楊靜+孫永海+米衛(wèi)東

摘要：超聲技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于急慢性疼痛的介入治療之中，如何對疼痛專 科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范專業(yè)的超聲技術(shù)培訓(xùn)成為亟待解決的實(shí)際問題。目前臨床中沒有 長期完善的超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療培訓(xùn)項(xiàng)目，流行的培訓(xùn)班也存在時間短、基 礎(chǔ)知識培訓(xùn)不足等諸多問題。本文在分析現(xiàn)有培訓(xùn)模式及存在問題的基礎(chǔ)上，提出了可能從長遠(yuǎn)角度提高疼痛?？漆t(yī)生超聲技術(shù)水平的教育培訓(xùn)方法，強(qiáng)調(diào)從基 礎(chǔ)知識教育起步的長期培訓(xùn)項(xiàng)目的重要性，探討了通過建立共享數(shù)據(jù)庫豐富疼痛 醫(yī)生自我培訓(xùn)的可能性，分析了超聲專科醫(yī)生參與教學(xué)培訓(xùn)的必要性。

關(guān)鍵詞：疼痛；介入治療；超聲診斷學(xué)；教學(xué)；培訓(xùn)

【中圖分類號】R614

近年來，超聲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于急慢性疼痛的介入治療，在很多治療中替代 了傳統(tǒng)的利用解剖標(biāo)志盲探或在 X 射線、斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）成像與透視放射性標(biāo)記等輔助手段。超聲的優(yōu)勢顯而易見，成本低廉、可視化神 經(jīng)、血管及周圍鄰近組織、具有較高的分辨率、可明顯降低透視輻射方法的潛在輻射和造影劑危險性等[1，2]。理論上講，對于技術(shù)熟練的操作者而言大部分的疼痛介入操作都能在超聲引導(dǎo)下完成，包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)根阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、椎間孔注射、關(guān)節(jié)面阻滯、硬膜外腔注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、周圍神經(jīng)刺激器植入和骨盆疼痛的介入治療（如陰部神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征）等。

超聲是一項(xiàng)操作性和實(shí)踐性非常強(qiáng)的專業(yè)技能，強(qiáng)調(diào)實(shí)施連續(xù)多切面以及動態(tài)觀察疾病的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，其檢查結(jié)果與操作者的檢查技巧及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相關(guān)性很大。因此，即使對于科班出身的超聲專業(yè)人員超聲技術(shù)的培訓(xùn)也非常重要。而疼痛?？漆t(yī)生若想充分安全有效地使用超聲這個新武器，無疑應(yīng)當(dāng)接受超聲操作和影像識讀等系統(tǒng)正規(guī)的培訓(xùn)。在醫(yī)師培訓(xùn)比較發(fā)達(dá)的歐美國家，超聲教學(xué)已經(jīng)成為麻醉專業(yè)住院醫(yī)師的重要培訓(xùn)項(xiàng)目，75%的麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目中都有單次注射或連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的教學(xué)[3]。由于超聲在疼痛介入治療的應(yīng)用是后起的新技術(shù)，其培訓(xùn)相對滯后，即使是歐美國家也僅有 48%的培訓(xùn)項(xiàng)目要求疼痛?？漆t(yī)生進(jìn)行超聲技術(shù)的學(xué)習(xí)。2014 年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在超聲技術(shù)已被普遍應(yīng)用于慢性疼痛治療的美國，疼痛?？漆t(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目約有 92 項(xiàng)左右[4]。我國在近幾年來關(guān)于超聲在疼痛介入治療中的培訓(xùn)突飛猛進(jìn)，疼痛醫(yī)生學(xué)習(xí)超聲技術(shù)的熱情高漲、需求強(qiáng)烈，但是仍然存在很多亟待解決的關(guān)鍵問題。

1.缺乏針對超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療規(guī)范的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和長期的培訓(xùn)項(xiàng)目，缺少 超聲基礎(chǔ)知識和基本技能的培訓(xùn)。

