楊紅霞，米樹華，蘇 工，田 磊，周 蕓，張 濤

·論著·

血糖波動對急性心肌梗死患者左心功能的影響研究

楊紅霞，米樹華*，蘇 工，田 磊，周 蕓，張 濤

目的 探討血糖波動對急性心肌梗死(AMI)患者左心功能的影響。方法 選取2014年10月—2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院的首次AMI、擇期冠狀動脈造影患者207例，采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)測量日內(nèi)平均血糖波動幅度(MAGE)，根據(jù)MAGE水平分為低MAGE組(n=132)和高M(jìn)AGE組(n=75)。收集患者的一般資資料〔包括性別、年齡、既往史、糖尿病病程、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、ST段抬高型心肌梗死發(fā)生情況、Killip分級〕、實驗室檢查結(jié)果〔包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)〕及超聲心動圖檢查結(jié)果〔包括左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)〕。結(jié)果 兩組男性比例、年齡、BMI、SBP、DBP、高血壓發(fā)生率、ST段抬高型心肌梗死發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而HR、糖尿病發(fā)生率、糖尿病病程間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組FPG、HbA1c水平及Killip分級、LVEF、LVEDD間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。LVEF與FPG、HbA1c、MAGE水平均呈直線負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.34、-0.33、-0.41，P<0.05)；Killip分級與FPG、HbA1c、MAGE水平均呈正相關(guān)(rs值分別為0.29、0.28、0.29，P<0.05)。多因素線性回歸分析結(jié)果顯示，MAGE水平是LVEF的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MAGE水平是Killip分級的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 血糖波動幅度較大與AMI患者左心功能的惡化明顯相關(guān)。

心肌梗死；血糖；心室功能，左

楊紅霞，米樹華，蘇工，等.血糖波動對急性心肌梗死患者左心功能的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(10)：1181-1185.[www.chinagp.net]

YANG H X,MI S H,SU G,et al.Impact of glucose variability on left ventricular function of patients with acute myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1181-1185.

冠心病是2型糖尿病患者高致殘率和死亡率的主要原因，高血糖是加重冠狀動脈病變的進(jìn)展、導(dǎo)致高死亡率的重要因素。冠心病與糖尿病有著共同的病理生理基礎(chǔ)且相互作用、相互影響，兩者的強(qiáng)關(guān)聯(lián)性越來越受到重視。急性高血糖和持續(xù)性高血糖會增加急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者左心衰竭、心源性猝死的風(fēng)險[1-3]。越來越多的研究證實，血糖波動對機(jī)體造成的不利影響甚至超過持續(xù)性高血糖[4-6]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前國內(nèi)外對于血糖波動與血管病變關(guān)系的研究較多[7-8]，而血糖波動與心功能關(guān)系的研究較少。因此，本研究應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)分析與探討血糖變異性對AMI患者左心功能的影響，旨在為AMI患者的血糖管理提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年10月—2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院的首次AMI、擇期冠狀動脈造影患者207例，其中男138例，女69例；年齡36～78歲，平均年齡(62.0±10.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2001年《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)發(fā)病至入院時間<72 h；(3)年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有機(jī)械性并發(fā)癥的AMI；(2)存在慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病；(3)合并糖尿病急性并發(fā)癥；(4)存在嚴(yán)重肝腎疾病、感染、自身免疫性疾病及腫瘤。根據(jù)日內(nèi)平均血糖波動幅度(MAGE)分為低MAGE組(n=132)和高M(jìn)AGE組(n=75)，其中低MAGE組患者M(jìn)AGE為(2.3±0.9) mmol/L，高M(jìn)AGE組MAGE為(5.2±1.0)mmol/L。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入患者均經(jīng)本人同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 記錄所有患者的性別、年齡、既往史(包括高血壓、糖尿病)，并詢問糖尿病患者的病程；測量身高、體質(zhì)量、血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)〕、心率(HR)，并計算BMI。以心電圖ST段有抬高的心肌梗死為ST段抬高型心肌梗死。Killip分級：Ⅰ級，尚無明顯心力衰竭；Ⅱ級，有左心衰竭，肺部濕啰音<50%肺野；Ⅲ級，有急性肺水腫，滿肺濕啰音；Ⅳ級，心源性休克[10]。

1.2.2 實驗室檢查 所有患者入院禁食12 h后次晨空腹抽取靜脈血，使用日立747全自動生化分析儀，采用己糖激酶法測定空腹血糖(FPG)；使用日本Tosoh-723G7全自動糖化血紅蛋白(HbA1c)分析儀，采用高效液相離子交換層析法測定HbA1c。

1.2.3 超聲心動圖檢查 所有患者入院當(dāng)日行超聲心動圖(GE Vivid 7)檢查，采用雙平面Simpson法測量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，均測量3個心動周期取平均值。

