馬濤 白文娟 鄭軍

·論著·

右美托咪定對(duì)老年全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素的影響

馬濤 白文娟 鄭軍

目的 探討右美托咪定對(duì)老年全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素的影響。方法 選擇收治的高齡直腸癌患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組在患者入室后肌肉注射地佐辛10 mg，觀察組則在術(shù)中靜脈泵入右美托咪定配成4 μg/ml濃度以1 μg/kg劑量，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入，比較2組促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平，2組腎上腺素及去甲腎上腺素水平，2組C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6水平，并統(tǒng)計(jì)2組術(shù)中發(fā)生心血管相關(guān)并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組腎上腺素水平及去甲腎上腺素水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組C-反應(yīng)蛋白水平及白細(xì)胞介素-6水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，圍術(shù)期觀察組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及高血壓的比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，2組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩與低血壓的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 針對(duì)老年全身麻醉腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者，圍術(shù)期持續(xù)泵入右美托咪定，能有效抑制患者腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌與釋放，從而降低機(jī)體炎性反應(yīng)，減少心血管相關(guān)并發(fā)癥。

右美托咪定；老年；全身麻醉；直腸癌；腎上腺皮質(zhì)激素；腎上腺髓質(zhì)激素

直腸癌是目前我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是首選[1]。而針對(duì)老年患者，手術(shù)及麻醉雙重刺激下必定導(dǎo)致其應(yīng)激增強(qiáng)[2]。以往研究證實(shí)，嚴(yán)重的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)將造成患者免疫抑制，誘發(fā)心腦血管相關(guān)并發(fā)癥，增強(qiáng)其全身炎性反應(yīng)[3]。右美托咪定是一種咪唑類同分異構(gòu)體，作為一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其能選擇性的結(jié)合α2受體[4]，從而發(fā)揮臨床效果，其被美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)推薦為危重患者短期鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛首選藥物[5]。但目前極少有文獻(xiàn)對(duì)右美托咪定應(yīng)用于老年直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)用的報(bào)道，尤其是針對(duì)患者腎上腺相關(guān)激素影響的研究尚未見(jiàn)報(bào)道，為填補(bǔ)以上空白，本研究主要探討右美托咪定對(duì)高齡全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月至2015年12月本院收治的高齡直腸癌患者80例，患者均在全身麻醉氣管插管下實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。入組前簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者經(jīng)術(shù)后病理組織活檢確診，所有入組者年齡60歲之上，初次診斷且既往未接受抗腫瘤治療；排除合并嚴(yán)重心肺功能障礙者、排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全者、排除近三個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素治療者、排除合并全身免疫系統(tǒng)疾病者、排除合并全身感染者、排除近一個(gè)月內(nèi)服用抗菌藥物者，排除合并精神疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男31例，女9例；年齡60～85歲，平均年齡(75.5±2.3)歲；麻醉ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)者10例，Ⅲ級(jí)者35例，Ⅳ級(jí)者5例；腫瘤TMN分期：Ⅱ期者21例，Ⅲ期者19例。對(duì)照組中，男32例，女8例；年齡60～85歲，平均年齡(75.6±2.3)歲；麻醉ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)者11例，Ⅲ級(jí)者34例，Ⅳ級(jí)者5例；腫瘤TMN分期：Ⅱ期者23例，Ⅲ期者17。2組性別比、年齡、麻醉ASA分級(jí)及腫瘤TMN分期等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 基礎(chǔ)用藥：所有入組者于手術(shù)室內(nèi)開放上肢靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)其心電圖、心率、血壓、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓及脈搏血氧飽和度，麻醉誘導(dǎo)行靜脈快誘導(dǎo)，分別給予咪唑安定0.03mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，舒芬太尼1.5μg/kg，丙泊酚2mg/kg，并使用面罩去氮給氧5min后，行氣管插管，術(shù)中使用七氟醚1.3MAC吸入聯(lián)合瑞芬太尼1μg·kg-1·h-1及丙泊酚1mg·kg-1·h-1靜脈泵入維持麻醉深度，并根據(jù)手術(shù)步驟及刺激強(qiáng)度及時(shí)調(diào)整麻醉深度。

