況虹宇程真莉羅 歷李 謐吳曉云白永虹易豈建田 杰呂鐵偉

1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.重慶兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地；

3.重慶兒童醫(yī)院?？菩呐K彩超室（重慶 400014）

兒童血管相關(guān)性咯血介入治療的臨床評價(jià)

況虹宇1,2程真莉1羅 歷1李 謐1吳曉云1白永虹3易豈建1田 杰1呂鐵偉1,2

1.重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.重慶兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地；

3.重慶兒童醫(yī)院?？菩呐K彩超室（重慶 400014）

目的探討兒童血管相關(guān)性咯血的臨床特點(diǎn)及圍術(shù)期程序性診治方法。方法回顧性分析16例血管相關(guān)性咯血患兒的臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)，并對其治療方案及治療效果進(jìn)行隨訪和評價(jià)。結(jié)果16例患兒中男4例、女12例，＜1歲3例、5～13歲13例。經(jīng)血管造影明確為主肺側(cè)支循環(huán)13例（81.25%）、肺動(dòng)靜脈瘺1例（6.25%）、支氣管動(dòng)脈肺血管瘺1例（6.25%），另1例未明確診斷血管類型。11例患兒行介入封堵治療，1例行胸腔鏡下異常血管結(jié)扎術(shù)，1例行部分肺葉切除術(shù)，3例放棄治療。11例介入封堵治療患兒，封堵術(shù)后即時(shí)造影，2例可見少許分流；3例封堵術(shù)1年內(nèi)咯血復(fù)發(fā)，均為主動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)。2例手術(shù)治療患兒無復(fù)發(fā)。結(jié)論肺血管異常為兒童咯血的主要病因之一，以主肺側(cè)支循環(huán)為主要類型，介入封堵仍為兒童血管相關(guān)性咯血的一線治療方案。

咯血； 血管； 介入治療； 兒童

咯血是指喉以下的呼吸道部位出血由口腔排出的過程，兒童咯血發(fā)生率較成人稍高，病因也與成人存在一定差異，主要包括呼吸道感染、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥（IPH）、肺血管異常及支氣管擴(kuò)張等[1-4]。目前兒童咯血早期診斷方法包括血常規(guī)、胸片及纖維支氣管鏡。常規(guī)予止血、抗感染等對癥支持治療[5,6]；長時(shí)間保守治療后咯血癥狀無明顯緩解者，應(yīng)考慮血管相關(guān)性咯血可能，可選擇進(jìn)一步行CT檢查，最后可經(jīng)血管造影確診，后者可同時(shí)明確異常血管類型，并依據(jù)血管類型選擇不同的治療方案。本文總結(jié)16例血管相關(guān)性咯血患兒的臨床資料、影像學(xué)特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后，闡明兒童血管相關(guān)性咯血的診治流程、介入治療方案及咯血復(fù)發(fā)相關(guān)因素，為該病規(guī)范化的介入治療奠定基礎(chǔ)。

1 臨床資料

收集重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科2012年6月至 2016年1月16例臨床表現(xiàn)為咯血、血管造影提示肺血管異常患兒的臨床及影像學(xué)資料。16例患兒中男4例、女12例；患兒年齡分布相差較大，中位數(shù)為8.375歲，其中＜1歲3例，5～13歲13例。

所有患兒均以咯血為主要臨床表現(xiàn)，其中少量咯血7例、中量咯血6例、大量咯血3例?？┭獓?yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)：咯血量＜20 mL/24 h為少量；20～100 mL/24 h為中量；＞100 mL/24 h為大量[7，8]。同時(shí)合并咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀者7例，面色蒼白、乏力、貧血及發(fā)紺等血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀8例，腹痛等消化系統(tǒng)癥狀1例。

大部分患兒入院初步診斷為呼吸道感染。經(jīng)規(guī)范止血、抗感染等內(nèi)科常規(guī)治療后臨床癥狀無明顯緩解，通過病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查排除結(jié)核感染、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、支氣管擴(kuò)張及支氣管異物等，進(jìn)一步行肺部CT及相關(guān)造影提示存在肺血管異?？梢?，最后轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科行血管造影確診。診斷流程見圖1。

圖1 咯血臨床診斷流程圖

15例患兒經(jīng)血管造影檢查確診為肺血管相關(guān)性咯血；另1例CT檢查提示主肺動(dòng)脈異常血管，行血管造影時(shí)因氧飽和度（SpO2）急劇下降終止檢查，其異常血管類型未完全明確。

