蔡群斌，黃學(xué)員,黃 楓,陳基長(zhǎng)

·短篇論著·

經(jīng)三角肌入路微創(chuàng)鋼板技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折

蔡群斌，黃學(xué)員,黃 楓,陳基長(zhǎng)

目的 探討分析經(jīng)三角肌入路微創(chuàng)鋼板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)方法及臨床效果。方法 回顧性分析筆者醫(yī)院2010年6月～2014 年6月收治的15例粉碎性移位型肱骨大結(jié)節(jié)骨折病例，其中男性9例，女性6例；年齡29～63歲，平均41.3歲。所有病例均采用經(jīng)三角肌前中束間隙入路MIPO微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)，通過(guò)分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間、骨折愈合情況及術(shù)后患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行療效評(píng)。結(jié)果 本組平均手術(shù)時(shí)間52.5min(45～90min) ，平均術(shù)中出血量85.3mL(60～110mL)，平均住院時(shí)間7.2d(5～12d)，15例患者均骨性愈合。本組15例均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間16.3 個(gè)月(10～26個(gè)月)；平均骨折愈合時(shí)間4.2個(gè)月(3～6個(gè)月) ，1例出現(xiàn)傷口淺表感染。末次隨訪，按照肩關(guān)節(jié)Neer功能評(píng)分，平均(88.7±4.5)分(78～94分)。功能評(píng)價(jià):優(yōu)9例，良4例，中2例，優(yōu)良率86.7%。疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)為0～3分，平均0.8分。結(jié)論 經(jīng)三角肌入路MIPO技術(shù)治療粉碎性移位型肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、固定可靠、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，臨床療效滿意。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折； 微創(chuàng)鋼板； 經(jīng)三角肌入路； 內(nèi)固定

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是肩部損傷常見的骨折類型，肱骨近端骨折中13%～33%伴有不同程度的大結(jié)節(jié)損傷[1]；而在肩關(guān)節(jié)脫位中，10%～33%合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折[2]。隨著研究的深入，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療也越來(lái)越受到重視。移位>5mm的肱骨大結(jié)節(jié)骨折適宜采取手術(shù)治療的觀點(diǎn)已得到骨科醫(yī)生的普遍接受。對(duì)于移位的粉碎性肱骨大結(jié)節(jié)骨折，臨床上手術(shù)治療方法多種多樣。筆者對(duì)2010年6月～2014年6月收治的15例粉碎性肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用經(jīng)三角肌入路微創(chuàng)鋼板技術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)內(nèi)固定治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共15例，男性9例，女性6例；年齡29～63歲，平均41.3歲。損傷原因：跌倒傷8例，撞擊傷4例，道路交通傷3例；均為新鮮閉合性骨折。合并傷:肩關(guān)節(jié)脫位6例，Barkat損傷3例。所有肱骨大結(jié)節(jié)骨折均為粉碎性骨折，移位均>5mm，按照Mutch等[3]提出的肱骨大結(jié)節(jié)骨折形態(tài)學(xué)分型屬于劈裂型。

2 治療方法

2.1 術(shù)前處理 患者入院后患肢均三角巾懸吊，同時(shí)進(jìn)行肩部CT檢查，如考慮合并肩關(guān)節(jié)盂唇或肩袖損傷則進(jìn)行MRI檢查，評(píng)估骨折移位情況及其合并損傷。

