楊偉曉(伊川縣婦幼保健院 河南 洛陽 471300)

宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮治療子宮切口妊娠效果觀察

楊偉曉
(伊川縣婦幼保健院 河南 洛陽 471300)

目的 研究分析宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮治療子宮切口妊娠的臨床效果。方法 選取2012年1月至2014年11月伊川縣婦幼保健院收治的38例子宮切口妊娠產(chǎn)婦作為觀察組，住院期間均采用宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮治療；選取同期入院的30例子宮切口妊娠產(chǎn)婦作為對照組，住院期間均給予甲氨蝶呤+米非司酮治療。比較兩組患者β-HCG下降時(shí)間、終止妊娠率和不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者β-HCG下降至正常時(shí)間較對照組短，臨床有效率及終止妊娠率均較對照組低(P<0.05)。觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對于子宮切口妊娠，宮腔鏡電切聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮可有效終止妊娠，并具有較高的安全性。

子宮切口妊娠；宮腔鏡；米非司酮；甲氨蝶呤

子宮切口妊娠是指在剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)，孕囊種植于子宮切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的主要并發(fā)癥之一[1]，也是一種少見且較危險(xiǎn)的特殊部位的異位妊娠。子宮切口妊娠發(fā)生后，隨著孕囊的逐步發(fā)育，胎盤絨毛可植入甚至穿透子宮肌層，存在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前對于子宮切口妊娠的治療方案較多，傳統(tǒng)多采取刮宮產(chǎn)術(shù)治療，但可導(dǎo)致大出血。甲氨蝶呤+米非司酮有助于終止妊娠，但臨床療效欠佳。宮腔鏡下清除胚胎組織具有創(chuàng)傷小、視野清晰的優(yōu)點(diǎn)。本文即對宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮在子宮切口妊娠中的臨床療效進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2014年11月伊川縣婦幼保健院收治的38例子宮切口妊娠產(chǎn)婦作為觀察組，住院期間均采用甲氨蝶呤+米非司酮治療，并在β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)下降后實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)；年齡22～36歲，平均(28.2±2.4)歲；B超檢查顯示子宮內(nèi)包塊直徑為1.5～2.6 cm，平均(2.1±0.2)cm。選取同期入院的30例子宮切口妊娠產(chǎn)婦作為對照組，住院期間均給予甲氨蝶呤+米非司酮治療；年齡23～38歲，平均(28.4±2.3)歲；B超檢查顯示子宮內(nèi)包塊直徑為1.6～2.7 cm，平均(2.2±0.2)cm。所有受試者均有至少1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史和停經(jīng)史，無明顯自覺癥狀者10例，伴下腹痛18例，伴不規(guī)則陰道流血26例。所有受試者中婦科檢查見子宮明顯增大者16例，常規(guī)行B超檢查顯示子宮下段前壁膨隆，宮內(nèi)妊娠，子宮下段切口處可探及孕囊，周圍可見血彩。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 于入院后1、3、5、7 d給予甲氨蝶呤50 mg/m2，肌內(nèi)注射，于2、4、6、8 d給予肌注亞葉酸鈣解毒，同時(shí)給予米非司酮25 mg，2次/d，以殺胚胎治療，共服用5 d。治療期間均觀察所有受試者腹痛及陰道流血癥狀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測β-HCG水平。對于治療后β-HCG 下降<30 %者，在治療結(jié)束1周后給予第2療程治療。