CT檢查對于咯血患兒肺血管異常診斷有重要提示作用，若肺部動(dòng)靜脈瘺口明顯或異常血管直徑較大時(shí)，CT造影及血管三維重建可大致顯示其瘺口位置及異常血管的大致走向（圖2）。血管造影主要包括肺動(dòng)脈造影、主動(dòng)脈造影及選擇性血管造影。所有患兒首先進(jìn)行左右肺動(dòng)脈造影明確肺動(dòng)靜脈情況，對于肺動(dòng)靜脈異常，提示出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺患兒，責(zé)任血管造影可進(jìn)一步明確顯示肺動(dòng)靜脈瘺瘺口位置及造影劑分流（圖3）；而對肺動(dòng)脈造影未見明顯“冒煙”現(xiàn)象的患兒將導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓位置行主動(dòng)脈造影，主動(dòng)脈造影對于支氣管動(dòng)脈肺血管瘺及主動(dòng)脈來源異常靶血管的起源、直徑及走向有重要提示意義；發(fā)現(xiàn)異常血管后，常規(guī)進(jìn)一步選擇性造影以清楚顯示及瘺口位置及大小，尤其對起源異常的細(xì)小側(cè)支循環(huán)血管(圖4、5)。

圖2 CTA可初步提示引起咯血的異常血管類型

圖3 肺動(dòng)脈造影結(jié)果

圖4 主動(dòng)脈造影及選擇性血管造影結(jié)果

圖5 選擇性血管造影提示異常起源的細(xì)小側(cè)支循環(huán)血管

本組15 例患兒經(jīng)過血管造影后，顯示與咯血相關(guān)的異常血管情況見表1。

具備適應(yīng)證的肺血管相關(guān)性咯血患兒的治療首選介入封堵法。靜脈復(fù)合麻醉滿意后，穿刺股動(dòng)、靜脈，上行動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管行主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及選擇性相關(guān)造影，明確血管類型及異常血管起源、大小、數(shù)量、走形及瘺口位置。成功建立輸送系統(tǒng)后，選擇合適直徑的封堵裝置（北京華醫(yī)圣杰cardiof i x封堵器，直徑大于最狹窄部位血管直徑2～4 mm），將封堵裝置放置于瘺口處，然后通過心臟彩超及再次血管造影評估封堵療效，若未見明顯造影劑分流后釋放封堵器。本組患兒均成功進(jìn)行封堵。其中包括肺動(dòng)靜脈瘺1例、支氣管動(dòng)脈肺血管瘺1例及主肺側(cè)支循環(huán)9例，共11例接受介入治療。對不具備介入適應(yīng)證的肺血管相關(guān)性咯血的2例患兒采取手術(shù)治療，1例因側(cè)支循環(huán)起源于肝動(dòng)脈，考慮介入封堵治療后影響肝臟正常血供，經(jīng)外科醫(yī)師評估后決定予部分肺葉切除術(shù)，切除側(cè)支血管所在部位的肺葉從而治療長期肺部局限性出血；1例患兒側(cè)支循環(huán)起源于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，因異常血管起源位置高、走形迂曲，多次嘗試不能成功建立介入治療的輸送軌道，故采用胸腔鏡下異常血管結(jié)扎。另2例異常側(cè)支血管及1例未行血管造影明確血管類型患兒家屬因故放棄治療（表1）。

對接受介入治療的患兒于介入封堵后即刻行血管造影，評估是否存在造影劑殘余分流，即封堵是否有效。封堵后血管造影提示9例患兒（約81.8%）無明顯殘余分流，包括肺動(dòng)靜脈瘺1例、支氣管動(dòng)脈肺血管瘺1例及側(cè)支循環(huán)7例；其余患兒血管造影可見少許分流，分流量小，提示封堵有效。定期隨訪16例患兒（隨訪時(shí)間1～4年），行介入封堵術(shù)的患兒中有3例1年內(nèi)臨床咯血癥狀復(fù)發(fā)，且術(shù)前血管造影均提示異常血管起源于降主動(dòng)脈；再次入院行血管造影顯示3例患兒在前次成功封堵的異常血管外的其他部位均有新生異常血管形成，其中1例起源于腹主動(dòng)脈，另2例起源于主動(dòng)脈降部。對3例復(fù)發(fā)患兒均再次使用介入封堵治療，短期效果顯著，無咯血癥狀復(fù)發(fā)；但1例患兒在隨訪3個(gè)月后臨床再次出現(xiàn)明顯咯血癥狀，再行主動(dòng)脈造影及選擇性靶血管造影提示主動(dòng)脈弓部出現(xiàn)新生異常血管而行第3次介入封堵治療，術(shù)后造影示仍存在輕微殘余分流，提示有再次咯血復(fù)發(fā)可能，隨訪至今患兒一般情況良好（圖6）。