2.2 手術(shù)方法 15例患者均采取沙灘椅位或仰臥位墊高肩部，在患側(cè)肩峰端開始取三角肌前外側(cè)作長(zhǎng)約3cm的直行切口，經(jīng)三角肌前束與中束間鈍性分離，逐層分離盡量減少軟組織的剝離。保護(hù)腋神經(jīng)，在骨膜與肌層間建立工作通道。經(jīng)三角肌下向肱骨遠(yuǎn)端插入鋼板,以肱骨大結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝為解剖標(biāo)志,鋼板位置應(yīng)位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣,接骨板頂端應(yīng)位于大結(jié)節(jié)頂下方約5mm處,避免鋼板與肩峰撞擊。以三股肌腱線分別縫合肩袖的前、上、后方腱性部分，通過(guò)牽拉肌腱線間接復(fù)位大結(jié)節(jié)骨折塊，同時(shí)配合上肢的外展及旋轉(zhuǎn)進(jìn)行復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定骨折。C型臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位良好,鋼板安放位置理想,在鋼板遠(yuǎn)端體表定位相應(yīng)位置縱行切開約2cm 切口,鈍性分開肌肉,顯露鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔,先于一個(gè)螺孔置入1枚皮質(zhì)骨螺釘,將鋼板進(jìn)一步與肱骨貼服,將縫合肩袖的肌腱線穿過(guò)鋼板相應(yīng)的預(yù)留孔并打結(jié)固定。根據(jù)骨折情況近端旋入3～4枚鎖定螺釘,遠(yuǎn)端再旋入1枚鎖定螺釘。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者作聳肩活動(dòng),鼓勵(lì)患者進(jìn)行腕部及肘部功能活動(dòng)。第3天開始指導(dǎo)患者作肩關(guān)節(jié)鐘擺及云手活動(dòng),前屈、外旋被動(dòng)訓(xùn)練，1周后逐漸加大被動(dòng)活動(dòng)幅度，2周后加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后2周，1、3、6、12個(gè)月復(fù)查肩關(guān)節(jié)正位及腋位X線片，了解骨折愈合情況。

結(jié) 果

本組平均手術(shù)時(shí)間52.5min(45～90min) ，平均術(shù)中出血量85.3mL(60～110mL)，平均住院時(shí)間7.2d(5～12d)。所有病例均骨性愈合，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘切出等并發(fā)癥發(fā)生。15例患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間16.3個(gè)月(10～26個(gè)月)；平均骨折愈合時(shí)間4.2個(gè)月(3～6個(gè)月) ，1例患者傷口淺表感染，經(jīng)換藥及口服抗生素后愈合。按照肩關(guān)節(jié)Neer功能評(píng)分，平均為(88.7±4.5)分(78～94分)，功能評(píng)價(jià):優(yōu)9例，良4例，中2例，優(yōu)良率86.7%。疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)為0～3分，平均0.8分。典型病例見圖1。

a b c d e f g

圖1 患者女性，37歲,交通事故致左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折。a、b.術(shù)前CT；c、d.術(shù)后X線復(fù)查；e～g.術(shù)后1年隨訪，左肩關(guān)節(jié)功能良好

