趙權(quán) 李治國 李寶忠 王立坤 才華 張靈力 劉英民 李志鋒

·論著·

中西醫(yī)結(jié)合療法防治骨科術(shù)后深靜脈血栓形成的效果觀察

趙權(quán) 李治國 李寶忠 王立坤 才華 張靈力 劉英民 李志鋒

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合療法防治骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成的療效。方法 選取190例骨科術(shù)后患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組95例，對(duì)照組按術(shù)后常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用 “舒筋通絡(luò)、活血化瘀”中醫(yī)療法，即在單純西藥治療的基礎(chǔ)上加用自擬方劑“活血逐瘀通絡(luò)方”及中藥熏洗熱敷，并輔以針灸、穴位按摩中醫(yī)技術(shù)，行通脈道、順氣血之功，以預(yù)防血栓形成，觀察比較2組臨床預(yù)防血栓形成情況及患者血液流變學(xué)、凝血指標(biāo)變化情況。結(jié)果 中西醫(yī)結(jié)合療法治療深靜脈血栓(DVT)效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。總有效率指標(biāo)方面，治療組為90.52%，對(duì)照組為72.63%，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血液流變學(xué)、凝血酶原時(shí)間及患者血漿D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)與DVT發(fā)生率等指標(biāo)方面，治療組優(yōu)勢明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合療法在防治骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成具有明顯優(yōu)勢，其優(yōu)點(diǎn)在于可有效預(yù)防血栓的形成，且降低了出血的可能，方法安全可靠，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，推廣應(yīng)用前景廣闊。

中醫(yī)中藥；中西醫(yī)結(jié)合；骨科術(shù)后血栓；療效

深靜脈血栓形成(DVT)是一種靜脈回流障礙，常見于骨科術(shù)后，是常見并發(fā)癥之一[1]。DVT形成原因?yàn)樯铎o脈腔內(nèi)血液不正常地凝結(jié)導(dǎo)致靜脈管腔受阻[2]。DVT常引起嚴(yán)重后果，如肺栓塞等，會(huì)極大地增加患者死亡的可能性[3]。因此，研究如何防治DVT、降低其對(duì)患者的影響，具有重要的應(yīng)用意義。目前臨床上對(duì)DVT的防治可分為機(jī)械和藥物兩種方式[4]。其中，機(jī)械方式包括患者穿戴彈力襪、以足底泵進(jìn)行防治等，藥物方式包括使用阿司匹林、華法林等藥物進(jìn)行防治。經(jīng)臨床證實(shí)，藥物方式對(duì)防治DVT效果更佳，但存在價(jià)格高、不良反應(yīng)大等缺點(diǎn)[5]。中醫(yī)藥因其安全有效、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，成為防治DVT研究的新熱點(diǎn)。本研究總結(jié)該病屬于祖國醫(yī)學(xué)脈痹、血瘀證、血腫、股腫等范疇，病機(jī)為“氣血運(yùn)行不暢、瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)”，活血化瘀為主要法則[6]。以此為指導(dǎo)，將西醫(yī)藥物防治與中醫(yī)綜合療法防治相結(jié)合，施以“舒筋通絡(luò)、活血化瘀”之法，在單純西藥治療的基礎(chǔ)上加用自擬方劑“活血逐瘀通絡(luò)方”及中藥熏洗熱敷，并輔以針灸、穴位按摩等，行通脈道、順氣血之功，降低血液粘滯度及血小板聚集和粘附作用，改善患者體內(nèi)血液循環(huán)，起到防止新的血栓形成、促進(jìn)原有血栓溶解的作用，從而防治DVT。且在治療過程中可替代部分西藥作用，減少西藥的使用，從而降低因應(yīng)用大量抗凝藥物而造成出血的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年5月至2016年5月我院收治的骨科手術(shù)患者共190例納入研究，患者均知情同意，自愿參與，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。利用簡單隨機(jī)方法分為對(duì)照組和治療組，每組95例。其中對(duì)照組男47例，女48例；年齡28～70歲，平均年齡(58.96±4.93)歲；髖部骨折42例，股骨干骨折21例，脛腓骨骨折23例，髕骨骨折9例；手術(shù)時(shí)間(114.75±24.84)min；術(shù)中出血量(798.80±140.94)ml；術(shù)中及術(shù)后輸血量(3.79±0.91)U。治療組男44例，女51例；年齡26～68歲，平均年齡(58.94±7.02)歲；髖部骨折45例，股骨干骨折23例，脛腓骨骨折18例，髕骨骨折9例；手術(shù)時(shí)間(115.51±26.81)min；術(shù)中出血量(796.52±159.08)ml；術(shù)中及術(shù)后輸血量(3.87±0.78)U。2組性別比、年齡、骨折部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中術(shù)后輸血量等指標(biāo)方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者經(jīng)脈沖多普勒檢測，結(jié)果顯示無血流，或頻譜變化與患者呼吸不相關(guān)；(2)管腔內(nèi)低回聲或無回聲；(3)無法探測到血栓段靜脈的血流信號(hào)，或可探及，但血流號(hào)極少；(4)靜脈管腔不能壓閉[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 術(shù)前凝血、肝腎功能無異常；(2)對(duì)抗凝藥無禁忌癥；(3)年齡≤70歲；(4)患者神志清醒，精神正常，無其他不良反應(yīng)，能完成常規(guī)檢查及研究所需治療；(5)患者知情同意，自愿參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有糖尿病、腦血管等其他疾病，可導(dǎo)致生活指標(biāo)測定結(jié)果出現(xiàn)偏差的患者；(2)非首次患DVT的患者；(3)對(duì)治療所用藥物有過敏史的患者；(4)凝血功能存在障礙，研究中有出血危險(xiǎn)的患者；(5)經(jīng)生化指標(biāo)檢測，凝血酶原活動(dòng)度<60%，血小板<10×109/L的患者；(6)骨科手術(shù)后傷口位置影響中藥熏洗、針灸、按摩治療患者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn) (1)不遵醫(yī)囑治療、依從性差的患者；(2)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病導(dǎo)致治療中斷者；(3)治療結(jié)束后隨訪失敗、主要數(shù)據(jù)收集不全的患者。