近幾年來，各大醫(yī)院在超聲引導(dǎo)下的急慢性疼痛治療培訓(xùn)班如雨后春筍般林 立?？偟目磥恚攸c(diǎn)有二，一是多為短期培訓(xùn)班，從一天到數(shù)天不等；二是以單 個治療方法為單元的培訓(xùn)方式居多。這種培訓(xùn)方式的優(yōu)勢是可以在短期內(nèi)讓疼痛?？漆t(yī)生 以模仿的方式動手進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的疼痛介入操作。但是由于教學(xué)時間短暫，對超聲設(shè)備的特點(diǎn)和選用原則、各種組織器官的超聲影像特點(diǎn)、各種切面概念和探頭與穿刺針配合原理等基本超聲知識介紹明顯不足。然而如超聲原理等基礎(chǔ)知識對于正確識別超聲影像其實(shí)具有重要價值。如此學(xué)員才能“知其所以然” 地理解為什么人體囊性組織多呈無回聲，實(shí)性組織多呈低回聲或中等回聲，而氣 體、骨骼等組織與其他組織所形成界面時會呈全反射型，才能與解剖知識結(jié)合靈活地在多切面識別不同組織結(jié)構(gòu)的超聲圖像[5]。對于很多零基礎(chǔ)的疼痛?？漆t(yī)生，在尚不能正確識別脂肪、肌肉、肌腱韌帶、神經(jīng)、骨質(zhì)等組織結(jié)構(gòu)、不理解平面內(nèi)/平面外進(jìn)針途徑或短軸＼長軸掃描切面、不懂得針對掃描部位特點(diǎn)合理選擇低頻高頻探頭的情況下，照葫蘆畫瓢地模仿式介入操作是危險且低效的。超聲基礎(chǔ)知識和基本技能的培訓(xùn)是需要時間和反復(fù)練習(xí)的。因此，未來的疼痛醫(yī)生超聲培訓(xùn)需要規(guī)范化階梯化的長期培訓(xùn)項(xiàng)目。一階段的早期培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)以介紹超聲設(shè)備、常見組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管、骨質(zhì)、肌肉和肌腱韌帶等）的超聲影像識別、超聲探頭的正確持握和放置、不同超聲切面的空間概念、探頭和穿刺針的位置關(guān)系等基本知識為主，為下一步的實(shí)際應(yīng)用打好基礎(chǔ)。二階段的高級培訓(xùn)更適合有一定超聲基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員，例如開展以治療項(xiàng)目為主的短期培訓(xùn)班，以短期集訓(xùn)的方式教授或加強(qiáng)針對某疾病的具體超聲引導(dǎo)下介入治療方法。

2.應(yīng)建立專門針對疼痛疾病超聲引導(dǎo)下介入治療的知識數(shù)據(jù)庫，為疼痛?？漆t(yī) 生提供自我培訓(xùn)和練習(xí)的豐富資源。

超聲引導(dǎo)下疼痛的介入治療需要疼痛醫(yī)生將疼痛與超聲的專業(yè)知識結(jié)合應(yīng)用。一般需要三大方面的知識積累：大體及超聲解剖知識、超聲基礎(chǔ)知識和疼痛 臨床知識。超聲與疼痛的診療都需要有扎實(shí)的解剖基礎(chǔ)，只有較好地了解正常的 人體解剖和斷層解剖，才能正確認(rèn)識正常組織的超聲圖像并鑒別異常圖像，對病 變做出準(zhǔn)確定位。此外，還需要結(jié)合超聲基礎(chǔ)知識和疼痛臨床知識把聲像圖與疼 痛疾病的病理生理改變結(jié)合起來分析[6-8]。目前，多數(shù)疼痛?？漆t(yī)生都承擔(dān)著沉 重的臨床工作任務(wù)，專門外出學(xué)習(xí)的機(jī)會有限，對超聲技術(shù)的學(xué)習(xí)以自學(xué)自練為 主，方式主要是傳統(tǒng)的課本自學(xué)+臨床帶教，信息來源非常有限，培訓(xùn)效率較低。