圖6 1例咯血反復(fù)3次患兒血管造影結(jié)果

行手術(shù)治療患兒術(shù)后隨訪至今均未見咯血癥狀復(fù)發(fā)；3例未接受介入或手術(shù)治療患兒預(yù)后欠佳，雖長期予以抗感染及止血對癥治療，但仍有反復(fù)咯血、面色蒼白及上呼吸感染等癥狀發(fā)生。見表1。

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2 討論

咯血在兒童發(fā)病率并不高，但臨床癥狀反復(fù)，其預(yù)后主要取決于病因、咯血程度及治療方案。Turcios等[10]研究顯示，約40%的咯血由呼吸道感染引起，大多表現(xiàn)為少量咯血，且30%患兒早期胸片無明顯異常，此類患兒經(jīng)止血、抗感染等保守治療有效[11]。國內(nèi)外研究顯示，兒童中至大量咯血、反復(fù)性咯血以肺血管異常為主要病因，異常血管類型以側(cè)支循環(huán)為主。既往咯血治療主要以內(nèi)科保守治療和肺葉切除術(shù)為主。自1937年來，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolism，BAE）已漸漸代替手術(shù)治療，成為成人肺咯血的一種低創(chuàng)、安全、有效的非手術(shù)治療方式，BAE治療后即刻療效評估發(fā)現(xiàn)其成功率可達(dá)80%～90%，但中長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)率為20%～80%[12-15]?？紤]BAE存在較高的咯血復(fù)發(fā)率，以及兒童與成人血管相關(guān)性咯血的異常血管來源的差異（成人主要為支氣管動(dòng)脈供血），目前對于兒童肺血管來源性咯血主要采用介入封堵術(shù)進(jìn)行治療。近期研究評估12例應(yīng)用新型血管封堵器（MVPTM）的先天性心臟病患兒，發(fā)現(xiàn)血管封堵治療對于主肺側(cè)支血管異常是一種安全可行的非手術(shù)治療方式[16]。

本研究回顧性分析我院16例血管相關(guān)性咯血患兒的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果顯示由肺血管異常引起的咯血主要分布在2個(gè)年齡階段，以5～13歲年長兒為主，與相關(guān)研究相符合[17]。所有患兒均以少至大量的咯血為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)存在咳嗽、血痰、貧血、嘔血等呼吸、血液甚至消化系統(tǒng)癥狀。規(guī)范的程序性診斷對咯血病因的明確至關(guān)重要[8]。病史資料的收集、臨床指標(biāo)的觀察、早期的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查對診斷的靈敏度及特異度仍有局限。大多數(shù)患兒經(jīng)過長時(shí)間內(nèi)科治療后臨床咯血癥狀及相關(guān)并發(fā)癥并未明顯緩解，此時(shí)CT檢查及血管造影是確診疾病的主要手段。本研究中CTA及血管造影結(jié)果顯示兒童肺血管異常相關(guān)性咯血包括肺動(dòng)靜脈瘺、支氣管動(dòng)脈肺血管瘺及異常側(cè)支血管，臨床表現(xiàn)可有輕、中、重度不等。肺血管異常合并呼吸道感染患兒，肺部炎性癥狀持續(xù)時(shí)間長，且內(nèi)科治療效果不好。因此對長期咯血且保守治療無效患者，應(yīng)考慮是否存在肺血管異常，早期及時(shí)行CTA及血管造影明確診斷至關(guān)重要。異常支氣管動(dòng)脈及側(cè)支血管好繼發(fā)于肺部炎癥、法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈狹窄（TOF-PA）等復(fù)雜型先天性心臟病，或由各種原因引起的肺部血流減少的疾病，其早期可作為代償性血供營養(yǎng)肺部組織[18,19]，然而長期血流量增加，引起肺部毛細(xì)血管及毛細(xì)血管前血管壓力增高，成為引起兒童咯血癥狀的重要病因之一[20,21]。影像學(xué)結(jié)果顯示，兒童異常血管可起源于不同部位，且瘺口部位好發(fā)于右側(cè)肺葉；大多數(shù)責(zé)任血管起源于降主動(dòng)脈，另可起源于腹主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及肝動(dòng)脈等部位，且術(shù)前血管造影顯示可存在數(shù)量眾多、走形迂曲、直徑大小不一的相關(guān)血管共同引起咯血相關(guān)臨床癥狀。

