郫都區(qū)：運用大數(shù)據(jù)加強(qiáng)醫(yī)療保險基金監(jiān)管

近年來，成都市郫都區(qū)人社局不斷加強(qiáng)大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險領(lǐng)域的運用，以實現(xiàn)醫(yī)療保險精準(zhǔn)管理和可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)、以創(chuàng)新管理機(jī)制、改革監(jiān)管模式、優(yōu)化經(jīng)辦模式為重點，加快醫(yī)療保險治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，初步實現(xiàn)了醫(yī)療保險管理由人工監(jiān)管向智能監(jiān)管，隨機(jī)抽查向全面覆蓋，事后審查向事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，切實維護(hù)醫(yī)療保險基金安全運行。

大數(shù)據(jù)應(yīng)用及初步成效

為有效解決醫(yī)療保險基金管理中面臨的突出問題，郫都區(qū)人社局依托智能輔助審核系統(tǒng)和實時在線監(jiān)控系統(tǒng)，將大數(shù)據(jù)手段與監(jiān)管稽核工作相結(jié)合，實現(xiàn)精準(zhǔn)有效管理。

注重事前預(yù)防，構(gòu)建數(shù)據(jù)審核新模式。首先，依托成都市智能輔助審核系統(tǒng)，對海量的醫(yī)保報銷單據(jù)及明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、詳盡、規(guī)范、精準(zhǔn)審核。其次，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起的申訴進(jìn)行網(wǎng)上復(fù)核，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方實時在線溝通。再次，建立第三方評審機(jī)制，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對復(fù)審結(jié)果有異議的，提請第三方專家組進(jìn)行全程信息化評審。

通過構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)審核新模式，在節(jié)省人力資源、提高審核效率的同時，有利于及時發(fā)現(xiàn)疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，確定重點稽核方向。2016年以來，通過智能輔助審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的89條疑點數(shù)據(jù)，經(jīng)現(xiàn)場稽核全部屬實。

加強(qiáng)事中監(jiān)控，推進(jìn)在線全程跟蹤。一是通過構(gòu)建藥品目錄庫、診療項目庫、醫(yī)用材料庫、醫(yī)用設(shè)備庫、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師庫、疾病診斷代碼庫、定點機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息庫和審核與監(jiān)控規(guī)則庫等8個基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，建立醫(yī)療保險服務(wù)信息采集標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，形成支持實時在線監(jiān)控的489項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系。二是將全區(qū)近700家“兩定”機(jī)構(gòu)全面接入在線監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)對“兩定”機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)師服務(wù)行為、參保人就醫(yī)購藥行為、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職行為的實時在線監(jiān)控。三是通過對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的挖掘與分析，查找離群數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療服務(wù)過程中存在的突出矛盾，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核稽核提供疑點和傾向性問題，為制度運行做出預(yù)警，為完善政策提供決策支撐。

2016年以來，通過實時在線監(jiān)控稽核疑點數(shù)據(jù)21359條，追回違規(guī)金額1.23萬元，扣減保證金2.46萬元。

強(qiáng)化事后監(jiān)管，抓好現(xiàn)場稽核。

一方面，以醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析結(jié)果為基礎(chǔ)，以問題易發(fā)點、矛盾突出點為突破口，制定有針對性的年度稽核計劃。依照年度稽核計劃、市局稽核任務(wù)及投訴舉報案件，認(rèn)真開展現(xiàn)場稽核。

2016年以來，現(xiàn)場稽核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)202家次，抽查住院病人783人次，查處違規(guī)行為36起；現(xiàn)場稽核定點零售藥店640家次，對3家定點零售藥店暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；完成市局下發(fā)的稽核任務(wù)39起，受理投訴舉報案件46件，終止和解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家。

另一方面，以大數(shù)據(jù)反映出的一級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為重點，加強(qiáng)與區(qū)衛(wèi)計局、區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)管局協(xié)調(diào)配合，在全區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)開展違規(guī)招攬參保患者就醫(yī)行為的專項整治活動，實現(xiàn)對違規(guī)行為“精準(zhǔn)打擊”。

持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管模式創(chuàng)新

2016年，郫都區(qū)基本醫(yī)療保險參保65.89萬人。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)20.01萬人；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)45.88萬人。全區(qū)醫(yī)療保險基金收入8.58億元，當(dāng)期支出6.78億元，當(dāng)期結(jié)余1.8億元，區(qū)級累計結(jié)余2.79億元。截至目前，全區(qū)簽訂《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共計697家，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12家，診所（門診部、村衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室）157家，零售藥店508家。

為繼續(xù)解決經(jīng)辦服務(wù)超負(fù)荷運轉(zhuǎn)、服務(wù)供給能力嚴(yán)重不足、監(jiān)管可及性差、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療、套取騙取醫(yī)?；鸬葐栴}，區(qū)人社局接下來將以構(gòu)建群眾滿意的人社公共服務(wù)體系為目標(biāo)，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管模式創(chuàng)新，不斷促進(jìn)醫(yī)保治理能力有效提升、醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范。一是進(jìn)一步增強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析運用能力，提高篩查疑點數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，加強(qiáng)對傾向性、苗頭性突出問題的分析研判，為稽核檢查提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)；二是拓展智能審核、實時監(jiān)控、社會監(jiān)督平臺，積極探索移動數(shù)據(jù)設(shè)備應(yīng)用，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)信息動態(tài)監(jiān)測，推進(jìn)實現(xiàn)醫(yī)保治理智能化；三是改進(jìn)工作方式，進(jìn)一步暢通信息收集和社會監(jiān)督渠道，完善“兩隨機(jī)一公開”機(jī)制、反欺詐聯(lián)動機(jī)制、第三方審計機(jī)制，努力構(gòu)建全方位多層次的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

成都市郫都區(qū)人力資源和社會保障局何代兵 朱霖