1.2.4 CGMS監(jiān)測 所有患者入院當(dāng)日行CGMS(美國，MiniMed Inc)監(jiān)測，CGMS通過置于腹部皮下感應(yīng)探頭，每天自動記錄288個血糖值，同時每天至少輸入4次指尖血糖進(jìn)行校正，有效監(jiān)測范圍為2.2～22.2 mmol/L?；颊呷朐汉筮M(jìn)行連續(xù)72 h血糖監(jiān)測，獲得MAGE。CGMS 24 h監(jiān)測期間血糖波動幅度(血糖值-平均值)>1個標(biāo)準(zhǔn)差為有效波動，MAGE是所有有效波動的平均值，其中MAGE<3.9 mmol/L為低MAGE組，MAGE≥3.9 mmol/L為高M(jìn)AGE組[11-12]。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組男性比例、年齡、BMI、SBP、DBP、高血壓發(fā)生率、ST段抬高型心肌梗死發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而HR、糖尿病發(fā)生率、糖尿病病程間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。2.2 兩組血糖、心功能指標(biāo)比較 兩組FPG、HbA1c水平及Killip分級、LVEF、LVEDD間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組一般資料比較

注：a為χ2值，b為t值，c為t′值；MAGE=日內(nèi)平均血糖波動幅度，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，HR=心率；1 mm Hg=0.133 kPa

表2 兩組血糖、心功能指標(biāo)比較

注：a為t′值，b為Z值，c為t值；FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

2.3 LVEF、Killip分級與血糖指標(biāo)的相關(guān)性分析 LVEF與FPG、HbA1c、MAGE水平均呈直線負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.34、-0.33、-0.41，P<0.05)；Killip分級與FPG、HbA1c、MAGE水平均呈正相關(guān)(rs值分別為0.29、0.28、0.29，P<0.05)。

2.4 LVEF影響因素的多因素線性回歸分析 以LVEF為因變量，以FPG、HbA1c、MAGE為自變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析。結(jié)果顯示，MAGE水平是LVEF的獨(dú)立危險因素(P<0.05，見表3)。

2.5 Killip分級影響因素的多因素Logistic回歸分析 以Killip分級為因變量(賦值：Ⅰ、Ⅱ級=0，Ⅲ級=1)，以FPG、HbA1c、MAGE為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，MAGE水平是Killip分級的獨(dú)立危險因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

無論是否有糖尿病史，AMI患者常常伴有高血糖。BARTNIK等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者出院前和出院后3個月分別接受口服葡萄糖耐量試驗，糖耐量異常的檢出率高達(dá)67%和66%。中國心臟調(diào)查研究結(jié)果顯示，住院冠心病患者總的糖代謝異?；疾÷蕿?6.9%[14]。AMI患者伴發(fā)較高比例的糖耐量異常，這一現(xiàn)象說明，入院時的高血糖主要是糖代謝紊亂的表現(xiàn)，而不完全是應(yīng)激導(dǎo)致的血糖升高。同時，血糖升高對缺血心肌的損害作用導(dǎo)致AMI患者的不良預(yù)后。多項研究已明確AMI患者入院時高血糖與大面積心肌梗死、左心功能不全明顯相關(guān)，是死亡率和院內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險增加的強(qiáng)預(yù)測因子[15-16]。

表3 LVEF影響因素的多因素線性回歸分析

Table 3 Multivariate linear regression analysis of the influencing factors of LVEF

自變量b95%CISEt值P值常量64.26(53.84,74.68)5.2212.32<0.001FPG-1.10(-2.51, 0.33)0.71-1.540.129HbA1c0.24(-2.09, 2.56)1.170.200.840MAGE-2.24(-3.82,-0.67)0.79-2.850.006

表4 Killip分級影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of Killip classification

變量bSEWaldχ2值P值OR95%CI常量-3.911.538.680.0320.02-FPG0.170.170.960.3311.19(0.84,1.67)HbA1c0.070.280.060.8041.07(0.63,1.83)MAGE0.420.692.990.0321.50(1.03,2.16)

注：-代表無此數(shù)據(jù)

HbA1c是反映糖尿病患者平均血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)，但即使平均血糖水平相同，血糖的波動情況也可能完全不同，糖尿病患者并發(fā)癥的風(fēng)險也不同[17]。近年來多數(shù)研究表明，波動性高血糖更能促進(jìn)糖尿病患者血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展[18]。健康人的血糖受精密的調(diào)控，血糖波動小，而糖尿病患者血糖波動幅度明顯增加，故血糖波動幅度增大是糖代謝紊亂的重要標(biāo)志[19]。CGMS是一項微創(chuàng)動態(tài)血糖監(jiān)測儀器，能夠進(jìn)行72 h血糖動態(tài)監(jiān)測，較準(zhǔn)確地評估血糖的波動情況[20]。因此，本研究應(yīng)用CGMS探討入院時的血糖變異性對AMI患者左心功能的影響。

