李書香 張萌 趙春倩

·論著·

無痛腸鏡在大腸病變內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用價(jià)值

李書香 張萌 趙春倩

目的 探討無痛腸鏡在大腸病變內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對2014年5月至2015年4月收治的114例經(jīng)普通腸鏡(對照組)、82例經(jīng)無痛腸鏡(試驗(yàn)組)進(jìn)行大腸病變切除的患者。監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度差值，對患者的舒適度和滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果 對照組和試驗(yàn)組的收縮壓、舒張壓、心率差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而呼吸頻率、血氧飽和度的差值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者的舒適度和滿意度的率的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 無痛腸鏡下進(jìn)行大腸病變切除是安全、經(jīng)濟(jì)、可行的。

無痛腸鏡；鏡下治療；滿意率

隨著內(nèi)鏡檢查手段和醫(yī)生認(rèn)識(shí)能力的提高，越來越多的大腸病變被診斷，應(yīng)運(yùn)而生的內(nèi)鏡下治療技術(shù)，如EMR(內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù))、ESD(內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))、ESE(粘膜下腫瘤挖除術(shù))等手術(shù)方式也逐步走向成熟和完善，改變了以往檢查靠內(nèi)鏡，治療靠手術(shù)的面貌。除中晚期結(jié)直腸腫瘤需要外科手術(shù)外，多數(shù)病變是可以通過內(nèi)鏡完整切除的，開創(chuàng)了內(nèi)鏡下治療大腸疾病的新局面。大腸息肉是大腸粘膜上皮及粘膜下腺體局限性隆起增生而形成的腫物，常見病理分型有增生性息肉，化生性息肉，錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉有癌變傾向。早期結(jié)直腸癌，尚無血管浸潤和發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的，內(nèi)鏡下切除可取得與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。多?shù)學(xué)者認(rèn)為，上述病變一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。內(nèi)鏡下治療大腸病變，與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低等優(yōu)勢。但在結(jié)腸鏡診療操作過程中，患者存在緊張、焦慮、腹部不適等，尤其粗蒂息肉、廣基息肉、側(cè)向發(fā)育型腫瘤、粘膜下腫物，切除中需要用到尼龍圈套扎、止血夾或電凝鉗止血、ESD、ESE的方法才能安全、完整的切除病變，還有的患者是多發(fā)病變，手術(shù)時(shí)間長，患者可能出現(xiàn)心慌、腹痛、腸痙攣等明顯不適，加大操作難度，容易出現(xiàn)出血、穿孔、氣腹等并發(fā)癥，有些患者因感覺痛苦可能放棄或中止治療。近年來，隨著內(nèi)鏡下治療的廣泛開展，無痛技術(shù)也隨之發(fā)展[2-4]。無痛胃腸鏡不再局限應(yīng)用于單純的檢查當(dāng)中，逐漸在內(nèi)鏡治療中實(shí)施。在麻醉師的全程監(jiān)護(hù)下無痛內(nèi)鏡下治療多種大腸病變，根據(jù)患者的覺醒反應(yīng)情況和手術(shù)操作時(shí)間，追加或停止麻醉用藥，患者無痛苦，術(shù)者操作更專心、方便，有利于內(nèi)鏡下治療的順利進(jìn)行，為越來越多的內(nèi)鏡治療醫(yī)師和患者所接受。本研究旨在探討無痛腸鏡在大腸疾病內(nèi)鏡下切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2015年4月經(jīng)我科檢查發(fā)現(xiàn)的大腸疾病，內(nèi)鏡、病理、超聲內(nèi)鏡結(jié)合CT，考慮為黏膜層的良性病變或早期腫瘤，可經(jīng)內(nèi)鏡切除的粘膜下腫物，并決定在我科行內(nèi)鏡下切除治療的患者。入選的普通腸鏡組(對照組)患者114例，其中男61例，女53例；年齡23～73歲，平均(52.0±2.6)歲。無痛腸鏡組(試驗(yàn)組)82例，其中男42例，女40例；年齡27～75歲，平均年齡(53.1±1.9)歲。2組患者性別比、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～75歲，排除嚴(yán)重的多臟器疾病，高血壓、糖尿病、心臟病患者病情控制平穩(wěn)；(2)均在我科完成全腸道的結(jié)腸鏡檢查，為大腸息肉、早癌、粘膜下腫物，結(jié)合NBI+放大內(nèi)鏡、活檢病理和超聲內(nèi)鏡、腹部CT等，評(píng)估可在內(nèi)鏡下切除；(3)術(shù)前均行心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功能、凝血系列、傳染病系列檢查，無明顯治療禁忌；(4)無抗凝藥服用史或已停用7～10d；(5)未使用過精神類藥物；(6)按說明書服用磷酸鈉鹽口服液和西甲硅油做腸道準(zhǔn)備；(7)全部簽署內(nèi)鏡下治療及麻醉知情同意書，了解其治療可能獲得的收益和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)需要嚴(yán)密監(jiān)測和處理的嚴(yán)重的心腦肺疾??；(2)近期患有上呼吸道感染，仍有明顯的發(fā)熱、鼻塞和喘息癥狀；(3)身體狀況差不能耐受麻醉；(4)對所用麻醉藥物過敏；(5)有顯著呼吸系統(tǒng)疾病的病態(tài)肥胖患者。上述情況不能納入無痛腸鏡研究范圍。