1．6 治療方法 2組患者在行骨科手術(shù)后均予常規(guī)治療，包括抗生素抗感染、維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡、止痛、患肢的護(hù)理等。

1.6.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者單純應(yīng)用低分子肝素鈣進(jìn)行防治。藥物采用低分子肝素鈣注射液，手術(shù)后第2天給藥。注射位置選取患者臍周10cm左右。根據(jù)患者體重計(jì)算用藥量，體重低于50kg者，前3d注射 0.2ml/d，以后增至0.3ml/d至療程結(jié)束；體重50～69kg者，前3d0.3ml/d，以后增至0.4ml/d；體重高于70kg者，前3d注射0.4ml/d，后增至0.6ml/d。1次/d，14d為1個(gè)療程。

1.6.2 治療組：治療組患者在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合療法治療。①自擬方劑“活血逐瘀通絡(luò)方”。方劑組成：當(dāng)歸20g、薏苡仁5g、丹參10g、桑枝5g、土鱉 5g、蘇木10g、川芎20g、牛膝3g。上述藥物加水400ml，煎煮后取150ml藥汁，再加水200ml，煎煮后取100ml藥汁，兩煎混合。每日服用1劑，分早晚兩次服用， 14d為1個(gè)療程。②中藥熏洗、熱敷患肢。自擬方劑活血通脈方(丹參30g，當(dāng)歸20g，紅花15g，水蛭10g，延胡索12g，黃芪15g，蒼術(shù)10g，黃柏 15g，川牛膝10g)，將方中藥物取水煎煮2次，以藥湯熏洗熱敷患肢，2次/d，每次30min。③針灸:依經(jīng)脈循行分布辨證定經(jīng),局部、遠(yuǎn)道選穴。取穴:沖門、急脈、箕門、血海、髀關(guān)、陰市、委中、承山、足三里、丘墟、三陰交。操作方法：以30°角方向沿腹股溝刺6～8寸以刺血海，沿經(jīng)向承山穴方向長透針次足三里。針灸治療分為2個(gè)療程。第一療程為溫針灸治療，每2天1次，共治療7次，14d為1個(gè)療程，針刺得氣后行溫針灸，留針30min；第二療程為電針治療，每2天1次，共治療7次，儀器選擇為6805電針儀，連續(xù)波型，中強(qiáng)刺激，患者耐受為宜，治療25min。④穴位按摩:穴位選取患者關(guān)元穴、雙側(cè)三陰交、足三里、委中穴。以指揉法按自下向上順序按摩，強(qiáng)度以患者有酸脹感為宜，按摩時(shí)間15min/穴。各穴按摩結(jié)束后囑患者活動(dòng)下肢及關(guān)節(jié)，5～10min為宜。⑤中藥足浴:中藥足浴方藥物組成：紅花30g，雞血藤30g，桂枝20g，桑枝20g，木瓜20g，花椒30g，炮附子30g，制川烏頭10g，細(xì)辛10g，赤芍藥30g，川芎15g，水蛭15g，伸筋草30g，虎杖30g，透骨草20g，桂枝12g，艾葉20g。日1劑，水煎取汁4 000ml。患者每天早晚各進(jìn)行一次足浴治療，治療部位為雙足底部及浸沒于水中的小腿，每次足浴時(shí)間20min，完畢后擦干足部皮膚行足部按摩。足部按摩選穴為血海、足三里、太沖、涌泉等穴，按摩方向?yàn)橛上轮辽?，手法以點(diǎn)、按、揉為主。

