王春又，翟志芳，郝 飛，楊希川，張 琬，鐘白玉

臨床資料

圖1 播散性胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染患者四肢及腹股溝皮損

圖2 播散性胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染患者左側(cè)髖部結(jié)節(jié)組織病理

患者，女，60歲。因全身紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛6個(gè)月，于2012年12月7日就診。6個(gè)月前，患者左下肢出現(xiàn)3個(gè)蠶豆大紅色結(jié)節(jié)，伴腫痛，無畏寒、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、咳嗽、咳痰等不適；結(jié)節(jié)逐漸增大，表面破潰，可擠出黃色膿液；5個(gè)月前患者出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無咳嗽、咳痰，體溫可自行降至正常（具體熱型不詳），發(fā)熱癥狀持續(xù)2個(gè)月余。此后雙下肢、左上肢及腹部相繼出現(xiàn)大小不等的疼痛性紅斑、結(jié)節(jié)，部分破潰、結(jié)痂。患者先后就診于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，給予系統(tǒng)抗生素治療（具體藥名及用法不詳），無好轉(zhuǎn)?；颊呒韧w健，發(fā)病前1個(gè)月因車禍致左下肢外傷并行手術(shù)局部清創(chuàng)治療。自起病以來，患者體重下降15 kg。否認(rèn)系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)發(fā)病前特殊接觸史，家族中無類似疾病患者。體格查體：體溫：36.2℃，慢性病容，貧血貌，精神差，營養(yǎng)欠佳，心、肺、腹查體無明顯異常。皮膚科情況：額部可捫及散在綠豆至蠶豆大小膚色結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度欠佳；左手腕部、前臂、左大腿伸側(cè)、腹股溝、雙小腿、足背散在40余個(gè)直徑1～4 cm暗紅色結(jié)節(jié)，界清，質(zhì)硬，表面皮溫、高，觸痛明顯；左側(cè)腹股溝區(qū)可捫及手掌大小斑塊，質(zhì)硬，無明顯壓痛（圖1）；雙下肢中度凹陷性水腫；左側(cè)耳前、耳后、右側(cè)頸前、右側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝處可捫及數(shù)個(gè)綠豆至鴿蛋大小淋巴結(jié)，表面無破潰，部分與周圍組織粘連、輕微壓痛。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：白細(xì)胞27.68×109/L [正常值（4～10）×109/L]，中性粒細(xì)胞百分比90.4 %（50%～70%），動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率120 mm/h（0～20 mm/h）；血清堿性磷酸酶190 IU/L（34～114 IU/L），白蛋白18.7 g/L （38～51 g/L），球蛋白41.7 g/L(25～38 g/L)，白球比值0.45（1.2～2.5）， C反應(yīng)蛋白94 mg/L（0～3 mg/L），人免疫球蛋白IgG 20.9 g/L（7.82～16.8 g/L），腎功能、免疫缺陷病毒（HIV）抗體、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）、抗鏈球菌溶血素等檢測(cè)均無異常。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：抗原A斑點(diǎn)數(shù)（＋）30個(gè)，抗原B斑點(diǎn)數(shù)（＋）8個(gè)。多次膿液細(xì)菌及真菌培養(yǎng)均陰性。胸腹部CT示：雙側(cè)頸部、腋窩、左側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)增大，右肺中葉、雙肺下葉鈣化灶，主動(dòng)脈硬化，肝右葉鈣化灶，盆腔少量積液。骨髓穿刺示：粒系增生，血小板明顯增多。骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陰性。骨髓活檢結(jié)果示：造血組織增生明顯活躍，以粒系增生為主，未見明顯異常細(xì)胞及分布；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率92%（10%～40%），積分308分（40～80分）。切取左側(cè)髖部結(jié)節(jié)（約1.5 cm×1 cm，深達(dá)脂肪層）行組織病理檢查示：表皮缺失，真皮及皮下脂肪組織內(nèi)可見大片密集的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，見較多紅細(xì)胞溢出（圖2a）。抗酸染色：組織細(xì)胞內(nèi)外見大量抗酸桿菌（圖2b）。PAS染色陰性。組織真菌培養(yǎng)陰性。皮損組織分枝桿菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）證實(shí)胞內(nèi)鳥分枝桿菌。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及組織病理等明確診斷為播散性胞內(nèi)鳥分支桿菌感染。

治療：首先給予利福平0.45 g +異煙肼0.3 g +吡嗪酰胺0.75 g每日1次、鹽酸米諾環(huán)素100 mg、復(fù)方磺胺甲惡唑片2片每日2次口服。20 d后，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，部分結(jié)節(jié)漸縮小。但用藥至3個(gè)月時(shí)，患者左上肢出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)并再次出現(xiàn)發(fā)熱，遂調(diào)整方案為四聯(lián)抗感染治療：米諾環(huán)素100 mg、克拉霉素500 mg 每日2次口服，阿米卡星0.4 g 每日2次肌內(nèi)注射，鹽酸莫西沙星400 mg 每日1次靜脈滴注治療15 d。15 d后患者體溫降至正常，無新發(fā)損害，藥物調(diào)整為阿米卡星 0.4 g 每日2次靜脈滴注，鹽酸莫西沙星0.4 g每日1次口服，克拉霉素0.1 g 每日2次口服；1個(gè)月后停用阿米卡星，鹽酸莫西沙星及克拉霉素口服6個(gè)月后停藥。6個(gè)月后，患者全身皮損逐漸消退。1年后隨訪，患者全身未再出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)及不明原因發(fā)熱。

