彭良群 楊巍 張占東 劉洪興 花亞偉(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450008)

3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用價值

彭良群 楊巍 張占東 劉洪興 花亞偉
(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450008)

目的 探討3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價值。方法 選取2015年2月至2016年3月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的73例患者，根據(jù)患者使用腹腔鏡的不同將其分為3D腹腔鏡組(3D組，35例)和2D腹腔鏡組(2D組，38例)。比較兩組患者腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進(jìn)食時間、術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術(shù)后住院時間。結(jié)果 3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間和出血量均明顯優(yōu)于2D組(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進(jìn)食時間、術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3D組出現(xiàn)吻合口瘺1例，2D組出現(xiàn)吻合口瘺2例，胰瘺2例，乳糜漏1例，均經(jīng)保守治療后恢復(fù)出院。結(jié)論 3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中是安全可行的，且能縮短腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間及總手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

胃癌；3D；2D；腹腔鏡；全胃切除術(shù)；D2淋巴結(jié)清掃

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是目前首選治療手段。1994年日本學(xué)者首次報道了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)畢Ⅰ消化道重建治療遠(yuǎn)端胃癌是安全可行的，相對于傳統(tǒng)的開腹胃癌根治術(shù)，具有顯著的微創(chuàng)效果，隨后多項(xiàng)研究均證實(shí)腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以達(dá)到與開腹手術(shù)同等的效果[1-3]。近年來得益于腹腔鏡技術(shù)的不斷更新完善、腔內(nèi)切割閉合器等高科技器械以及外科醫(yī)師對該技術(shù)的更好運(yùn)用與掌握，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢而受到了越來越多外科醫(yī)師的重視及關(guān)注。由于胃血管多，解剖層次復(fù)雜，傳統(tǒng)腹腔鏡二維視野使得術(shù)野缺乏景深，易損傷細(xì)小血管引起出血，3D腹腔鏡能夠提供高質(zhì)量的三維立體圖像，更好的深度知覺和空間分辨，有利于鏡下精細(xì)操作，使胃癌根治術(shù)難度降低，外科醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線明顯縮短[4-7]。本研究對鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2015年2月至2016年3月采用3D或2D腹腔鏡行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的73例患者進(jìn)行對照研究，探討3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的胃癌患者；無哮喘等嚴(yán)重心腦肺疾病病史，術(shù)前輔助檢查提示心、肝、腎、功能等基本正常，無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌證；術(shù)前無出血、梗阻等需急診手術(shù)情況，均按照擇期手術(shù)準(zhǔn)備完善；腫瘤未侵犯食管下段，可經(jīng)腹切除；未行術(shù)前輔助放化療治療；按2010年第7版AJCC胃癌術(shù)后病理分期均為ⅢA期或更早期患者，并且達(dá)到R0切除。

1.2 一般資料 選取2015年2月至2016年3月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)的73例患者，所有手術(shù)均由同一治療組完成，根據(jù)患者采用腹腔鏡的不同可將其分為3D腹腔鏡組(3D組，35例)和2D腹腔鏡組(2D組，38例)。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、病理分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 手術(shù)方法 3D腹腔鏡為Storz SCBxenon300，2D腹腔鏡為Storz xenon nova300。兩組均常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉后，患者取平臥分腿位，術(shù)者站于患者左側(cè)，臍孔下約2 cm穿刺并建立氣腹，戳孔置入腹腔鏡探查腹腔，在腹腔鏡引導(dǎo)下于左側(cè)腋前線肋緣下行12 mm戳孔為主操作孔，臍左5 cm偏上行5 mm戳孔為輔操作孔，右側(cè)腋前線肋緣下5 mm，右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔，維持腹內(nèi)壓在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，根據(jù)第3版日本胃癌治療指南[8]，分別在3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下行全胃切除+D2淋巴清掃術(shù)(包括脾門淋巴結(jié)清掃)，用直線切割閉合器(EC60 美國強(qiáng)生公司)關(guān)閉十二指腸斷端，于賁門上1 cm閉合食管，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，于上腹正中下方取4 cm小切口，保護(hù)切口，取出標(biāo)本，于腹腔外，距屈氏韌帶25 cm處切斷空腸，游離遠(yuǎn)端空腸，距遠(yuǎn)端空腸45 mm行遠(yuǎn)近端空腸側(cè)側(cè)吻合，放入腹腔，腹腔鏡下行遠(yuǎn)端空腸食管側(cè)側(cè)吻合。見圖1。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進(jìn)食時間、術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術(shù)后住院時間。其中腹腔鏡下食管空腸吻合時間為腹腔鏡下直線切割閉合器行遠(yuǎn)端空腸與食管側(cè)側(cè)吻合及用倒刺線縫合共同開口所用時間。

