徐金霞，劉福忠，吳兆晴，戚婷婷

(江蘇省淮安市婦幼保健院 1.產(chǎn)科，2.介入科，江蘇 淮安 223002)

雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

徐金霞1，劉福忠2，吳兆晴1，戚婷婷1

(江蘇省淮安市婦幼保健院 1.產(chǎn)科，2.介入科，江蘇 淮安 223002)

目的探討雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧性分析2015年12月至2016年7月在江蘇省淮安市婦幼保健院產(chǎn)科收治的12例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，術(shù)前預(yù)置球囊于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，娩出胎兒后迅速充盈球囊，觀察術(shù)中出血量、輸血情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥，以及是否子宮切除及隨訪情況。結(jié)果本組12例患者均完整保留子宮，無子宮切除。術(shù)中失血量(200.0±901.5)ml，術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液(625.0±537.9)ml(4例同期輸入血漿)，手術(shù)時(shí)間(69.8±21.5)min，4例(33.3%)未合并胎盤植入，8例(66.7%)合并胎盤植入，2例(16.7%)邊緣前置胎、3例(25.0%)部分前置胎盤和7例(58.3%)完全前置胎盤，9例(75.0%)娩胎兒后立即球囊封堵，3例(25.0%)為出血較多或嚴(yán)重時(shí)球囊封堵，出院隨訪母嬰無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。結(jié)論雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)可用于治療兇險(xiǎn)性前置胎盤。

髂內(nèi)動(dòng)脈； 球囊； 兇險(xiǎn)性前置胎盤； 剖宮產(chǎn)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa, PPP)的定義是1993年由Chapttoadhyay等[1]首次提出，是指妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮的疤痕處。它是前置胎盤中較為嚴(yán)重的一種，往往伴有胎盤植入，據(jù)報(bào)道其胎盤植入的可能性高達(dá)40%～50%[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)極大，常常可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦在妊娠中晚期發(fā)生難以預(yù)測的大出血及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后難治性的大出血，所以此類病例的子宮切除率極高，子宮切除不僅使患者喪失生育能力，伴隨無月經(jīng)和更年期提前，嚴(yán)重影響患者身心健康。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率、高齡孕婦的增加以及我國生育政策的調(diào)整，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率將有所增高[3]，1次剖宮產(chǎn)史發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，≥2次剖宮產(chǎn)史再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率約40倍，因此做好孕產(chǎn)期保健，提高兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的救治技術(shù)，減少患者分娩時(shí)的出血，減少血液制品的使用及盡量避免其器官丟失乃危重產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的工作重點(diǎn)。我院采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果與治療體會匯報(bào)如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析江蘇省淮安市婦幼保健院產(chǎn)科2015年12月至2016年7月住院分娩的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠，既往至少有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，此次妊娠胎盤主體附著于子宮前壁下段疤痕處；(2)彩色超聲和MRI檢查伴或不伴胎盤植入者。彩色超聲和MRI診斷前置胎盤及類型的標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往無基礎(chǔ)性疾病，無其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥以及合并癥。12例孕婦及其家屬均充分了解并同意剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)+術(shù)中球囊臨時(shí)阻斷術(shù)方案。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前行彩色超聲和MRI檢查以了解胎盤位置與切口及子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，是否植入、植入的深度、廣度以及與膀胱及其他盆腔臟器的關(guān)系等，確定術(shù)中子宮切口的位置。(2)充分告知患者及其家屬(出于保護(hù)患者的醫(yī)療原則，更多更深入的風(fēng)險(xiǎn)告知家屬，做好患者的心理護(hù)理)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等以及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)的應(yīng)用價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)及可能發(fā)生的并發(fā)癥等，孕婦及其家屬充分了解并同意術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)+術(shù)中球囊臨時(shí)阻斷術(shù)方案并簽字。(3)備足夠血源、備足夠人員：泌尿外科人員、本科室資深醫(yī)師甚至后備醫(yī)生、介入科、麻醉科甚至必要時(shí)ICU醫(yī)師協(xié)助搶救等。(4)術(shù)前麻醉醫(yī)師行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管以備術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓及快速輸液之用，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管以監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓。