討 論

肱骨大結(jié)節(jié)是肩袖的重要附著點(diǎn)，是維持肩關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)。肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位，將導(dǎo)致肩袖的力臂改變，影響肩關(guān)節(jié)外展功能。而且向上移位的大結(jié)節(jié)將形成肩關(guān)節(jié)外展的骨性阻擋；如骨折塊向后外側(cè)移位，則將成為肩關(guān)節(jié)外旋的骨性阻擋。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為移位>5mm的大結(jié)節(jié)骨折需要手術(shù)治療，而在活動(dòng)量較大的人群中，移位>3mm即存在手術(shù)指征[4]。Platzer等[5]通過(guò)分析59例移位型肱骨大結(jié)節(jié)骨折病例，對(duì)比肱骨手術(shù)治療與非手術(shù)治療組的功能及相應(yīng)評(píng)分，認(rèn)為內(nèi)固定治療對(duì)于移位型的肱骨大結(jié)節(jié)骨折具有優(yōu)勢(shì)。目前，對(duì)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的內(nèi)固定治療方式多種多樣，對(duì)于非粉碎型的大結(jié)節(jié)骨折，多采用微創(chuàng)空心釘或結(jié)合張力帶的固定。曹烈虎等[6]通過(guò)前瞻性對(duì)比研究，認(rèn)為微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定比切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定更具優(yōu)勢(shì)。然而，空心釘或張力帶技術(shù)更適合于大塊非粉碎型的大結(jié)節(jié)骨折，對(duì)于粉碎性骨折，通過(guò)鋼板結(jié)合肩袖縫合固定技術(shù)能更好地恢復(fù)大結(jié)節(jié)及肩袖的結(jié)構(gòu)，并且提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。章偉等[7]通過(guò)對(duì)比鋼板螺釘、空心釘、張力帶三張固定方式，認(rèn)為鎖定鋼板組相對(duì)螺釘組及張力帶組表現(xiàn)出明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)的肱骨近端骨折鋼板螺釘固定多采用三角肌胸大肌入路進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。該入路需要進(jìn)行軟組織廣泛的顯露，可能增加頭靜脈、旋肱前動(dòng)脈的損傷，從而影響骨折塊血供。由于鋼板的放置位置可能需要進(jìn)行三角肌的止點(diǎn)部分剝離和切除，影響后期肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)及外展肌力。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)骨科技術(shù)的深入開展，MIPO微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)在肱骨近端骨折也得到了廣泛的應(yīng)用。筆者采用經(jīng)三角肌入路對(duì)粉碎性的大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行MIPO微創(chuàng)內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間較短、出血較少、術(shù)后隨訪功能較滿意。經(jīng)三角肌入路相比傳統(tǒng)的三角肌胸大肌間隙入路，可以更加充分地顯露大結(jié)節(jié)骨折塊，有利于對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位和固定。該入路通過(guò)三角肌前中束進(jìn)行分離顯露，損傷更小，切口的設(shè)計(jì)更加微創(chuàng)，并且位于肩峰下4cm，可更好地保護(hù)腋神經(jīng)。對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折塊的復(fù)位，更強(qiáng)調(diào)通過(guò)肩袖腱部縫合線牽引配合頂棒或手指推頂?shù)拈g接復(fù)位技術(shù)，盡量保護(hù)骨折塊血供。鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)在局部提供良好的穩(wěn)定機(jī)制，肩袖腱部縫合線固定于鋼板預(yù)留孔上可恢復(fù)肩袖的張力，增加固定的穩(wěn)定性。該入路避免了三角肌止點(diǎn)的部分剝離及切除，有利術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。郭剛等[8]通過(guò)回顧性研究表明采用經(jīng)三角肌入路處理肱骨大結(jié)節(jié)骨折，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于經(jīng)三角肌胸大肌入路。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折相對(duì)于肱骨近端骨折，其發(fā)生的人群年齡相對(duì)較低，功能活動(dòng)要求更高。對(duì)于此類存在移位的骨折，手術(shù)治療是一個(gè)合理的選擇。粉碎性肱骨大結(jié)節(jié)骨折因固定更加困難，應(yīng)該盡量利用軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行間接復(fù)位，MIOP內(nèi)固定的方式使鋼板螺釘系統(tǒng)在此處的應(yīng)用更加微創(chuàng)，又能提供足夠的穩(wěn)定性，為早期肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練提供良好的固定基礎(chǔ)。

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(本文編輯： 秦 楠)

Minimally Invasive Plate Osteosynthesis(MIPO) via deltoid-approach for treatment of humeral greater tuberosity fracture

CAIQun-bin，HUANGXue-yuan，HAUNGFeng，CHENJi-zhang

(Department of Traumatology & Orthopedics,1st Affiliated Hospital,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510405,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy and discuss the surgical techniques of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) via deltoid approach for treatment of greater tuberosity fractures of humerus. Methods Fifteen cases of comminuted displaced humeral greater tuberosity fracture underwent surgical procedure in our department from Jun 2011 to Jun 2014. There were 9 males and 6 females，with a mean age of 41.3 years．All the patients were treated with MIPO via deltoid approach．Surgical time,intraoperative blood loss were measured ，and fracture healing time and postoperative functional outcomes were evaluated during follow-ups． Results The mean surgical time was 52.5 min(45-90 min) ,the mean intraoperative blood loss was 80.3mL(60-110 mL),and the average hospital stay was 7.2 days(5-12 days). All the patients obtained an average follow-up of 16.3 months(10 to 26 months) .The average fractures healing time was 6.5 months (4 to 8 months),1 case suffered from surgical wound infection. According to Neer score system for evaluating shoulder function，the average score was 88.7±4.5(78-94).The function was excellent in 9 cases，good in 4 cases，fair in 2 cases，and the satisfactory rate was 88.7%. The mean score of VAS(visual analogue scale) was 0.8 (0-3). Conclusion Good outcomes for treating comminuted displaced humeral grater turberosity fracture can be achieved under MIPO via deltoid approach. It is minimally invasive,reliable,satisfactory with few complications.

greater tuberosity fractures of humerus; MIPO; deltoid approach； internal fixation

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室——陳基長(zhǎng)全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室(國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]47號(hào))

510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院一骨科

1009-4237(2017)02-0123-03

R 683.41

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.012

2016-01-25)