2 結(jié)果

3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間和出血量均明顯優(yōu)于2D組(P<0.05)；兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進(jìn)食時間、術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)和術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3D組出現(xiàn)吻合口瘺1例，2D組出現(xiàn)吻合口瘺2例，胰瘺2例，乳糜漏1例，均經(jīng)保守治療后恢復(fù)出院。見表2。

A：直線切割閉合器兩臂插入食管殘端；B：擊發(fā)直線切割閉合器后遠(yuǎn)端空腸殘端開口處；C：倒刺線連續(xù)縫合斷端，完成吻合。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，受到外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，由于胃血管多，解剖層次復(fù)雜，使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的成功實(shí)施具有一定的挑戰(zhàn)性，尤其是2D腹腔鏡，術(shù)者需要通過2D圖像進(jìn)行3D空間操作。目前3D腹腔鏡技術(shù)沒有在醫(yī)院中廣泛應(yīng)用[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，3D組腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間、總手術(shù)時間和出血量均明顯優(yōu)于2D組(P<0.05)。筆者認(rèn)為可能原因如下，3D腹腔鏡能夠提供高質(zhì)量的三維立體圖像，能更好地幫助術(shù)者辨識解剖層面、精確判斷血管解剖的空間走向和各血管關(guān)系，所以在進(jìn)行胃的游離、血管的分離裸化及淋巴結(jié)清掃時明顯加快，且不容易誤傷小血管而致出血[11]。另外，在腹腔鏡下進(jìn)行消化道重建時，需要術(shù)者在腹腔鏡下完成一些精細(xì)操作，3D腹腔鏡的三維視野及對深度的感知，更有利于縫合時的持針、打結(jié)等精細(xì)操作，顯著縮短消化道重建時間。在淋巴結(jié)清掃數(shù)、排氣時間、進(jìn)食時間和術(shù)后住院時間方面，3D腹腔鏡未見明顯優(yōu)勢?？赡苁怯捎谛g(shù)者有豐富的2D腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)熟練掌握2D腹腔鏡手術(shù)的技巧，而對3D腹腔鏡的使用還有待進(jìn)一步提高。3D腹腔鏡可提供更高質(zhì)量的手術(shù)圖像，有利于術(shù)者進(jìn)行精細(xì)操作，減少手術(shù)操作誤差，但在本研究中，兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口出血、乳糜漏及胰漏)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是病例數(shù)太少，無法評價3D腹腔鏡在術(shù)后短期并發(fā)癥方面的價值，有待更大樣本的對照試驗(yàn)加以評價。

目前，關(guān)于3D腹腔鏡與2D腹腔鏡的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)很少。最近的一項(xiàng)為Sahu等[7]的RCT研究對象涉及膽囊切除術(shù)、腹股溝疝成形術(shù)、腸粘連松解術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)、遠(yuǎn)端胃大部切除手術(shù)等共53例，結(jié)果顯示，3D腹腔鏡系統(tǒng)在完成上述手術(shù)的時間更短，手術(shù)視野質(zhì)量、深度知覺、腹腔內(nèi)縫合及打結(jié)等精細(xì)操作均較2D腹腔鏡有明顯改善，而視覺疲勞則更明顯。Srensen等[12]在PubMed、EMBASE及Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫中檢索從20世紀(jì)90年代至今所有關(guān)于3D腹腔鏡的340篇相關(guān)研究文獻(xiàn)，分析符合要求的31篇RCT研究，包括臨床研究與模擬器實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)71%的RCT研究證明3D腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時間，63%的研究證明3D腹腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)操作誤差。而有50%的RCT研究顯示3D腹腔鏡可能給術(shù)者帶來眩暈、視覺疲勞和惡心等不適反應(yīng)。

但是，3D腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用中存在一些局限性。3D腹腔鏡通過雙攝像頭模擬人眼成像，術(shù)者佩戴3D眼鏡獲得三維圖像，而攝像頭是固定的，在臨床應(yīng)用中，不能像2D腹腔鏡通過旋轉(zhuǎn)鏡頭調(diào)整視野，使手術(shù)視野不能很好的顯露，在清掃第5組淋巴結(jié)及游離十二指腸時帶來不便[13]。3D腹腔鏡鏡頭存在“comfortzone”的概念，當(dāng)鏡頭距離物體過近時會使圖像受到干擾，使術(shù)者感到眩暈等不適，在清掃第1、2組淋巴結(jié)及游離食管時，肝左葉、膈肌及胃構(gòu)成一個狹小的操作空間，使3D成像受到干擾[14]。彌補(bǔ)這些不足，一方面，需要科技的進(jìn)步，另一方面，需要操作者熟悉3D腹腔鏡的原理及操作流程，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊的配合，加強(qiáng)訓(xùn)練。

總之，3D腹腔鏡技術(shù)在腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)是安全可行的，且能縮短腹腔鏡下食管空腸吻合時間、脾門清掃時間及總手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

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花亞偉，E-mail：huayaweil@163.com。

R 735.2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.017

2016-05-12)