1.2.2 術(shù)中處理 (1)剖宮產(chǎn)術(shù)前孕婦先帶入介入手術(shù)室行經(jīng)皮兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，術(shù)前監(jiān)測胎心。局麻下穿刺兩側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，在透視監(jiān)控下，先用5F cobra導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選至兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈，將長導(dǎo)絲留在髂內(nèi)動(dòng)脈，撤出cobra導(dǎo)管，沿長導(dǎo)絲分別送入美敦力的6F PTA球囊導(dǎo)管(長4 cm、直徑6～8 mm)至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影證實(shí)導(dǎo)管在位且未進(jìn)入子宮動(dòng)脈后撤出導(dǎo)絲，體表固定球囊導(dǎo)管。再次監(jiān)測胎心后轉(zhuǎn)送至手術(shù)室在全麻下行剖宮產(chǎn)，待胎兒娩出后立即用注射器分別注入2～2.5 ml的0.9%氯化鈉注射液充盈兩側(cè)的球囊，阻斷兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈血流。產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生常規(guī)行促進(jìn)子宮收縮治療，剝離胎盤及縫合止血。上述步驟完畢關(guān)閉子宮切口前抽出阻斷球囊內(nèi)的生理鹽水，復(fù)通雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流觀察子宮及創(chuàng)面出血情況，見無明顯多量出血后常規(guī)縫合子宮切口后以溫0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔、逐層關(guān)腹。術(shù)后下臺立即取出雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)球囊，保留一側(cè)動(dòng)脈鞘回病房，觀察4 h后無明顯陰道出血，拔出動(dòng)脈鞘。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 按剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，置管處加壓包扎12 h，雙下肢制動(dòng)24 h，觀察穿刺點(diǎn)滲血情況、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙足皮溫，預(yù)防及監(jiān)測可能發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。

1.2.4 臨床觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中胎盤植入情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、子宮切除率、住院時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥等情況并進(jìn)行分析。出院通過電話、郵件等途徑隨訪母嬰并發(fā)癥和或后遺癥情況，隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將兩組數(shù)據(jù)輸入excel軟件，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié) 果

2.1 12例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者基本情況

12例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的年齡為(30.0±5.0)歲，體重指數(shù)(25.7±1.8)kg·m-2，孕周(37.7±2.5)周，孕次(4.1±1.8)次，剖宮產(chǎn)次(1.2±0.4)次。

2.2 12例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中情況

本組12例患者均完整保留子宮，無子宮切除。術(shù)中失血量(200.0±901.5)ml，術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液(625.0±537.9)ml(4例同期輸入血漿)，手術(shù)時(shí)間(69.8±21.5)min，4例(33.3%)未合并胎盤植入，8例(66.7%)合并胎盤植入，2例(16.7%)邊緣前置胎、3例(25.0%)部分前置胎盤和7例(58.3%)完全前置胎盤，9例(75.0%)娩胎兒后立即球囊封堵，3例(25.0%)為出血較多或嚴(yán)重時(shí)球囊封堵。

2.3 術(shù)后及出院隨訪

所有患者術(shù)后未發(fā)生出血情況，無1例行子宮全切除或次全切除術(shù)。12例新生兒均存活，無1例死亡，其中男5例，女7例，體質(zhì)量(2.39～2.86)kg，身長(42.3～50.1)cm，出生5 min的Apgar評分7.2～9.9，平均(8.60.8)分，其中2例新生兒出現(xiàn)窒息，給予復(fù)蘇治療Apgar評分恢復(fù)正常。所有母嬰均健康出院，出院隨訪6個(gè)月，母嬰無嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，且新生兒甲狀腺功能均在正常范圍。