1.4 方法及研究指標(biāo)

1.4.1 器械：日本OlympusCF-2401電子結(jié)腸鏡,PCF-Q260AZI電子結(jié)腸鏡，OlympusEU-M200 內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，IT刀，Hook刀，Dual刀，Cook注射針，止血夾，ERBEICC-200高頻電裝置和APC300 氬離子凝固器，麻醉設(shè)備及搶救藥品等。

1.4.2 操作方法：①將普通腸鏡下治療組設(shè)為對照組，無痛腸鏡下治療組設(shè)為試驗(yàn)組，對所有患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，低濃度持續(xù)吸氧，對照組在心率、呼吸平穩(wěn)后開始進(jìn)鏡，試驗(yàn)組在檢查前由麻醉師靜脈推注芬太尼1μg/kg，按1～1.5mg/kg劑量緩慢靜脈注射丙泊酚，丙泊酚推注量以患者能夠保持自主呼吸，并達(dá)到鎮(zhèn)靜度4級(jí)后開始進(jìn)鏡。鎮(zhèn)靜程度參考RAMSAY分級(jí)法：0級(jí)為清醒；1級(jí)為困倦，但反應(yīng)好；2級(jí)為入睡，但易喚醒；3級(jí)為入睡，喚醒困難，睫毛反射仍存在；4級(jí)為入睡，睫毛反射消失。因手術(shù)時(shí)間較長，易引起患者腹部不適，故采取4級(jí)鎮(zhèn)靜。若檢查過程中患者出現(xiàn)明顯體動(dòng)，則追加0.05mg/kg丙泊酚；②常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后，統(tǒng)一規(guī)范治療方法，根據(jù)情況采取合適的治療措施：較小的扁平息肉行EMR切除；粗蒂息肉采取尼龍圈套扎后高頻電切，暴露粗血管斷端的追加止血夾封閉創(chuàng)面；早癌及大于2cm的廣基息肉采取ESD切除，止血夾及熱活檢鉗止血；黏膜下腫物采取ESE挖除，止血夾封閉創(chuàng)面。

1.4.3 術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)：①2組患者均監(jiān)測收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率、血氧飽和度，每隔5min記錄一次，術(shù)后記錄各患者各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的最高最低值并計(jì)算其差值。②對照組患者，手術(shù)操作過程中觀察其表情，并詢問有無心慌、頭暈、腹痛、腹脹感覺及其程度。試驗(yàn)組患者觀察術(shù)中睫毛發(fā)射、不適表情、體動(dòng)情況，根據(jù)患者覺醒情況追加麻醉用藥，治療期間保持4級(jí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，注意防范返流、誤吸、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4.4 術(shù)后處理：無痛腸鏡組在治療結(jié)束后喚醒患者，繼續(xù)給患者吸氧，直到患者徹底清醒。術(shù)后2組患者根據(jù)治療的病變腸段所在位置、切除范圍及深度，禁食8～72h，臥床休息，給予酌情補(bǔ)液及抗感染治療，觀察有無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥；請患者根據(jù)本次治療感受填寫關(guān)于此次治療的滿意度和腹部不適程度調(diào)查表。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下治療情況 對照組114例，7例出現(xiàn)了不同程度的心慌、頭暈、出虛汗等全身不適癥狀，9例出現(xiàn)了明顯的腹脹、腹痛，其中5例無法耐受擇期完成了鏡下治療。試驗(yàn)組82例，均一次性完成了鏡下治療，有3例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，經(jīng)加大供氧并抬高下頜后血氧恢復(fù)正常；2例患者出現(xiàn)心率一過性下降，最低達(dá)49次/min，減慢給藥速度靜脈推注阿托品后心率恢復(fù)正常；有2例患者出現(xiàn)呃逆，1例患者出現(xiàn)輕度誤吸嗆咳，5例患者出現(xiàn)輕微體動(dòng)，暫停內(nèi)鏡操作，經(jīng)對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)繼續(xù)完成了治療；有3例患者蘇醒后出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的頭暈、惡心，對癥治療后好轉(zhuǎn)。患者麻醉清醒后全部對檢查過程無記憶，大多數(shù)患者蘇醒后感覺心情愉悅，表示愿意再次接受檢查。2組患者治療過程中心電圖波形平穩(wěn)，無嚴(yán)重心律失常事件發(fā)生。所有患者在術(shù)后采取了禁食、臥床、補(bǔ)液、抗感染等對癥治療措施，術(shù)后隨訪均無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對照組和試驗(yàn)組手術(shù)一次性完成率分別為86%、100%。見表1。

