張海容 袁維堂

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸外科 河南 鄭州 450052)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的臨床效果分析

張海容 袁維堂

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸外科 河南 鄭州 450052)

目的 探討新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的臨床效果。方法 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科2013年12月至2015年12月收治的126例進(jìn)展期直腸癌患者，依據(jù)術(shù)前是否施行新輔助化療分為對(duì)照組(67例)和觀察組(59例)。對(duì)照組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，觀察組采用新輔助化療后行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組保肛率高于對(duì)照組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、吻合口瘺發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠降低直腸癌分期，提高保肛率以及降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和吻合口瘺發(fā)生率。

新輔助化療；進(jìn)展期直腸癌；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)；臨床療效

直腸癌是我國(guó)消化系統(tǒng)常見的一種惡性腫瘤，隨著人們生活水平的改善以及飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病率呈明顯的增加趨勢(shì)，而低位直腸癌發(fā)病率高達(dá)70%～80%[1]。目前，外科手術(shù)仍是直腸癌最主要及最有效的治療方法，且首選根治性手術(shù)，但局部復(fù)發(fā)率仍較高[2]。隨著臨床上腹腔鏡廣泛應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已經(jīng)成為治療直腸癌的一種成熟術(shù)式，越來(lái)越得到外科醫(yī)生以及患者認(rèn)同。但大多患者就診時(shí)已處于中晚期病情，直接手術(shù)的療效較差，5 a復(fù)發(fā)率較高[3]。近年來(lái)，直腸癌治療觀念不斷發(fā)展，綜合治療已成為必然趨勢(shì)，其中新輔助化療占據(jù)重要地位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科2013年12月至2015年12月收治的126例進(jìn)展期直腸癌患者，均經(jīng)腸鏡活檢證實(shí)，并經(jīng)胸加全腹CT及盆腔MRI評(píng)估為Ⅲ、Ⅳ期；同時(shí)排除肝、肺等臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙以及其他不可耐受化療、手術(shù)者。將126例患者按術(shù)前是否施行新輔助化療分為對(duì)照組(67例)和觀察組(59例)。對(duì)照組中男40例，女27例；年齡39～76歲，平均(55.9±7.5)歲；病程3～14個(gè)月，平均(5.9±1.5)個(gè)月；TNM分期：Ⅲ期46例，Ⅳ期21例；腫瘤下緣至肛門距離3～11 cm，其中3～5 cm者41例，5～11 cm者26例。觀察組中男36例，女23例；年齡37～79歲，平均(56.1±7.4)歲；病程4～13個(gè)月，平均(5.8±1.6)個(gè)月；TNM分期：Ⅲ期42例，Ⅳ期17例；腫瘤下緣至肛門距離3～10 cm，其中3～5 cm者36例，5～10 cm者23例。兩組性別、年齡、病程、TNM分期、腫瘤下緣至肛門距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 新輔助化療 選擇XELOX化療方案[4]，具體如下：奧沙利鉑100 mg/m2滴注2 h，僅每療程第1天使用；卡培他濱(正大天晴)1 000 mg/m2，2次/d，持續(xù)2周，3周為1個(gè)周期，共4個(gè)周期[5]。每個(gè)化療療程前后化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、CEA、CA199等。

1.2.2 腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 全麻成功后截石位，頭低腳高，臍右上3～4 cm處戳孔，進(jìn)鏡，建立氣腹，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處為主操作孔，左側(cè)鎖骨中線平臍上3 cm處為觀察孔，右側(cè)腋前線平臍進(jìn)第一輔助孔，必要時(shí)在劍突與臍連線中點(diǎn)左側(cè)3 cm處建立第二輔助孔。探查腹腔內(nèi)臟器及壁層腹膜有無(wú)轉(zhuǎn)移，并明確腫塊部位。超聲刀將腸系膜下動(dòng)脈根部以及同一水平腸系膜下靜脈離斷，并仔細(xì)清掃周圍脂肪、淋巴結(jié)，全部游離、切除全直腸系膜以及周圍脂肪、結(jié)締組織，避免神經(jīng)叢及周圍組織，直腸切緣近端距腫瘤至少10 cm，遠(yuǎn)端至少2 cm。小切口取出標(biāo)本，體外放置吻合器抵釘座體內(nèi)完成吻合。

1.3 化療效果評(píng)價(jià) 根據(jù)WHO實(shí)體瘤評(píng)定方法評(píng)估，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療效果 觀察組59例患者化療結(jié)束后CR者0例，PR者34例，SD者24例，PD者1例。其中PR者腫塊最長(zhǎng)徑明顯縮小，與周圍組織的間隙較清晰，質(zhì)地變軟，下緣至肛門距離增加約1 cm。

2.2 手術(shù)情況 對(duì)照組Dixon術(shù)占62.69%，觀察組Dixon術(shù)占91.53%，因此，觀察組保肛率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及吻合口瘺發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組59例患者中8例發(fā)生食欲減退、嘔吐，6例出現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未影響化療過(guò)程。

3 討論

直腸癌多以中低位發(fā)病為主，手術(shù)切除為首選方法，但是由于直腸癌患者的早期臨床癥狀不夠典型，確診時(shí)大部分已是進(jìn)展期，手術(shù)根治性切除困難，術(shù)后保肛的難度明顯增加，且生活質(zhì)量較差，遠(yuǎn)期預(yù)后不夠理想[6]。為了提高治療效果，臨床常選擇綜合治療方案，新輔助化療因療效良好而被采用。新輔助化療又稱誘導(dǎo)化療或術(shù)前化療，首要目的是及時(shí)控制、殺滅全身的微小轉(zhuǎn)移灶，其次是減輕腫瘤負(fù)荷、減輕組織水腫、縮小病灶體積而降低分期，從而使不可手術(shù)病灶轉(zhuǎn)變成可手術(shù)，創(chuàng)造有利的手術(shù)條件，減少術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)[7-8]。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較[n(%)]

近年來(lái)，XELOX化療方案治療直腸癌效果較好。本研究中觀察組59例患者術(shù)前給予4個(gè)療程XELOX化療方案，34例部分緩解，占57.63%，腫塊的最長(zhǎng)徑明顯縮小，質(zhì)地變軟，與周圍組織的間隙較清晰，下緣至肛門距離增加約1 cm，這為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)保肛提供了有利條件，因此，觀察組保肛率明顯高于對(duì)照組。觀察組化療后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為44.07%，顯著低于對(duì)照組的68.66%，可見術(shù)前XELOX化療方案在進(jìn)展期直腸癌化療中能夠降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，并縮小腫瘤體積。觀察組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為1.69%，明顯低于對(duì)照組的13.43%，可見術(shù)前XELOX化療方案不會(huì)增加直腸癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。觀察組部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐以及外周血白細(xì)胞減少，經(jīng)對(duì)癥處理并未影響化療進(jìn)程，可見術(shù)前XELOX化療方案危險(xiǎn)性較小，且患者可以耐受。

綜上，新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療進(jìn)展期直腸癌的臨床療效肯定，能夠降低腫瘤分期，提高保肛率以及降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和吻合口發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì).中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015版)[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(10):961-963.

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袁維堂，E-mail：13673384555@163.com。

R 735.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.029

2016-08-18)