3 討 論

3.1 前置胎盤剖宮產(chǎn)出血

研究顯示前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量約為3 000～5 000 ml[5]。而兇險(xiǎn)性前置胎盤尤其是合并胎盤植入者，容易發(fā)生難治性的大出血，而發(fā)生難治性大出血往往需采用急診子宮切除來保全患者生命，患者失去子宮，對患者本身及家庭可能是災(zāi)難性的威脅。Machado[6]報(bào)道，胎盤植入致使子宮收縮乏力而成為子宮切除的首要原因。對兇險(xiǎn)性前置胎盤實(shí)施預(yù)防性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是通過球囊擴(kuò)張暫時(shí)性阻斷子宮主要血供，降低子宮動(dòng)脈壓力，利于創(chuàng)面局部血液凝固，為手術(shù)爭取更多的時(shí)間以進(jìn)行下一步處理。Tan等[7]報(bào)道，術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈放置球囊封閉器，可使術(shù)中出血量減少39.4%。本組研究采用行經(jīng)皮兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)12例兇險(xiǎn)型前置胎盤中有8例(66.7%)合并不同程度的胎盤植入，而12例術(shù)中平均出血量1 200 ml，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的3 000 ml，且無1例子宮切除，與術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)降低失血量而保住子宮有關(guān)。12例胎盤植入患者中有2例患者為下段前壁較大面積的穿透性胎盤植入，若無球囊封閉干預(yù)，以既往的臨床經(jīng)驗(yàn)預(yù)測，剖宮產(chǎn)可發(fā)生嚴(yán)重的大出血，急診子宮切除是保全產(chǎn)婦生命的唯一方案，而在本研究中剖宮產(chǎn)術(shù)中采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)下從容止血縫合，保全了子宮，而且髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷還可減少二次剖腹帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[8]雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)能夠降低兇險(xiǎn)性前置胎盤急性大出血，總有效率可超過95.83%，本課題為100%，與課題納入的病例較少有關(guān)。

3.2 球囊臨時(shí)阻斷堵時(shí)機(jī)選擇

本組研究觀察的12個(gè)病例，9例在剖宮產(chǎn)中娩出胎兒后立即充盈雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊以阻斷血流，平均出血量為967 ml，3例出血較多時(shí)才阻斷血流則平均出血量為2 133 ml，其中1例在出血較為嚴(yán)重后才進(jìn)行介入球囊充盈阻斷血流，出血量3 500 ml是本組病例最大的，大致是文獻(xiàn)報(bào)道的前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)出血量的下限。從上述數(shù)據(jù)不難看出，動(dòng)脈球囊放置及阻斷血流時(shí)機(jī)非常重要，盡早放置動(dòng)脈球囊，可降低剖宮產(chǎn)相關(guān)的出血，當(dāng)出血較多甚至嚴(yán)重時(shí)再置放球囊止血，出血較多，影響預(yù)后。剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)先放置球囊，待娩出胎兒迅速充盈雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)球囊可阻斷子宮的主要血流，既不會影響胎兒血供，避免胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺血缺氧，又能縮短子宮動(dòng)脈的阻斷時(shí)間，避免剝離胎盤及剝離后可能發(fā)生的迅猛的致命性的大出血迫使切除子宮，也同時(shí)減少血液制品的使用及因失血導(dǎo)致的并發(fā)癥。

3.3 動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)長

Bodner等[9]認(rèn)為球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈以30 min為宜，但也有時(shí)長為300 min的報(bào)道[10]，Masamoto[11]等報(bào)道動(dòng)脈血流阻斷時(shí)間在60～80 min內(nèi)是安全的。張功霖[12]等報(bào)道5例球囊放置時(shí)間均設(shè)為24 h而沒有發(fā)生并發(fā)癥。根據(jù)我們的臨床觀察，球囊放置不宜過長，隨著放置時(shí)間的延長，潛在并發(fā)癥發(fā)生的可能性增加。本組研究12例手術(shù)在45～124 min(69.8±21.5)結(jié)束手術(shù)，大部分患者的球囊封堵時(shí)間<80 min，1例手術(shù)124 min，球囊封堵時(shí)間較長，約為80 min，我們在阻斷1 h后開放10 min，再阻斷，術(shù)后觀察這例患者未見明顯后遺癥或者并發(fā)癥發(fā)生，可能與髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)對盆腔其他臟器的血供影響較小，而且盆腔內(nèi)血管存在豐富的側(cè)支循環(huán)吻合[13]，但是球囊封堵時(shí)間越長，直接的并發(fā)癥即是盆腔臟器和下肢神經(jīng)肌肉缺血性損傷，潛在的并發(fā)癥可發(fā)生疼痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，所以術(shù)中盡快縫合止血以縮短髂內(nèi)動(dòng)脈血流阻斷時(shí)間，術(shù)后盡早拔除球囊。