1．7 觀察指標(biāo) (1)臨床療效：顯效、有效、無效、惡化四個(gè)等級(jí)，其中：顯效：癥狀及各項(xiàng)陽性體征均消失，實(shí)驗(yàn)室檢查彩色多普勒無異常；有效：癥狀及各項(xiàng)陽性體征靜止時(shí)均消失，活動(dòng)時(shí)患肢出現(xiàn)有輕度腫脹和不適，實(shí)驗(yàn)室檢查彩色多普勒有不超過1/3的深靜脈血栓，血流未出現(xiàn)減少；無效：癥狀及各項(xiàng)陽性體征靜止時(shí)有輕度腫脹和不適，活動(dòng)時(shí)患肢出現(xiàn)明顯腫脹，實(shí)驗(yàn)室檢查彩色多普勒超過1/3的深靜脈血栓，血流明顯減少；惡化：癥狀及各項(xiàng)陽性體征均無變化或加重，實(shí)驗(yàn)室檢查彩色多普勒有超過2/3的深靜脈血栓?？傆行?顯效+有效[8]。(2)血液流變學(xué)指標(biāo)：全血黏度、血漿黏度、血小板聚集率、纖維蛋白原；檢測設(shè)備：LG-PABER型血小板聚集及凝血因子分析儀，北京世帝科學(xué)儀器公司;LG-R-80系列血液粘度儀，北京世帝科學(xué)儀器公司。頸動(dòng)脈取血，用肝素鈉0.9%氯化鈉溶液(500U/ml)按1∶9抗凝。全血黏度：將抗凝血采用LG-R-80系列血液粘度儀測定;血漿黏度：全血測定完后，剩余血樣以3 000r/min離心，進(jìn)行血漿粘度的測定。血小板聚集率：將3.8%的枸櫞酸鈉抗凝的血液以800r/min離心10min，取富血小板血漿(PRP)，利用LG-PABER型血小板聚集及凝血因子分析儀記錄最大聚集率。(3)凝血酶原時(shí)間：凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；檢測設(shè)備：LG-PABER型血小板聚集及凝血因子分析儀，北京世帝科學(xué)儀器公司。將血小板聚集率測定后剩余的血漿以3 000r/min離心10min，取貧血小板血漿(PPP)，采用LG-PABER型血小板聚集及凝血因子分析儀測定PT、APTT。(4)D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)比較:D-二聚體檢測:采用乳膠顆粒凝集法(tinaquant法)，試劑盒由美國Beckman公司提供，嚴(yán)格依照儀器流程操作。(5)DVT發(fā)生率比較:依據(jù)DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)，行彩色多普勒超聲檢查，高度懷疑DVT者，立即行下肢深靜脈彩超確診。無癥狀者常規(guī)術(shù)后第7天查下肢深靜脈彩超。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療組總有效率明顯占優(yōu)，為90.52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的72.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.12，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較 n=95,例(%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)比較 血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)方面，2組患者治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較；治療后2組均有不同程度改善，治療組改善程度更優(yōu)(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.3 凝血酶原時(shí)間比較PT及APTT指標(biāo)方面，2組治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后2組PT均有所增加，APTT也有所增加，且治療組兩項(xiàng)指標(biāo)增加程度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

組別PTAPTT對(duì)照組 治療前10．06±1．0420．56±3．80 治療后12．72±2．07?29．69±3．17?治療組 治療前10．08±0．8920．14±3．79 治療后14．98±2．04?#37．89±2．95?#

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.4D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)比較 2組治療前D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)指標(biāo)較相近(P>0.05)，可進(jìn)行研究；2組治療后D-二聚體均有所下降，血小板計(jì)數(shù)不同程度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)比較 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05

2.5DVT發(fā)生率比較 對(duì)照組患者治療后DVT發(fā)生9例，治療組2例，對(duì)照組發(fā)生率明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.73，P<0.05)。見表5。