討論

胞內(nèi)分枝桿菌（Mycobacterium intracellulare）因與鳥分枝桿菌（Mycobacterium avium）是密切相關(guān)且難以區(qū)分，因此，通常稱為鳥細(xì)胞內(nèi)分枝桿菌（Mycobacterium avium intracellulare，MAI）或胞內(nèi)鳥分枝桿菌復(fù)合群（Mycobacterium avium complex，MAC）[1]。這些抗酸桿菌多存在于土壤、淡水、海水、乳制品、動(dòng)物組織和屋塵[2]中，屬于機(jī)會(huì)致病菌。主要在HIV感染或其他原因引起的免疫功能受損患者體內(nèi)致病。其進(jìn)入機(jī)體最主要的途徑是通過支氣管或腸黏膜。當(dāng)前認(rèn)為消化道傳播是MAC感染AIDS患者的主要途徑，呼吸道途徑則次之。對(duì)于非免疫功能抑制的患者可由吸入含有MAC的空氣或外傷而繼發(fā)感染，同時(shí)暴露的強(qiáng)度、年齡、免疫系統(tǒng)、HIV并發(fā)感染、遺傳因素、預(yù)防接種情況以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等均是造成感染的易感因素[3]。

MAC感染最常見表現(xiàn)為肺部疾病、菌血癥和淋巴結(jié)炎，累及皮膚較為罕見，而單純累及皮膚更為罕見，這通常與傳播的途徑有關(guān)。累及皮膚時(shí)，皮損多表現(xiàn)為孤立或多個(gè)皮下結(jié)節(jié)、鱗屑性斑塊、臁瘡樣皮損、疣狀潰瘍、結(jié)節(jié)和竇道，多伴有疼痛。常見于四肢，少數(shù)可發(fā)生在面部、頸部、背部和腹股溝，而掌跖部較為罕見[4]。

組織病理學(xué)上胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染后常規(guī)HE染色可見到中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，泡沫細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞等混合性炎性細(xì)胞浸潤。PAS染色及抗酸染色在泡沫細(xì)胞內(nèi)可見大量粗短彎曲桿菌[5]。診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)依賴于病原學(xué)檢查，如組織培養(yǎng)或PCR檢測(cè)。對(duì)于局限性的皮膚胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染可采取手術(shù)局部切除[6]，而播散性皮損應(yīng)給予系統(tǒng)抗感染藥物治療。胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染的治療較為困難，易對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥?？死顾亍⒗Ｆ?、卷曲霉素、乙胺丁醇、利奈唑胺、阿米卡星、莫西沙星等藥物在不同的個(gè)案報(bào)道中被認(rèn)為有效，其中克拉霉素、利福平和卷曲霉素表現(xiàn)出對(duì)胞內(nèi)分枝桿菌有更好的抗菌活性[7]。以皮膚感染為主要表現(xiàn)的胞內(nèi)鳥分枝桿菌易被誤診為以下幾種肉芽腫性疾?。汉ｔ~分枝桿菌感染、麻風(fēng)、皮膚結(jié)核、結(jié)節(jié)病等。

本例患者免疫系統(tǒng)正常，但發(fā)病前的車禍外傷史可能是導(dǎo)致其感染的主要原因之一。外傷后機(jī)會(huì)致病菌接種傳播，導(dǎo)致全身皮膚出現(xiàn)播散性損害，而未出現(xiàn)肺部及消化道病變，在臨床上較為少見。結(jié)合該患者的臨床特點(diǎn)、組織病理學(xué)及病原學(xué)檢查，胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染診斷明確。在患者的治療過程中出現(xiàn)了病情的反復(fù)，可能與分枝桿菌產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。因此，對(duì)于此類感染，應(yīng)予以聯(lián)合、足量、足療程治療，一般推薦多種藥物聯(lián)合治療，對(duì)于播散性感染或伴有免疫抑制的患者治療療程應(yīng)更長。在用藥期間應(yīng)警惕藥物引起的不良反應(yīng)，如藥物性肝炎、腎毒性、白細(xì)胞減少等。若條件允許可在經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時(shí)盡快進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感藥物。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1] 朱學(xué)駿, 王寶璽, 孫建方. 皮膚病學(xué) [M]. 2版. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2015:1261.

[2] Kayal JD, Mccall CO. Sporotrichoid cutaneousMycobacteriumavium complex infection [J]. J Am Acad Dermatol, 2002, 47(5):S249-250.

[3] Biet F, Boschiroli ML, Thorel MF, et al. Zoonotic aspects of Mycobacterium bovis andMycobacterium avium-intracellulare complex(MAC) [J]. Vet Res, 2005, 36(3): 411-436.

[4] Lugojaner G, Cruz A, Sanchez JL, et al. Disseminated cutaneous infection caused byMycobacterium avium Complex[J]. Arch Dermatol, 1990, 126(8): 1108-1110.

[5] 徐文漭, 李霞, 王媛媛, 等. 鼻腔及面部鳥型胞內(nèi)分枝桿菌感染一例 [J]. 中華病理學(xué)雜志, 2012, 41(4):281-282.

[6] Cole GW, Gebhard JF.Mycobacterium aviuminfection of the skin resembling lepromatous leprosy [J]. Br J Dermatol, 1979,101(1):71-74.

[7] Zhao X, Wang Y, Pang Y, et al. Antimicrobial susceptibility and molecular characterization of Mycobacterium intracellularein China[J]. Infect Genet Evol, 2014:332-338.