劉新光 崔玉嬌 吳昊 王盛華 李梅 郭映輝

·藥物研究·

兒童血培養(yǎng)病原菌的耐藥性分析

劉新光 崔玉嬌 吳昊 王盛華 李梅 郭映輝

目的 對(duì)2011至2015年河北省兒童醫(yī)院血培養(yǎng)檢出菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧分析，為臨床合理使用抗生素與院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。方法 樣本來源于2011年1月1日至2015年12月31日河北省兒童醫(yī)院臨床疑似血流感染的血培養(yǎng)檢出菌的藥敏結(jié)果。血培養(yǎng)采用BD公司BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套的兒童血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌鑒定及藥敏主要在Phoenix 100全自動(dòng)微生物分析儀完成。結(jié)果 萬古霉素仍然是革蘭陽(yáng)性球菌最為敏感的抗菌藥物；肺炎克雷伯氏菌與大腸埃希氏菌對(duì)美羅培南與阿米卡星在近五年中始終保持穩(wěn)定且較高的敏感性，但在2015年已檢出1株對(duì)美羅培南耐藥的肺炎克雷伯氏菌。頭孢他啶與環(huán)丙沙星是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌較為敏感的藥物。結(jié)論 五年間血培養(yǎng)檢出菌的耐藥率均有所上升，掌握常見檢出菌的耐藥情況，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素、監(jiān)控院內(nèi)感染以及提高血流感染患兒的診治效果均具有極為重要的意義。

血培養(yǎng)；兒童；耐藥率

血流感染(blood stream infections，BSI)是一種極為嚴(yán)重的全身性感染疾病，會(huì)引發(fā)機(jī)體多臟器的損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多臟器功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等，在兒科中具有較高的發(fā)病率與病死率[1]。本文對(duì)2011至2015年河北省兒童醫(yī)院血培養(yǎng)標(biāo)本檢出菌的藥敏結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)了常見檢出菌的耐藥情況，以期為臨床抗生素的合理應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2011年1月1日至2015年12月31日，臨床疑似血流感染的所有血培養(yǎng)陽(yáng)性樣本3 787 份，并去除同一患者重復(fù)培養(yǎng)的相同鑒定結(jié)果。

1.2 儀器與試劑 血培養(yǎng)采用美國(guó)BD公司BACTEC 9050和BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及其配套的兒童血培養(yǎng)瓶，細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)在Phoenix 100全自動(dòng)微生物分析儀完成；哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板由貝瑞特生物技術(shù)(鄭州)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，藥敏紙片選用北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司與英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。質(zhì)控菌株購(gòu)自衛(wèi)計(jì)委臨檢中心的大腸埃希氏菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版要求對(duì)標(biāo)本進(jìn)行接種和培養(yǎng)，將血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本轉(zhuǎn)種后得到的單一純種菌株進(jìn)行菌種鑒定與藥敏分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(clinical and laboratory standard nstitute，CLSI)推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。其中，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株使用頭孢西丁藥敏紙片在M-H瓊脂上進(jìn)行KB法確認(rèn)；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株采用頭孢他啶、頭孢他定/克拉維酸紙片與頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸紙片進(jìn)行檢測(cè)，如果2組中任意一種含克拉維酸藥敏紙片的抑菌環(huán)直徑大于不加克拉維酸的藥敏紙片5 mm以上時(shí)，可以確認(rèn)為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用WHONET 5.6軟件對(duì)2011至2015年血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中常見檢出菌的耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2011至2015年血培養(yǎng)陽(yáng)性樣本構(gòu)成比 檢出菌構(gòu)成比2011至2015年共檢出血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本3 787。見表1。

2.2 凝固酶陰性葡萄球菌與金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析 做為革蘭陽(yáng)性球菌最主要的兩種檢出菌，凝固酶陰性的葡萄球菌與金黃色葡萄球菌在五年間各檢出2 152株和276株，分別占56.8%和7.3%。五年間未檢測(cè)出對(duì)萬古霉素耐藥的菌株，對(duì)四環(huán)素與慶大霉素也較敏感；但對(duì)青霉素與紅霉素一直維持較高的耐藥水平。其中，MRCNS的分離率在近五年依次為57.9%、63.9%、60.2%、66.7%、85.9%；MRSA的分離率依次為49.8%、53.3%、61.9%、63.4%、67.9%。見表2。

2.3 腸球菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析 2011至2015年共分離腸球菌屬細(xì)菌148株，占3.9%。屎腸球菌與糞腸球菌為其主要組成，并未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素與替考拉寧耐藥的菌株，但對(duì)其他藥物的敏感性均較差。見表3。