表5 2組患者 DVT發(fā)生率比較 n=95

3 討論

比較2組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)，可以看出中西醫(yī)結(jié)合療法在改善患者臨床療效指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血酶原時(shí)間指標(biāo)、DVT發(fā)生率指標(biāo)等方面優(yōu)勢明顯，D-二聚體和血小板計(jì)數(shù)指標(biāo)的改善情況2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜合各項(xiàng)觀察指標(biāo)，可以發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合療法在防治骨科手術(shù)后深靜脈血栓形成具有明顯的優(yōu)勢，可以有效降低血液粘滯度及血小板聚集和粘附作用，改善患者體內(nèi)血液循環(huán)，起到防止新的血栓形成、促進(jìn)原有血栓溶解的作用，從而防治DVT。且在治療過程中可替代部分西藥作用，減少西藥的使用，從而降低因大量抗凝藥物的使用而造成出血的可能性[9]。

深靜脈血栓形成是骨科手術(shù)后急性嚴(yán)重并發(fā)癥，長時(shí)間甚至可并發(fā)肺栓塞，造成嚴(yán)重后果[10]。DVT形成機(jī)制為患者受創(chuàng)傷出血，血小板含量增加從而減慢血流速度，從而使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)患者肌肉收縮力下降使靜脈回流不暢致血液淤滯，血液高凝狀態(tài)、創(chuàng)傷引起血管內(nèi)膜損傷是引發(fā)骨科創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的三大因素。目前西醫(yī)常用華法林、低分子肝素及利伐沙班等新一代抗凝藥物來防治DVT，雖然臨床證實(shí)有效，但均存在易發(fā)生出血并發(fā)癥的缺點(diǎn)，臨床使用具有一定限制。中醫(yī)藥因其安全有效、不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)，成為防治DVT研究的新熱點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)將DVT歸屬于“脈痹”“血瘀證”“血腫”“股腫”等范疇。《素問·痹論篇》記載：“痹在于脈則血凝而不流”，指出本病“脈道不通”的特點(diǎn)；唐容川的《血證論》云：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹，乃血變水之證”[11]。大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為，瘀血阻于脈絡(luò)是本病首要的基本病機(jī)[12]。

根據(jù)該病病機(jī)，本研究所用組方“活血逐瘀通絡(luò)方”，方中當(dāng)歸活血化瘀止痛、川芎活血行氣，丹參活血祛瘀，共為君藥，蘇木助君藥散瘀定痛，桑枝活絡(luò)利水，土鱉破血祛瘀，共為臣藥，牛膝活血通經(jīng)，薏苡仁除痹止痛，制乳香調(diào)氣活血。全方共奏行氣活血、逐瘀通絡(luò)之功。輔以自擬“活血通脈方”熏洗熱敷患肢，二者共同作用，內(nèi)外兼施，整體調(diào)節(jié)，從而達(dá)到活血化瘀的目的，以降低血液粘滯度，防治DVT?，F(xiàn)代藥理研究顯示：當(dāng)歸對(duì)抗血小板凝聚及改善血液流變學(xué)作用明顯，主要由于其能改善紅細(xì)胞的聚集性，降低血液粘度。當(dāng)歸中的有效成分為阿魏酸，可有效增加凝血酶原時(shí)間[13]。川芎和丹參同樣能有效預(yù)防血栓形成，主要通過擴(kuò)張靜脈血管、降低血液粘稠度實(shí)現(xiàn)[14]。

本研究在患者內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上，針刺血海、髀關(guān)、陰市、承山、足三里、三陰交等穴。足三里具有補(bǔ)氣生血，疏經(jīng)通絡(luò)之功，一般認(rèn)為能補(bǔ)能瀉，能升能降，能清能溫，實(shí)驗(yàn)研究也表明其對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)有良好的調(diào)整作用，能降低血液粘度，調(diào)節(jié)血管運(yùn)動(dòng)。針刺血海穴有活血化瘀之功，可以補(bǔ)血養(yǎng)血，治療血癥首選血海[15,16]；三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，三經(jīng)之樞紐，肝藏血有調(diào)節(jié)血量之職，脾統(tǒng)血為氣血生化之源，腎藏精，精血相生，故本穴可調(diào)三陰經(jīng)之營氣，補(bǔ)虛瀉實(shí)，健脾利濕，通行氣血?！夺樉木塾ⅰ芬仓赋觥敖?jīng)脈閉塞不通，三陰交瀉之立通”，臨床也常用于各種血虛血瘀腫脹病證。針刺諸穴能增強(qiáng)代謝，促進(jìn)氣血循環(huán)，其補(bǔ)氣血，通經(jīng)絡(luò)，祛瘀血之功更強(qiáng)。

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064300 河北省遷西縣人民醫(yī)院骨科一科(趙權(quán)、李治國、李寶忠、王立坤、才華、張靈力),中醫(yī)康復(fù)科(劉英民),檢驗(yàn)科(李志鋒)

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1002-7386(2017)07-1034-04

2016-07-20)