能保護(hù)正常的組織結(jié)構(gòu)，很多時(shí)候是可以避免脊柱內(nèi)固定的，這樣就可以保留這個(gè)脊柱節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能，如單純的腰椎間盤突出、輕中度腰椎管狹窄；但是如果您的脊柱需要重建穩(wěn)定或者矯正畸形，則內(nèi)固定的使用難以避免，如腰椎骨折、腰椎滑脫、脊柱腫瘤、脊柱畸形等。

與病人一起決策決定治療方案

有沒(méi)有一種完美的方案呢？任何的治療都有其利弊。

脊柱本身具有支撐、保護(hù)和運(yùn)動(dòng)的功能，打釘子固定本身雖然增加了脊柱穩(wěn)定性，但是以犧牲運(yùn)動(dòng)功能作為代價(jià)的。由于腰椎固定后會(huì)引起相鄰節(jié)段運(yùn)動(dòng)相對(duì)增加，可能會(huì)導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變加速，出現(xiàn)鄰近節(jié)段病變。另外打釘子固定本身有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要更大范圍的顯露，會(huì)造成椎旁肌肉的損傷，導(dǎo)致肌肉缺血、壞死和去神經(jīng)化。但是病變節(jié)段固定融合以后，則這個(gè)節(jié)段再出現(xiàn)椎間盤突出、椎管狹窄的機(jī)會(huì)就很少了，因?yàn)橄斯?jié)段運(yùn)動(dòng)，沒(méi)有異常力量刺激，則很少出現(xiàn)這個(gè)節(jié)段的椎間盤的再突出、椎管再狹窄問(wèn)題。

單純的腰椎減壓有可能造成手術(shù)節(jié)段的繼發(fā)不穩(wěn)，在手術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，如腰椎間盤突出復(fù)發(fā)、椎管再狹窄，但這種情況并不是多數(shù)，關(guān)鍵在于選擇合適的病例；好處則是采用一個(gè)創(chuàng)傷比較小的術(shù)式，保留了這個(gè)脊柱節(jié)段的運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)于一些臨床療效不滿意的病例，我們?nèi)匀豢梢圆扇U(kuò)大減壓、脊柱融合內(nèi)固定的方法，這樣就是一種階梯式的治療方案。對(duì)于利弊的取舍我們需要和病人一起去商量，醫(yī)生的角色是提供專業(yè)化的建議以幫助病人和家屬?zèng)Q策。

我們一方面要避免擴(kuò)大使用內(nèi)固定的傾向，另一方面患者朋友也不需要過(guò)度擔(dān)心脊柱內(nèi)固定。我們做決策應(yīng)該遵循的基本原則以最小的創(chuàng)傷、最經(jīng)濟(jì)的費(fèi)用獲得最好的治療效果。解決問(wèn)題，又付出最小的代價(jià)，應(yīng)該是醫(yī)生和患者共同追求的目標(biāo)。

余可誼，北京協(xié)和醫(yī)院脊柱外科副主任醫(yī)師。主攻脊柱畸形和脊柱微創(chuàng)手術(shù)，擅長(zhǎng)脊柱側(cè)彎、脊柱后凸、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫、頸椎病、脊柱腫瘤等脊柱疾病治療，曾在美國(guó)接受系統(tǒng)的脊柱側(cè)彎治療培訓(xùn)，近年來(lái)致力于開(kāi)展脊柱微創(chuàng)手術(shù)，包括各種脊柱內(nèi)鏡手術(shù)、通道輔助微創(chuàng)手術(shù)等。