1.2.2 分組用藥：對(duì)照組在患者入室后肌內(nèi)注射地佐辛10mg，觀察組則在術(shù)中靜脈泵入右美托咪定配成4μg/ml濃度以1μg/kg劑量，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)結(jié)束后即刻，留取患者頸內(nèi)靜脈血送檢，檢測(cè)并比較2組患者促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6表達(dá)水平，同時(shí)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)中發(fā)生心血管相關(guān)并發(fā)癥的類型和比例情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 促腎上腺皮質(zhì)激素正常值在26pmol/L以內(nèi)(測(cè)定時(shí)間為晨起8∶00標(biāo)準(zhǔn))，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素正常值為160～210ng/ml，血清皮質(zhì)醇正常值(測(cè)定時(shí)間為晨起8時(shí)標(biāo)準(zhǔn))為80～550nmol/L，腎上腺素正常值在480pmol/L以內(nèi)，去甲腎上腺素正常值在615～3 240pmol/L，以上激素水平測(cè)定均采用ELISA抗體夾心法進(jìn)行，試劑盒購(gòu)自上海晶美生物科技有限公司。C-反應(yīng)蛋白測(cè)定采用比濁法進(jìn)行，正常范圍在10mg/L以內(nèi)；白細(xì)胞介素-6檢測(cè)使用ELISA抗體夾心法進(jìn)行，正常范圍0.373～0.463ng/L，本組所用之ELISA試劑盒購(gòu)自上海晶美生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 2組促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平比較 觀察組促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平比較 ±s

2.2 2組腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較 觀察組腎上腺素水平及去甲腎上腺素水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別腎上腺素去甲腎上腺素觀察組89．5±6．1121．3±6．5對(duì)照組51．1±2．3256．3±21．3t值37．25338．340P值0．0000．000

2.3 2組C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6水平比較 觀察組C-反應(yīng)蛋白水平及白細(xì)胞介素-6表達(dá)水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6水平比較 ±s

2.4 2組術(shù)中發(fā)生心血管相關(guān)并發(fā)癥情況比較 圍術(shù)期觀察組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及高血壓的比例顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩與低血壓的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)中發(fā)生心血管相關(guān)并發(fā)癥情況比較 n=40,例(%)

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，飲食與生活習(xí)慣也隨之發(fā)生很多改變，近年來(lái)臨床的數(shù)據(jù)顯示直腸癌發(fā)生率顯著升高[6,7]，一旦合并腸梗阻則其后期生活質(zhì)量顯著降低。直腸癌的治療以手術(shù)治療為首選，對(duì)于老年患者多合并有多種內(nèi)科疾病，既往已出現(xiàn)器官功能降低，當(dāng)接受手術(shù)及麻醉刺激時(shí)，將導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)顯著增強(qiáng)[8]。而過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)反而有可能影響患者免疫動(dòng)能，甚至誘發(fā)圍術(shù)期心腦血管病灶而影響患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[9]。故如何有效的抑制和減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促使患者順利渡過(guò)圍術(shù)期，是目前臨床上手術(shù)麻醉過(guò)程中面臨的重要課題[10]。以往研究已經(jīng)證實(shí)圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能促進(jìn)患者術(shù)中更好的鎮(zhèn)靜且具有一定的鎮(zhèn)痛效果。本研究主要將其應(yīng)用于老年全身麻醉下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，并探討其對(duì)腎上腺相關(guān)激素的影響。

本組研究針對(duì)手術(shù)后患者促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平比較發(fā)現(xiàn)，觀察組促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示圍術(shù)期使用右美托咪定，能有效地抑制圍術(shù)期患者腺皮質(zhì)相關(guān)激素的分泌，對(duì)于將其機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有一定價(jià)值。該結(jié)果與符新春等[11]研究相符。究其原因可能與聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定有關(guān)，其作為一種新型高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，術(shù)中持續(xù)靜脈泵入后，可以提高麻醉期間的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)還具有一定的抗焦慮與抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的作用，同時(shí)靜脈給予右美托咪定還能有效地降低交感神經(jīng)張力，提高迷走神經(jīng)興奮性，進(jìn)而降低交感神經(jīng)突觸末梢α2受體活性，負(fù)反饋地引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平的降低[12]。同時(shí)本組針對(duì)2組腎上腺素及去甲腎上腺素水平比較發(fā)現(xiàn)，觀察組腎上腺素水平及去甲腎上腺素水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。證實(shí)圍術(shù)期持續(xù)靜脈泵入右美托咪定，能顯著降低腎上腺髓質(zhì)激素的分泌。本結(jié)果與尹加林等[13]的結(jié)論相一致?？紤]原因則可能為圍術(shù)期靜脈持續(xù)泵入右美托咪定后，其有效成分與腦干血管舒縮中樞中的α2腎上腺素能受體結(jié)合，從而有效地抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的去甲腎上腺素與腎上腺素合成與分泌，進(jìn)而有效地消除了手術(shù)及麻醉對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)。