本研究根據(jù)血糖波動幅度的大小(MAGE<3.9 mmol/L和≥3.9 mmol/L)分為兩組，血糖波動幅度大的患者糖尿病發(fā)生率較高，且糖尿病病程較長。血糖波動幅度大的患者還伴有入院FPG、HbA1c水平高的特點(diǎn)。此研究結(jié)果進(jìn)一步說明血糖波動幅度增大是嚴(yán)重糖代謝紊亂的表現(xiàn)形式。相關(guān)分析結(jié)果顯示，LVEF、Killip分級均與入院時FPG、HbA1c、MAGE水平有關(guān)。回歸分析結(jié)果顯示，矯正了相關(guān)因素后，MAGE水平是LVEF、Killip分級的獨(dú)立危險因素。本課題組既往研究結(jié)果顯示，MAGE與AMI患者的不良預(yù)后有關(guān)[11]。血糖波動對缺血心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用可能是加重AMI患者心力衰竭的原因之一。分析其機(jī)制有：(1)波動的高血糖會增加氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)[12]，既往的研究亦發(fā)現(xiàn)血糖波動與炎性因子C反應(yīng)蛋白(CRP)密切相關(guān)[21]。(2)波動性高血糖較穩(wěn)定性高血糖能夠更強(qiáng)烈地激活蛋白激酶C使細(xì)胞凋亡更加顯著[4]。(3)高血糖能夠衰減缺血預(yù)處理[22]。以上幾種機(jī)制引發(fā)心肌細(xì)胞損傷的同時，還可以造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致在微循環(huán)水平冠狀動脈血流減少。

總之，本研究表明AMI患者血糖波動幅度是LVEF、Killip分級的獨(dú)立危險因素。血糖波動幅度較大與AMI患者左心功能的惡化明顯相關(guān)，因此，血糖波動的風(fēng)險更應(yīng)該得到廣泛的關(guān)注與重視。本研究為AMI患者急性期血糖控制方案提供了新的思路，為改善其預(yù)后提供了新的方向。但因本研究為橫斷面設(shè)計與觀察，不能得出因果關(guān)系，因此關(guān)于血糖波動與AMI患者左心功能的因果關(guān)系有待于進(jìn)一步的病因?qū)W研究。本課題組也將繼續(xù)關(guān)注與開展這方面的工作。

作者貢獻(xiàn)：楊紅霞進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文及中英文修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；蘇工進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計；周蕓、張濤進(jìn)行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理；米樹華、田磊負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Impact of Glucose Variability on Left Ventricular Function of Patients with Acute Myocardial Infarction

YANGHong-xia,MIShu-hua*,SUGong,TIANLei,ZHOUYun,ZHANGTao

DepartmentofSpecialMedicalNeeds,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

*Correspondingauthor:MIShu-hua,Professor,Chiefphysician,Mastersupervisor;E-mail:mishuhua@hotmail.com

Objective To explore the impact of glucose variability on the left ventricular function of patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods A total of 207 patients who were diagnosed with AMI for the first time and underwent elective coronary angiography in Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University from October 2014 to December 2015,were enrolled.The daily the mean amplitude of glycemic excursions (MAGE) was measured by continuous glucose monitoring system (CGMS).According to MAGE level,the subjects were divided into low MAGE group (n=132) and high MAGE group (n=75).The general data 〔gender,age,past medical history,duration of diabetes,BMI,systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),heart rate (HR),incidence of ST-segment elevation myocardial infarction,Killip classification〕,laboratory test results 〔fasting plasma glucose (FPG),glycosylated hemoglobin (HbA1c)〕,and echocardiographic findings 〔left ventricular ejection fraction (LVEF),left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)〕 of patients were collected.Results There was no significant difference in the percentage of men,age,BMI,SBP,DBP,incidence of hypertension and ST-segment elevation myocardial infarction between the two groups (P>0.05),while there was significant difference in HR,incidence of diabetes mellitus and duration of diabetes (P<0.05).There were significant differences in the FPG and HbA1clevels,Killip classification,LVEF and LVEDD between the two groups (P<0.05).LVEF was linearly negatively correlated with the levels of FPG,HbA1cand MAGE (r=-0.34,-0.33,-0.41 respectively;P<0.05).Killip classification was positively correlated with the levels of FPG,HbA1cand MAGE(rs=0.29,0.28,0.29 respectively;P<0.05).Multivariate linear regression analysis showed that the level of MAGE was an independent risk factor of LVEF (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that the level of MAGE was an independent risk factor of Killip classification (P<0.05).Conclusion The relatively high amplitude of glucose variability is significantly correlated with the worsening of left ventricular function of patients with AMI.

Myocardial infarction;Blood glucose;Ventricular function,left

北京市保健專項基金科研課題(京15-10號)

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.008

2016-11-20；

2017-02-15)

100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院特需醫(yī)療科

*通信作者：米樹華，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；E-mail：mishuhua@hotmail.com