摘要：職工醫(yī)療問(wèn)題是基金管理問(wèn)題中的部分內(nèi)容，能夠?yàn)槁毠ぬ峁┍容^充分的職工醫(yī)療保險(xiǎn)是基金管理工作中的系統(tǒng)工程，職工醫(yī)療基金的收入與支出需要加強(qiáng)基金管理和統(tǒng)籌兼顧，只有對(duì)職工醫(yī)療基金的收入和支出進(jìn)行量化管理，才能夠有效促進(jìn)職工醫(yī)療基金在保證收支平衡的情況下略有結(jié)余，逐步促進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠更好的管理和運(yùn)行。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是指國(guó)家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人籌集用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分，由用人單位和職工個(gè)人按——定比例共同繳納。

關(guān)鍵詞：職工醫(yī)療基金；管理；監(jiān)控；有效使用機(jī)制

醫(yī)療基金的建設(shè)主要是根據(jù)我們國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和政策的具體規(guī)定，主要是為了能夠更好的進(jìn)行社會(huì)保障實(shí)施，醫(yī)療基金主要是專項(xiàng)專用的基金，醫(yī)療基金是社會(huì)保障基金中的內(nèi)容，在社會(huì)的保險(xiǎn)制度中具有比較重要的位置，隨著社會(huì)的發(fā)展，國(guó)家逐漸對(duì)醫(yī)療基金進(jìn)行改革，促進(jìn)醫(yī)療基金能夠更加科學(xué)完善的管理和監(jiān)控，對(duì)過(guò)去的醫(yī)療基金使用機(jī)制加以完善，逐漸促進(jìn)醫(yī)療基金中職工權(quán)利與義務(wù)的相統(tǒng)一，不斷對(duì)職工醫(yī)療基金進(jìn)行宏觀調(diào)控，不斷促進(jìn)基金安全穩(wěn)定運(yùn)行，加強(qiáng)基金管理的社會(huì)性和可靠性，為職工醫(yī)療謀求福利。

1、職工醫(yī)療基金管理主要問(wèn)題

職工醫(yī)療基金管理中的主要內(nèi)容就是社會(huì)統(tǒng)籌基金以及個(gè)人賬戶兩個(gè)方面的內(nèi)容，職工醫(yī)療基金主要是由用人單位和職工個(gè)人共同承擔(dān)的，其中個(gè)人賬戶主要是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)專用賬戶，用于記錄、存儲(chǔ)個(gè)人賬戶資金。個(gè)人賬戶主要是用于支付本人或其家屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所發(fā)生的、按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以信定點(diǎn)零售藥店符合規(guī)定的費(fèi)用，也可用于支付社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判團(tuán)購(gòu)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人賬戶的管理中往往會(huì)由于職工個(gè)人的實(shí)際情況的不同而出現(xiàn)一些問(wèn)題。

職工醫(yī)療基金是實(shí)行收支兩條線管理的政策，收繳是通過(guò)當(dāng)?shù)氐膭趧?dòng)保險(xiǎn)和機(jī)關(guān)保險(xiǎn)對(duì)參保單位統(tǒng)一收繳。收繳的醫(yī)療基金通過(guò)財(cái)稅庫(kù)行劃撥到戶后，轉(zhuǎn)交當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療基金財(cái)政專戶，由財(cái)政撥付給醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門用于定期結(jié)算支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店醫(yī)療基金。

職工醫(yī)療基金管理中的主要問(wèn)題有，收繳過(guò)各中，一些企業(yè)單位在醫(yī)療基金方面的管理不到位，對(duì)醫(yī)療基金的繳納拖欠現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，職工醫(yī)療基金往往容易出現(xiàn)中斷繳費(fèi)的現(xiàn)象，導(dǎo)致職工生病時(shí)因欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金被醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)封鎖，從而耽誤治療或不能享受醫(yī)療報(bào)銷，嚴(yán)重?fù)p害了職工的合法權(quán)益。