對于血管相關(guān)性咯血患兒介入封堵和手術(shù)切除是根治方法，隨著介入材料及介入技術(shù)的進(jìn)展，基于低創(chuàng)、安全及有效的優(yōu)點(diǎn)，介入封堵成為血管相關(guān)性咯血的優(yōu)先考慮治療方案。在本研究中對咯血相關(guān)的異常血管類型，包括肺動(dòng)靜脈瘺、支氣管動(dòng)脈肺血管及主肺側(cè)支循環(huán)均首選介入封堵。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)封堵的總體效果良好，患兒咯血癥狀消失。但本研究經(jīng)過近4年的隨訪發(fā)現(xiàn)，咯血介入封堵后仍有一定概率的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患兒的異常血管類型均為主肺側(cè)支循環(huán)。分析復(fù)發(fā)原因考慮：側(cè)支血管數(shù)量多，術(shù)前血管造影對細(xì)小異常血管顯影不充分使介入封堵治療不完全；另外粗大側(cè)支封堵后，細(xì)小血管代償性血流增加導(dǎo)致血壓升高，血管進(jìn)一步增粗、增大，此為引起咯血復(fù)發(fā)的主要原因。因此對于影像學(xué)提示側(cè)支血管數(shù)量少、迂曲程度較小、瘺口位置適宜及能夠成功構(gòu)建封堵軌道的血管相關(guān)性咯血患者，介入治療仍是首選的治療方案，而對于血管數(shù)量多、走形迂曲、直徑大小不一且可能為周圍正常組織提供重要血供的側(cè)支血管，則應(yīng)考慮采用手術(shù)治療，以減少反復(fù)介入治療的可能性。

綜上所述，對于血管相關(guān)性咯血患兒應(yīng)采用規(guī)范的程序化診斷方法明確病因，最終確定靶血管并對其影像檢查結(jié)果及血管造影特點(diǎn)進(jìn)行充分分析，全面、準(zhǔn)確地評估異常血管的起源、走形、瘺口位置及大小，從而選擇適宜的治療方案，以便達(dá)到根治的目的并減少咯血復(fù)發(fā)[22,23]。

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Clinical assessment of catheterization for hemoptysis of pulmonary vascular abnormalities in children

KUANG Hongyu1,2, CHENG Zhenli1, LUO Li1, LI Mi1, WU Xiaoyun1, BAI Yonghong3, YI Qijian1, TIAN Jie1, LYU Tiewei1，2(1. Department of Cardiology; 2. Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders, Key Laboratory of Pediatrics in Chongqing, Chongqing International Science and Technology Cooperation Center for Child Development and Disorders; 3. Echocardiography Room, Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014, China.

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of children with hemoptysis of pulmonary vascular abnormalities and to explore the diagnostic and therapeutic methods in perioperative period.MethodsThe clinical data and image features of 16 children with hemoptysis of pulmonary vascular abnormalities were retrospectively analyzed. The treatment plan and the effects were followed up and evaluated.ResultsThere were 4 males and 12 females with 3 cases aged ＜1 year old, 13 cases aged 5 to 13 years old. Angiography conf i rmed that there were 13 cases (81.25%) of primary pulmonary collateral circulation, 1 case (6.25%) of pulmonary arteriovenous fi stula, 1 case (6.25%) of bronchial artery pulmonary vascular fi stula, and 1 case of unconf i rmed type. Eleven cases received a catheter based therapy, one received abnormal vascular ligation under thoracoscope, one received the resection of part of the lung lobe, and 3 cases gave up the therapy. Among those 11 cases who received a catheter based therapy, 2 cases showed a little shunt by radiography immediately after the therapy, 3 cases showed recurrent hemoptysis within one year of therapy, all of these were aortic collateral circulation. Two cases treated by surgical had no recurrence.ConclusionsPulmonary vascular abnormality is one of the main causes of hemoptysis in children, and the main types was main pulmonary collateral circulation. Catheterization is still the fi rst-line treatment for children with hemoptysis of pulmonary vascular abnormalities.

hemoptysis; blood vessel; interventional therapy; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.01.006

2016-08-17）

（本文編輯： 蔡虹蔚）

呂鐵偉 電子信箱： ltw200145@163.com