表1 對照組與試驗(yàn)組內(nèi)鏡下治療情況

2.2 生命指標(biāo)監(jiān)測情況 分別記錄治療期間對照組、試驗(yàn)組各患者的收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度波動(dòng)值(最高值-最低值)，2組間收縮壓、舒張壓、心率波動(dòng)值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而呼吸頻率、血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即較之普通腸鏡，在無痛腸鏡下行大腸疾病內(nèi)鏡下切除術(shù)，患者的血壓、心率更平穩(wěn)，療效是安全、肯定的，對于過度焦慮、緊張，對腸道的充氣、牽拉敏感，尤其伴有高血壓、心臟病的患者來說，無痛腸鏡為大腸疾病的內(nèi)鏡下切除提供了充分保障。見表2。

表2 2組監(jiān)測指標(biāo)波動(dòng)比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 調(diào)查問卷情況 檢查結(jié)束后對患者的術(shù)中舒適度(恐懼、緊張、腹脹、腹痛、牽拉不適、頭暈、心慌等不適癥狀出現(xiàn)的程度)、患者對檢查的滿意度(根據(jù)操作過程中的不適程度、術(shù)后身體狀態(tài)恢復(fù)程度、對復(fù)查的依從性等)讓患者進(jìn)行自主評(píng)價(jià)。在術(shù)中舒適度的調(diào)查中，對照組中完全無痛苦的患者26例，僅占22.8%，試驗(yàn)組中完全無痛苦的患者70例，占到了85.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。檢查結(jié)束后患者對此次治療過程的滿意度評(píng)價(jià)中，對照組中非常滿意的患者17例，僅占14.91%，試驗(yàn)組中非常滿意的患者69例，占84.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明無痛腸鏡下進(jìn)行為時(shí)長的內(nèi)鏡下治療，患者痛苦小，依從性好，內(nèi)鏡醫(yī)生操作更穩(wěn)定，提高了治療的安全性和有效性。見表3、4。

表3 術(shù)中舒適度 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表4 患者滿意度 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

許多疾病是大腸癌的癌前病變，一經(jīng)檢出，應(yīng)盡早切除，其檢查和治療的首選方法就是結(jié)腸鏡的鏡下治療。近年我國消化內(nèi)鏡診治水平飛快提高，內(nèi)鏡醫(yī)師越來越多的認(rèn)識(shí)到了腺瘤性息肉、大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤、廣基鋸齒狀腺瘤、早癌等的內(nèi)鏡下形態(tài)，掌握了EMR、ESD、ESE等內(nèi)鏡下治療大腸疾病的手段，使多數(shù)大腸疾病內(nèi)鏡下治療成為可能，改變了以往外科手術(shù)模式，使患者獲得更多收益。