職工醫(yī)療基金使用過(guò)程的監(jiān)控是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，只有有效的管理和監(jiān)控才能保證醫(yī)療基金的合理、有效的使用，職工的醫(yī)療問(wèn)題才能得到保障。這是一個(gè)系統(tǒng)而復(fù)雜的問(wèn)題，需要各有關(guān)部門通力合作，才能取得較理想的效果。

2、產(chǎn)生職工醫(yī)療基金管理問(wèn)題的原因

2.1醫(yī)療基金管理體制不夠完善

我國(guó)的職工醫(yī)療基金的建設(shè)起步比較晚，對(duì)醫(yī)療基金的管理中總是會(huì)出現(xiàn)一些漏洞，多個(gè)政府部門在醫(yī)療基金的管理過(guò)程中總是具有一定的管理職責(zé)，需要各政府部門的重視和機(jī)制、體制的加強(qiáng)和構(gòu)建。但是，由于我國(guó)的職工管理基金的征收和管理以及使用都是由不同的部門負(fù)責(zé)的，而這些部門之間的配合不夠協(xié)調(diào)，共同處理的過(guò)程中沒(méi)有默契，容易產(chǎn)生職工醫(yī)療基金管理漏洞。

2.2各地發(fā)展不同導(dǎo)致執(zhí)行力度不同

現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)政策是實(shí)行屬地管理原則，由于我國(guó)各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各個(gè)地區(qū)的財(cái)政收支也容易出現(xiàn)不同的情況，每個(gè)地方政府在進(jìn)行職工醫(yī)療基金建設(shè)的過(guò)程中，都需要根據(jù)自身的實(shí)際情況以及國(guó)家政策要求進(jìn)行制定，而各地的經(jīng)濟(jì)水平的不同，容易造成當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)福利的差異，使得醫(yī)療基金在真正征收和管理中出現(xiàn)執(zhí)行力度不同的特點(diǎn)，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)比較落后的地區(qū)，往往會(huì)由于自身的財(cái)政困難，對(duì)需要承擔(dān)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不能夠具體保障，同時(shí)這些地區(qū)的財(cái)政分配不夠明顯，常常發(fā)生對(duì)醫(yī)療基金擠占的現(xiàn)象，在基金征收中，拖欠和漏繳等問(wèn)題層出不窮，其主要的原因還是地區(qū)內(nèi)的財(cái)政相對(duì)困難，企業(yè)經(jīng)營(yíng)效果不佳，使得沒(méi)有更多的基金進(jìn)行職工醫(yī)療基金參保。

2.3個(gè)人賬戶金額管理控制不足

職工醫(yī)療基金中主要用于支付本人或其家屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所發(fā)生的、按社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，因此，由于參保職工自身的情況不同，個(gè)人賬戶金額在管理的過(guò)程中容易出現(xiàn)生病的職工的金額不夠使用，而沒(méi)病的員工對(duì)個(gè)人賬戶中的金額也無(wú)法使用得現(xiàn)象，造成醫(yī)療基金個(gè)人賬戶金額的浪費(fèi)，同時(shí)為了對(duì)藥店銷售中除藥品外的其他生活用品進(jìn)行監(jiān)督、控制，還需要進(jìn)行定期、不定期的檢查和監(jiān)督，這一過(guò)程中就需要投入大量的人力和物力成本，即使是這樣也無(wú)法對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行有效控制和管理，導(dǎo)致職工醫(yī)療基金個(gè)人賬戶資金的管理不足。

2.4對(duì)醫(yī)療基金的虛假、過(guò)度使用現(xiàn)象

一些職工為了能夠?yàn)槲磪⒈５募覍籴t(yī)療費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷，在住院期間使用冒名住院的手段非法套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，甚至跟個(gè)別醫(yī)護(hù)人員勾結(jié)采取掛空床、假住院等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。對(duì)職工醫(yī)療基金進(jìn)行挪用，對(duì)醫(yī)療基金的虛假使用現(xiàn)象不僅對(duì)醫(yī)療基金的管理帶來(lái)問(wèn)題，同時(shí)也容易導(dǎo)致不良風(fēng)氣的擴(kuò)散，造成不良影響，員工跟風(fēng)就容易對(duì)醫(yī)療基金建設(shè)產(chǎn)生負(fù)面影響。也有個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)生為了自身的利益給病人開大處方、過(guò)度檢查、小病大治，等過(guò)度醫(yī)療的情況也經(jīng)常發(fā)生。