本組針對(duì)C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素-6水平比較發(fā)現(xiàn)，觀察組C-反應(yīng)蛋白水平及白細(xì)胞介素-6水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示圍術(shù)期持續(xù)靜脈泵入右美托咪定，對(duì)于降低機(jī)體炎性反應(yīng)有積極意義。此結(jié)論與王曉寧等[14]相符?？赡苁茄芯恐兴褂玫挠颐劳羞涠ū旧砭哂械囊种平桓猩窠?jīng)興奮性，同時(shí)還能降低機(jī)體腎上腺皮質(zhì)激素分泌，從而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。最后針對(duì)圍術(shù)期出現(xiàn)相關(guān)心血管并發(fā)癥的類型和此例比較發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期觀察組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速及高血壓的比例顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，而2組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩與低血壓的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)聯(lián)合使用右美托咪定能更好的控制患者圍術(shù)期時(shí)血壓及心率平穩(wěn)，減少高血壓及心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率。考慮其原因則可能與觀察組術(shù)中持續(xù)靜脈泵入右美托咪定后，通過(guò)高選擇性抑制中樞與外周交感神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，顯著降低機(jī)體交感神經(jīng)張力，提高迷走神經(jīng)興奮性，同時(shí)還抑制腎上腺素與去甲腎上腺素等兒茶酚胺類激素的分泌，有效降低血中兒茶酚胺類物質(zhì)水平，進(jìn)而減少圍術(shù)期心動(dòng)過(guò)速及高血壓的發(fā)生比率[15]。

綜上所述，針對(duì)老年全身麻醉腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者，在圍術(shù)期時(shí)持續(xù)泵入右美托咪定，能有效地抑制患者體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素的分泌與釋放，從而降低圍術(shù)期機(jī)體炎性反應(yīng)，減少患者的心血管相關(guān)并發(fā)癥。

1 劉寶偉,趙素貞.顱腦手術(shù)患者全麻中右美托咪定對(duì)皮質(zhì)醇抑制程度及氧合指數(shù)的影響.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19:74-75.

2 斯妍娜,韓流,張媛,等.線粒體機(jī)制在右美托咪定保護(hù)腎缺血-再灌注損傷中的作用.江蘇醫(yī)藥,2016,42:745-748.

3BilgiKV,VasudevanA,BidkarPU.Comparisonofdexmedetomidinewithfentanylformaintenanceofintraoperativehemodynamicsinhypertensivepatientsundergoingmajorsurgery:Arandomizedcontrolledtrial.AnesthEssaysRes,2016,10:332-337.

4ChavanSG,ShindeGP,AdivarekarSP,etal.Effectsofdexmedetomidineonperioperativemonitoringparametersandrecoveryinpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy.AnesthEssaysRes,2016,10:278-283.

5BulowNM,ColpoE,PereiraRP,etal.Dexmedetomidinedecreasestheinflammatoryresponsetomyocardialsurgeryundermini-cardiopulmonarybypass.BrazJMedBiolRes,2016,49:46-50.

6 蒙麗宇.右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12:112-116.

7 陳華艷,熊艷峰,仲吉英,等.鹽酸右美托咪定對(duì)甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期血糖、IL-6和TNF-α的影響.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8:141-142.

8 王燦琴,蔣金娣.右美托咪定對(duì)紅細(xì)胞醛糖還原酶活性及血漿丙二醛和皮質(zhì)醇水平的影響.江蘇醫(yī)藥,2015,41:301-303.

9 黎陽(yáng),張秀麗,孫麗娜,等.右美托咪定對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者微循環(huán)及應(yīng)激水平的影響.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11:74-76.

10 楊百武,張慶,杜京承,等.右美托咪定對(duì)全麻子宮切除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31:26-28.

11 符新春,葉克平,王文偉,等.右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)應(yīng)激性潰瘍的影響.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2015,22:3-5.

12 余念恩,李平,李安學(xué),等.右美托咪定對(duì)七氟醚復(fù)合骶管阻滯小兒麻醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用及炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21:692-698.

13 尹加林,戴瓊艷,謝欣怡,等.三種不同劑量右美托咪定對(duì)全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30:941-945.

14 王曉寧,姜天樂(lè),趙斌江.不同維持量右美托咪定對(duì)懸雍垂腭咽成形術(shù)全身麻醉恢復(fù)期血漿皮質(zhì)醇和血糖的影響.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28:1154-1157.

15 徐曉燕,吳畏.右美托咪定對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響.四川醫(yī)學(xué),2016,37:70-73.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.07.026

716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

白文娟，716000 陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科；

E-mail：baiwenjuansmile@126.com

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A

1002-7386(2017)07-1048-03

2016-10-19)