然而，傳統(tǒng)的檢查和治療，即普通腸鏡下的治療，患者處于清醒狀態(tài)，腸道的充氣、牽拉、蠕動(dòng)給患者帶來了腹脹、腹痛、惡心等不適，可能會(huì)出現(xiàn)腸痙攣而影響操作視野，延長了治療時(shí)間，增加了發(fā)生出血、穿孔、氣腹、腸系膜撕裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；加之患者本身存在緊張、焦慮，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)而引起心率加快、血壓升高，尤其對本身患有高血壓、心臟病、體質(zhì)虛弱的患者來說，使治療過程難度加大，更容易發(fā)生虛脫、心腦血管意外等不良后果。出現(xiàn)上述情況，將導(dǎo)致內(nèi)鏡下治療推遲或失敗，無法體現(xiàn)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的優(yōu)勢。

近年來，無痛內(nèi)鏡技術(shù)得到了越來越廣泛的應(yīng)用，在上消化道病變的鏡下治療中更為重要[5-7]。結(jié)腸鏡檢查中，由于需要患者翻身配合，或者腸道結(jié)袢、牽拉造成患者不適，清醒狀態(tài)下方便患者與醫(yī)生的溝通，可以減少腸穿孔、腸系膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生，這些都限制了無痛腸鏡的開展。而無痛腸鏡下，患者的耐受性提高，腹壁和腸道松弛，腸道蠕動(dòng)明顯減弱，對牽拉、充氣等刺激的敏感度下降，血壓、心率更平穩(wěn)，對患有心臟病、高血壓及伴有不同程度緊張、焦慮的患者來說，檢查操作變得更加平穩(wěn)、安全，有效減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]；由于患者腸道緊張度下降，首次檢查時(shí)直乙交界、乙降交界成角銳利的病例變得容易操作，這些都提高了一次性檢查治療的完成率。

丙泊酚是較理想的催眠性靜脈全身麻醉藥，具有起效迅速、麻醉平穩(wěn)、作用時(shí)間短、可控性強(qiáng)、蘇醒快而安全、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于全麻誘導(dǎo)、全麻維持、門診無痛胃腸鏡檢查、人工流產(chǎn)等小手術(shù)的麻醉。目前所用的丙泊酚均是水溶性乳化劑，過敏成分尚不清楚，其乳化料中的蛋黃卵磷脂和大豆油成分，分子量較大，有可能形成抗原，引起過敏反應(yīng)[8-10]。無痛腸鏡下治療所需時(shí)間長，往往需要多次靜脈推注或持續(xù)靜滴(泵入)丙泊酚，因此，使用丙泊酚進(jìn)行無痛腸鏡檢查前，要仔細(xì)詢問有無藥物、食物過敏史，對蛋類和豆制品過敏的患者禁用丙泊酚；配制好各種搶救藥物，如阿托品、地塞米松、腎上腺素等，保證隨手可取。檢查完畢喚醒患者后留觀30min，嚴(yán)格把握離室指征，囑患者途中如有不適立即返院就診[11,12]。芬太尼因其結(jié)構(gòu)中有一酯鍵而易被血漿和組織中的非特異性酯酶降解，因而具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短、長時(shí)間輸注無蓄積、大劑量使用不影響術(shù)后蘇醒、代謝不受肝和腎功能影響等特點(diǎn)。常用劑量不會(huì)引起呼吸抑制，對心血管作用較輕，但可引起心動(dòng)過緩。我院采取丙泊酚和芬太尼合用的方式進(jìn)行腸鏡檢查治療前麻醉，使兩種藥物優(yōu)勢互補(bǔ)，可減少各藥物的應(yīng)用劑量，增強(qiáng)作用效果，減輕不良反應(yīng)，有效抑制腸鏡檢查時(shí)的疼痛以及充氣、牽拉對腸管的激惹刺激，縮短檢查時(shí)間，增加一次性治療成功率，提高患者對復(fù)查的依從性[13-15]。無痛腸鏡操作時(shí)必須在有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)麻醉師的配合下進(jìn)行，操作結(jié)束應(yīng)盡快喚醒患者，直至清醒方可離院。