然而在超聲醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，一些專家正致力于建立信息資源共享概念的超聲知識庫。 知識庫的建立和共享可以允許醫(yī)師在日常工作時 隨時根據(jù)需通過疾病名稱等檢索與所治療疾病相關(guān)的病理生理、大體和超聲解剖 的文字和典型圖像資料，還可以迅速調(diào)閱非典型的超聲圖像后與當(dāng)前的病例圖像進(jìn)行對比觀察和分析[9，10]。但是目前市場上比較缺乏專門針對疼痛疾病的超聲診斷和治療教材，對于不典型病變的超聲影像積累更是少之又少，不利于缺乏超聲知識和技術(shù)的疼痛醫(yī)生在大量實(shí)踐中進(jìn)行自我學(xué)習(xí)和提高。建議借助疼痛學(xué)領(lǐng)域內(nèi)較高的學(xué)術(shù)組織或平臺，與超聲?？漆t(yī)生攜手，建立專門針對疼痛疾病超聲引導(dǎo)下介入治療的知識數(shù)據(jù)庫，按照疾病種類或操作技術(shù)逐步收集與疾病及操作相關(guān)的文字知識、解剖圖片、超聲圖像、示意圖甚至動畫演示等，并在專家審核的基礎(chǔ)上鼓勵全國具有超聲引導(dǎo)下疼痛治療資質(zhì)與資源的醫(yī)院和個人上傳共享知識資源，同時支持各級疼痛醫(yī)生查閱觀看各種數(shù)據(jù)庫內(nèi)資料，為疼痛?？漆t(yī)生提供自我培訓(xùn)的豐富可靠的資源。但是知識庫的建立是長期而復(fù)雜的，涉及到疼痛醫(yī)學(xué)與超聲醫(yī)學(xué)、計算機(jī)專業(yè)的學(xué)科交叉，需要疼痛、超聲、解剖和計算機(jī)專業(yè)技術(shù)人員的密切協(xié)作，更要求跟蹤超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿和動態(tài)，不斷對知識庫的內(nèi)容進(jìn)行更新和完善，以保持知識

庫的先進(jìn)性和完整性[9]。

3. 超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療的培訓(xùn)需要超聲診斷學(xué)專科醫(yī)生的參與協(xié)作。

超聲影像所顯的基本圖像是大量的二維斜切面，人們很難將超聲圖像上的二維斷面解剖與人體三維空間解剖結(jié)構(gòu)結(jié)合起來，而介入治療時穿刺針的介入使 這種空間關(guān)系更加復(fù)雜。而且超聲檢查可以從不同方位、多側(cè)面、多角度觀察病變，這是超聲相對于其他影像檢查的優(yōu)勢所在。疼痛醫(yī)生往往只是對照典型圖像照貓畫 虎，難以在頭腦中建立立體圖像，對實(shí)際不同切面的超聲影像的識別沒有把握， 似是而非。如果請具有豐富實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的肌骨超聲?？漆t(yī)生參與到我們的培訓(xùn)工作 中，協(xié)助我們有效地使用超聲儀器，指導(dǎo)我們正確地識別典型或非典型超聲圖像， 將為疼痛?？漆t(yī)生迅速有效地掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)提供捷徑。無論是長期的培訓(xùn)項(xiàng) 目還是短期的集訓(xùn)班，超聲引導(dǎo)下疼痛介入治療都應(yīng)當(dāng)請超聲診斷的專科醫(yī)生積 極參與，為超聲檢查的質(zhì)量把關(guān)。但是超聲?？漆t(yī)生同樣存在缺乏疼痛臨床知識 和介入治療臨床意義的問題，需要疼痛醫(yī)生與其進(jìn)行全面的溝通，才能更好地協(xié) 助疼痛醫(yī)生有效掌握超聲引導(dǎo)技術(shù)。

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作者簡介：

楊靜，女，1978年8月，籍貫山東，博士學(xué)歷，漢族，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣撬栝g充質(zhì)干細(xì)胞治療神經(jīng)病理學(xué)疼痛。