3、職工醫(yī)療基金管理使用有效對(duì)策

3.1個(gè)人賬戶金額有效管理

在職工醫(yī)療基金的管理過(guò)程中，對(duì)職工個(gè)人賬戶進(jìn)行逐步減少措施，逐步減少計(jì)人職工醫(yī)療基金個(gè)人賬戶中金額比例直至取消，同時(shí)也適當(dāng)擴(kuò)大社區(qū)門診的報(bào)銷范圍，并適當(dāng)提高藥品報(bào)銷的范圍和比例，這類政策能在促使參保人員小病不出社區(qū)治療上收到一定的效果。

3.2特殊人員醫(yī)療基金管理

離休人員屬于醫(yī)療基金管理對(duì)象中的特殊人員，對(duì)這一部分的人員的醫(yī)療費(fèi)用需要加強(qiáng)關(guān)注，對(duì)其醫(yī)療基金的使用進(jìn)行有效監(jiān)督和控制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行包干制，并加大監(jiān)督、檢查及處罰的力度，對(duì)一人醫(yī)保全家使用的情況進(jìn)行有效遏制，有效減少冒名住院和藥品替換補(bǔ)品等現(xiàn)象。

3.3加強(qiáng)職工住院報(bào)銷監(jiān)督

為了防止職工在住院?jiǎn)栴}上面冒名住院以及掛空床、假住院等情況的產(chǎn)生，就需要對(duì)住院的起付線額度進(jìn)行合理提升，對(duì)超出起付線部分進(jìn)行報(bào)銷的比例加以提高，使得掛空床就醫(yī)的現(xiàn)象有效減少和遏制，同時(shí)在進(jìn)行政策執(zhí)行的過(guò)程中需要進(jìn)行不定期的抽查，加強(qiáng)職工醫(yī)療基金管理中住院方面的問(wèn)題監(jiān)督力度。對(duì)造假的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人加大處罰力度，吊銷或取消其相關(guān)資格，能起到更強(qiáng)的震懾作用。

3.4基金預(yù)算管理工作加強(qiáng)

根據(jù)職工就醫(yī)過(guò)程中容易出現(xiàn)的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，不斷對(duì)單病種結(jié)算范圍進(jìn)行擴(kuò)大，對(duì)單病種結(jié)算進(jìn)行限定金額設(shè)置，對(duì)其超出限定金額的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)具體的基金限額制定自身的病種合理治療方案。醫(yī)?；鸸芾韺?duì)整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作以及職工的切身利益都有著密切的關(guān)聯(lián)，因此，需要相關(guān)部門在進(jìn)行每年的醫(yī)?；鹗罩闆r的基礎(chǔ)上對(duì)第二年的具體醫(yī)療基金設(shè)置情況進(jìn)行重新的評(píng)估、核定，對(duì)其中各種影響因素進(jìn)行分析，不斷制定合理的醫(yī)療基金收支政策，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療基金做到量入為出，略有結(jié)余，對(duì)可能產(chǎn)生的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)有效防范，保證醫(yī)療基金的保值、增值，職工的切身利益。

4、結(jié)束語(yǔ)

隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，職工自身的福利問(wèn)題逐漸成為國(guó)家發(fā)展中的重要問(wèn)題，只有對(duì)職工醫(yī)療基金管理中的問(wèn)題不斷重視，并且能夠在問(wèn)題分析的基礎(chǔ)上更加科學(xué)化的尋找解決辦法，對(duì)其中的問(wèn)題進(jìn)行有效解決，逐步促進(jìn)職工的切身利益能夠的到充分保證，使得職工醫(yī)療基金工作良好運(yùn)行，加強(qiáng)基金管理工作，才能夠有效提升職工工作的積極性，促進(jìn)社會(huì)更好、更穩(wěn)定的發(fā)展和進(jìn)步。