3.4 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)封堵術(shù)注意事項(xiàng)

①避免球囊破裂：球囊破裂緣于球囊注水量過多超過球囊的彈性極限，經(jīng)驗(yàn)顯示，總注水量不可超過8 ml(本課題最大注水量5 ml)，可保證阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)避免了過大壓力致使球囊破裂或損傷髂內(nèi)動(dòng)脈。②預(yù)防血栓：球囊阻斷的髂內(nèi)動(dòng)脈以下血液流動(dòng)減少甚至停止，可能存在血栓，阻斷結(jié)束要分別向球囊導(dǎo)管和導(dǎo)入鞘側(cè)管注2 ml和100 ml的0.01%肝素，減少髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷處以下部位的凝血或降低球囊壓迫處的血栓。有研究[14]顯示，球囊置入需在剖腹產(chǎn)手術(shù)過程中每隔5 min釋放球囊1次，釋放時(shí)間1 min，這種釋放球囊方式固然可以降低和預(yù)防血栓，但無形中延長了手術(shù)時(shí)間，傷口暴露時(shí)間延長，手術(shù)操作的傷害加重，對于患者是利大于弊還是弊大于利，仍有存在疑問。

3.5 本課題的新穎性

雖然雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)球囊可阻斷子宮血流，避免剝離胎盤及剝離后的大出血，但髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)植入術(shù)均在X線引導(dǎo)下完成，X線照射可在身體內(nèi)累積并殺傷人體血液中的白細(xì)胞，進(jìn)而降低機(jī)體免疫功能，可能會對產(chǎn)婦和胎兒埋下隱患。因此有學(xué)者建議剖宮產(chǎn)術(shù)中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，雖然可止血快、減少出血和減少子宮切除率[15]，但術(shù)中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈要求手術(shù)時(shí)間盡可能縮短，否則容易造成新生兒宮內(nèi)窒息，風(fēng)險(xiǎn)較大，因此較少醫(yī)院采用該法。參考諸多文獻(xiàn)并結(jié)合我院的經(jīng)驗(yàn)，采取了以下幾種方法降低輻射：①手術(shù)嫻熟的醫(yī)生主持手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。②參照路圖，不僅可縮短手術(shù)時(shí)間，而且也可減少造影的次數(shù)，如必須用數(shù)字減影采集圖像，設(shè)置采集圖像的頻率為1幀·s-1，延長X線球管與患者的距離。③不影響操作視野前提下，將防護(hù)用品遮住腹部及非手術(shù)部位。

綜上，兇險(xiǎn)性前置胎盤患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)先置入球囊并在娩出胎兒后迅速封堵球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流能顯著降低術(shù)中出血量，為手術(shù)止血贏得時(shí)間，減少血液制品的應(yīng)用，降低因兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性大出血而繼發(fā)的子宮切除、失血性休克等并發(fā)癥，是兇險(xiǎn)性前置胎盤患者救治中的一種安全、有效和實(shí)用的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

Applicationofbilateraliliacarteryballoonocclusioninthecesareansectionoftheperniciousplacentaprevia

(1.Departmentofobstetrics,2.DepartmentofInvasiveTechnology,Huai’anMaternalandChildHealthHospital,Huai’an223002,China)

internal iliac artery; balloon; pernicious placenta previa; cesarean section

徐金霞(1971-)女，江蘇淮安人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：產(chǎn)科方向。Email：xujinxia2009@sina.com

R714.7

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孫茂民)