1.2.2 觀察組 所有受試者入院后均常規(guī)進(jìn)行胸片、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)以及凝血常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌。首先給予甲氨蝶呤50 mg/m2，肌內(nèi)注射，口服甲酸四氫葉酸鈣解毒。同時(shí)給予米非司酮25 mg，2次/d，共3 d。復(fù)查B超提示孕囊周圍血彩減少，體積縮小，β-HCG下降約50 %時(shí)行宮腔鏡手術(shù)。采用日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腔鏡及配套設(shè)備，術(shù)前備血、備開腹器械，術(shù)前30 min以米索前列醇400 μg放置于陰道后穹窿軟化宮頸。設(shè)置電凝功率為100 W，電切功率為300 W，水流為350 ml/min，宮腔壓力為100 mm Hg。腹部B超持續(xù)監(jiān)護(hù)，連接宮腔鏡操作系統(tǒng)，排氣，充盈膀胱。擴(kuò)宮條依次擴(kuò)宮至10.5號，置入宮腔鏡，探查輸卵管開口、雙側(cè)宮角以及宮腔子宮內(nèi)膜情況，明確孕囊著床位置、周圍血管分布以及孕囊形態(tài)大小。全程B超引導(dǎo)，負(fù)壓為400 mm Hg，以7號吸管吸宮腔，卵圓鉗鉗夾宮腔積血塊至有粗糙感。如仍有少許妊娠組織無法刮出并與子宮肌層粘連，可給予縮宮素10 U和垂體后葉注射液2 ml宮頸注射，縮宮素20 U靜滴，電切妊娠組織。B超監(jiān)測子宮壁完整，宮腔線清晰，鏡下未見創(chuàng)面活動(dòng)性出血，宮腔留置幾丁糖1 ml以減少粘連，術(shù)畢。術(shù)后口服促排淤血及止血藥物，并常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并比較兩組患者β-HCG下降時(shí)間、終止妊娠率，并觀察治療期間患者不良事件發(fā)生情況，主要不良反應(yīng)包括潰瘍、腹瀉、食欲不振以及惡心嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者β-HCG下降至正常時(shí)間較對照組短，臨床有效率及終止妊娠率均較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 不良事件 治療期間觀察組術(shù)后陰道流血行宮腔球囊壓迫1例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，發(fā)生腹瀉1例，食欲不振1例，不良事件發(fā)生率為10.53%；對照組患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例，潰瘍1例，腹瀉3例，食欲不振4例，惡心嘔吐2例，不良事件發(fā)生率為43.33%。觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

子宮切口妊娠的治療方案有多種，外科手術(shù)療效確切，但刮宮術(shù)存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，而子宮切除術(shù)對于有生育要求的患者存在使用限制。傳統(tǒng)的治療藥物主要為甲氨蝶呤，其可對嘧啶、嘌呤合成酶以及葉酸還原酶活性進(jìn)行抑制，為抗細(xì)胞代謝藥物，并抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而導(dǎo)致絨毛變性壞死、滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，促使胚胎死亡[3]。米非司酮與孕激素受體的親和力較強(qiáng)，為受體水平的孕激素拮抗劑，但無孕激素、雌激素及雄激素的活性，從而導(dǎo)致絨毛組織失去血供而變性壞死。單純藥物治療效果欠佳，局部包塊吸收時(shí)間長、血HCG下降緩慢[4]。

宮腔鏡可明確診斷，并可以微創(chuàng)方式觀察孕囊情況以及周圍血管分布，術(shù)中可再用宮腔鏡觀察殘留組織部位及大小以有助于徹底清除。此外，宮腔鏡全程在B 超監(jiān)控下進(jìn)行，可更徹底清除妊娠組織，有效避免子宮穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，采用宮腔鏡聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮治療的患者HCG下降時(shí)間更短，終止妊娠率較高，且治療期間不良事件發(fā)生率較低，療效滿意。

綜上所述，對于子宮切口妊娠，宮腔鏡電切聯(lián)合甲氨蝶呤+米非司酮可有效終止妊娠，并具有較高的安全性，可作為子宮切口妊娠的治療方案之一。

[1] 楊玉俠,劉士梅,石琳,等.自擬中藥方聯(lián)合甲氨蝶呤及米非司酮治療內(nèi)生型早期子宮瘢痕妊娠的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(19):64-65.

[2] 陳文波,葛芬芬.宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤化療治療剖宮產(chǎn)切口妊娠的臨床療效及預(yù)后觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(2):239-240.

[3] 高丹,李玲.甲氨蝶呤不同給藥途徑聯(lián)合宮腔鏡治療子宮切口瘢痕妊娠患者的臨床療效觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué),2016,28(4):14-15.

[4] 李莉,胡玉玲,楊國華,等.甲氨蝶呤與中藥聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠療效觀察[J].中國地方病防治雜志,2014,29(S1):178-181.

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.089

2016-11-03)