表1 2011～2015年血培養(yǎng)陽(yáng)性樣本構(gòu)成比

表2 凝固酶陰性的葡萄球菌與金黃色葡萄球菌的耐藥率分析 %

表3 腸球菌屬的耐藥率分析 %

2.4 非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析 五年共檢出非發(fā)酵革蘭陰性桿菌311株，占8.2%。對(duì)常見的抗菌藥物有較高的耐藥性，僅對(duì)頭孢他啶與環(huán)丙沙星有較高的敏感性。見表4。

表4 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的耐藥率分析 %

2.5 肺炎克雷伯氏菌與大腸埃希氏菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析 肺炎克雷伯氏菌與大腸埃希氏菌做為革蘭陰性桿菌最主要的兩種檢出菌，在五年間各檢出302株和179株，分別占8.0%和4.7%。兩種細(xì)菌對(duì)美羅培南與阿米卡星仍然保持較高的敏感性，僅在2015年檢出1株對(duì)美羅培南耐藥的肺炎克雷伯氏菌。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌在五年中的檢出率分別為83.3%、87.5%、75.2%、77.1%、80.5%與90.9%、88.7%、86.7%、87.1%、98.6%。見表5。

3 討論

2011至2015年我院共檢出凝固酶陰性葡萄球菌2 152 株，且每年均位于首位，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]一致。凝固酶陰性的葡萄球菌做為條件致病菌，雖然其在血流感染中檢出的意義存在爭(zhēng)議，但仍有許多報(bào)道均對(duì)其做為病原菌的存在提供依據(jù)[3,4]。凝固酶陰性的葡萄球菌是存在于皮膚和黏膜的正常定植菌群，其分泌產(chǎn)生的脂多糖黏附素可形成生物膜，使其吸附于身體表面并能隱蔽細(xì)菌的抗原性，從而保護(hù)自身防止被吞噬并對(duì)機(jī)體的免疫功能造成破壞[4]。嬰幼兒由于其自身免疫功能尚不健全，且采血困難，抽血時(shí)間較長(zhǎng)，故增加了感染幾率。本次分析結(jié)果顯示，MRSA與MRCNS的檢出率維持在較高水平，且呈逐年上漲的趨勢(shì)，但僅MRCNS與之前報(bào)道接近[5,6]，MRSA高于報(bào)道[6,7]。耐甲氧西林葡萄球菌主要通過以下兩種機(jī)制耐藥[8]：(1)正常情況下β-內(nèi)酰胺類抗生素會(huì)與細(xì)菌產(chǎn)生的一種叫青霉素結(jié)合蛋白(PBP)的物質(zhì)發(fā)生共價(jià)結(jié)合，引起細(xì)菌細(xì)胞壁合成障礙，從而達(dá)到抗菌效果。但當(dāng)細(xì)菌染色體上的mecA基因編碼產(chǎn)生PBP2a后，β-內(nèi)酰胺類抗生素就不能與細(xì)菌很好的結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)，從而產(chǎn)生耐藥性，這種方式稱為固有性耐藥；(2)某些由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生耐藥因子的菌株釋放大量β-內(nèi)酰胺酶，導(dǎo)致藥物逐漸失活，其大多表現(xiàn)為臨界性耐藥。同時(shí)，本研究雖并未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌，但在國(guó)外已有對(duì)其敏感性降低的報(bào)道[9,10]。由于對(duì)耐萬古霉素的革蘭陽(yáng)性球菌至今沒有相應(yīng)的抗菌藥物，且如果長(zhǎng)期應(yīng)用，有可能導(dǎo)致中介株的產(chǎn)生[11]，故在臨床中應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果謹(jǐn)慎選擇，不應(yīng)將萬古霉素做為經(jīng)驗(yàn)用藥的首選對(duì)象。除了萬古霉素以外，環(huán)丙沙星與慶大霉素也具有較好的體外抗菌效果，但這兩種藥物因受其自身限制，在兒科中較少應(yīng)用。

腸球菌屬仍是革蘭陽(yáng)性球菌中僅次于葡萄球菌屬的一類重要構(gòu)成菌。本研究并未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的菌株。萬古霉素主要抑制細(xì)菌細(xì)胞壁中多肽類物質(zhì)和磷脂的合成，從而干擾細(xì)菌的分裂繁殖，達(dá)到其抑菌目的。腸球菌屬對(duì)萬古霉素與替考拉寧仍保持很好的敏感性，但對(duì)其它常用藥物的耐藥率則處于較高的水平。隨著近年腸球菌感染的不斷增多，且耐藥菌株分離率的不斷增加，致使腸球菌重癥感染的治療已成為臨床棘手的問題。故應(yīng)對(duì)萬古霉素不敏感的腸球菌進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，從而避免耐藥菌株的院內(nèi)感染與播散。