在無痛腸鏡下進(jìn)行腸道病變治療，所需時(shí)間一般較長，首要考慮的問題就是麻醉安全問題。而維持術(shù)中患者循環(huán)呼吸的穩(wěn)定是“安全”原則。有研究顯示，麻醉后患者出現(xiàn)了呃逆、返流、誤吸，也應(yīng)引起足夠的重視[16,17]。無痛腸鏡下的治療也應(yīng)遵循無痛檢查的禁忌證：(1)主動(dòng)脈瘤患者，尤其與食管粘連或壓迫食管者。(2)胃潴留者。(3)急性上消化道大出血者。(4)凝血障礙易發(fā)生胃腸道出血者。(5)急腹癥疑有腸穿孔者。(6)孕婦及哺乳女性。(7)心動(dòng)過緩者應(yīng)慎重。(8)過敏體質(zhì)者。同時(shí)，結(jié)合2003年美國第54屆ASA年會(huì)[18]提出下列患者不適合行無痛性腸鏡檢查：(1)全身情況不穩(wěn)定的ASAⅢ～Ⅳ級(jí)患者。(2)服用單胺氧化酶(MAO)抑制劑的患者。(3)復(fù)雜的病理性肥胖/呼吸暫?；颊?。(4)惡性高熱患者。(5)急性吸毒患者。(6)急性上呼吸道感染患者。(7)有社會(huì)心理問題的患者。排除上述禁忌癥的患者方具有無痛腸鏡檢查的指征。本觀察中，試驗(yàn)組患者的收縮壓、舒張壓、心率波動(dòng)值較對照組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然在麻醉治療中有3例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降和2例患者出現(xiàn)心率一過性下降，但對癥處理后均恢復(fù)正常，治療順利完成，而對照組在治療過程中有16例出現(xiàn)了不同程度的心慌、頭暈、出虛汗等全身不適癥狀或明顯的腹脹、腹痛，11例對癥處理后繼續(xù)完成了治療，5例無法耐受擇期完成了鏡下治療。說明無痛腸鏡下進(jìn)行長時(shí)間治療時(shí)采取麻醉鎮(zhèn)靜的方式是安全、可靠的，提高了患者耐受性和一次性完成率，更為患者接受和復(fù)查依從。隨著內(nèi)鏡治療水平的提高，治療指征逐漸放寬，很多大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤、早癌、粘膜下腫物都能夠在內(nèi)鏡下完整切除，與傳統(tǒng)外科手術(shù)效果相當(dāng)。內(nèi)鏡下的ESD、ESE治療術(shù)，對術(shù)者較普通腸鏡檢查要求更高，醫(yī)師要有精湛的內(nèi)鏡下治療技巧，熟練運(yùn)用止血、穿孔修補(bǔ)的治療工具。一般術(shù)者很難完成隱蔽部位、較大病變的完整、順利切除，一般要求科室高年資醫(yī)師操作，麻醉師和內(nèi)鏡操作醫(yī)師密切配合，治療過程中觀察患者血壓、心率、血氧飽和度變化，按壓腹部有無明顯腹脹、氣腹發(fā)生，發(fā)生明顯體動(dòng)及時(shí)追加適量丙泊酚，盡快結(jié)束治療，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

我科開展無痛腸鏡下治療2年余，內(nèi)鏡下治療水平不斷提高，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，如采取術(shù)中注意操作輕柔，盡量少注氣，反復(fù)抽氣，必要時(shí)幫助患者翻身、按壓腹部等方法。近1年余82例無痛腸鏡下大腸病變切除病例均一次性順利完成，除了有3例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降和2例患者出現(xiàn)心率一過性下降，但對癥處理后均恢復(fù)正常，治療順利完成，3例藥物不良反應(yīng)所致喚醒后頭暈、惡心外，其余74例患者檢查時(shí)生命體征平穩(wěn)，蘇醒后狀態(tài)良好，均無出血、穿孔、感染、腸系膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生，證實(shí)了無痛腸鏡下進(jìn)行大腸病變治療，比普通腸鏡下操作是安全、經(jīng)濟(jì)、可行，患者樂于接受的。本研究中，試驗(yàn)組麻醉醫(yī)師對患者麻醉深度掌握得當(dāng)，內(nèi)鏡醫(yī)師和技師、護(hù)士在治療時(shí)配合默契，全部患者都順利完成了內(nèi)鏡下治療，無嚴(yán)重的麻醉和內(nèi)鏡并發(fā)癥發(fā)生。只要加強(qiáng)責(zé)任心，發(fā)現(xiàn)呼吸循環(huán)并發(fā)癥及時(shí)對癥處理，無痛腸鏡在內(nèi)鏡下治療大腸疾病方面，有利于內(nèi)鏡醫(yī)師操作，明顯提高患者耐受性，它已逐漸得到內(nèi)鏡醫(yī)師和患者的認(rèn)可，對內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)的發(fā)展非常有益，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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054000 河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室

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2016-10-12)