在所有血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本檢出的革蘭氏陰性桿菌中，肺炎克雷伯氏菌與大腸埃希氏菌占據(jù)主要地位，且近年肺炎克雷伯氏菌的檢出比例大大增加。這兩種細(xì)菌對(duì)美羅培南與阿米卡星在近五年中始終保持穩(wěn)定且較高的敏感性，但在2015年已檢出1株對(duì)美羅培南耐藥的肺炎克雷伯氏菌。由于阿米卡星做為氨基糖苷類藥物具有一定腎毒性，在兒科患者中應(yīng)慎重選用。而做為臨床經(jīng)驗(yàn)用藥常選擇的三代頭孢菌素，除了頭孢他啶外，均有較高的耐藥率，需引起臨床重視。

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是肺炎克雷伯氏菌與大腸埃希氏菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的主要機(jī)制。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)所產(chǎn)生的一種β-內(nèi)酰胺酶，可以水解含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的青霉素、頭孢菌素類等抗菌藥物，從而使其失去生物學(xué)效應(yīng)，達(dá)到抗藥效果。如果菌株被確定為產(chǎn)ESBLs，那么即使體外實(shí)驗(yàn)敏感的單環(huán)酰胺類與三代頭孢類抗菌藥物也判定為耐藥，不建議臨床使用[12]。

以美羅培南為代表的碳青霉烯類抗生素，具有抗菌效果好，抗菌譜廣等優(yōu)點(diǎn)，并且對(duì)頭孢菌素酶和ESBLs具有高度穩(wěn)定性，是臨床中治療多重耐藥革蘭陰性桿菌的首選藥物。隨著近年來此類藥物的大范圍使用，其耐藥菌株也就不斷出現(xiàn)。肺炎克雷伯菌碳霉烯酶(klebsiella pneumonia carbapenemase，KPC)是一種可以水解頭孢菌素類、碳青霉烯類以及氨曲南的細(xì)菌酶，它主要通過質(zhì)粒在細(xì)菌間垂直或者水平播散，這也是肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機(jī)制，需要引起臨床的注意[13]。

非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌是我院近年來血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本所檢出的革蘭陰性細(xì)菌分離株中，所占比例較大的一類，其中嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌占據(jù)前三位，這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道[2,5]不符。做為最主要檢出的嗜麥芽窄食單胞菌，其主要為人體定植菌，本身致病力不強(qiáng)，但隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑的大范圍應(yīng)用，以及嬰幼兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，所以其在臨床的分離率也呈逐年上升趨勢(shì)，并已位于前列[14]。該細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，并且可通過質(zhì)粒介導(dǎo)等方式將耐藥元件傳播給其它細(xì)菌，造成大范圍的耐藥。有研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類、三代頭孢及部分氨基糖苷類的抗生素敏感性較低[15]，而復(fù)方新諾明是較為有效的藥物。

銅綠假單胞菌與鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床中常見的兩種非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，也是重要的院內(nèi)感染菌。碳青霉烯類做為治療非發(fā)酵細(xì)菌最有效的抗生素已被廣泛應(yīng)用，隨之誘導(dǎo)產(chǎn)生的多重耐藥銅綠假單胞菌(multi drug resistant pseudomonas aeruginosa，MDRP)和多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(multi drug resistant acinetobacter baumannii,MDRAB)也越發(fā)常見，本研究顯示這兩種細(xì)菌最近兩年的耐藥率升高明顯，頭孢他啶與環(huán)丙沙星可做為兩種較為敏感的藥物，為臨床經(jīng)驗(yàn)性治療提供幫助。有研究顯示，使用環(huán)丙沙星聯(lián)合美羅培南可減少銅綠假單胞菌耐藥株的產(chǎn)生[16]，采用頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素對(duì)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染也有較好療效[17,18]。

綜上所述，通過對(duì)我院近五年血培養(yǎng)檢出菌耐藥情況進(jìn)行綜合分析，不僅為臨床合理使用抗生素提供了較為全面的理論依據(jù)，而且對(duì)提高血流感染患兒的治愈率，降低病死率以及院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)有極為重要的意義。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.038

050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科(劉新光、吳昊、王盛華、李梅、郭映輝)；河北省石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科(崔玉嬌)

郭映輝，050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科；

E-mail:13833103500@139.com

R 915.11

A

1002-7386(2017)07-1085-04

2016-08-12)