唐志高

小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液對患者預(yù)后肢體運動和認知功能的影響

唐志高

目的：探討小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液患者預(yù)后肢體運動和認知功能的影響。方法：我院收治的接受手術(shù)治療的硬膜下積液患者83例，根據(jù)手術(shù)方式，分成試驗組50例和對照組33例。試驗組行小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療，對照組行顱骨鉆孔引流術(shù)治療。記錄患者治療后3 d臨床癥狀的改變；于治療前及治療后3 d，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評價意識狀態(tài)。于治療前及治療后10、30、60 d，采用Fugl-Meyer運動功能評分法（FMA）評價肢體運動功能；采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價認知功能。結(jié)果：手術(shù)治療后3 d，試驗組癥狀緩解好于對照組（P＜0.05）。治療前，2組GCS評分、積液量、FMA評分、MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)后3 d，2組GCS評分及積液量均低于同組治療前，且試驗組緩解程度高于對照組（P＜0.05）。手術(shù)后30及60 d，2組FMA、MMSE評分優(yōu)于同組治療前，且試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液對患者的肢體運動和認知功能的改善作用更強，預(yù)后效果更好。

硬膜下積液；顳肌瓣；肢體運動；認知功能

硬膜下積液[1]是指硬腦膜間隙下積存腦脊液的現(xiàn)象，是閉合性顱腦損傷的一種特殊情況，主要由顱腦損傷及其它各項因素綜合引發(fā)的，臨床上以手術(shù)治療為主。顱骨表面鉆孔引流[2]和小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞[3]治療硬膜下積液，能夠有效地除去患者積存的腦脊液。但簡單的顱骨表面鉆孔手術(shù)引流的治療方式極易導致復發(fā)，引發(fā)并發(fā)癥[3]。小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液能夠有效除去患者積液，但對患者預(yù)后肢體運動和認知功能的影響還未可知。手術(shù)治療硬膜下積液首要考慮的原則即選擇安全有效的治療方式[4,5]。本研究針對小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液患者的治療效果及患者預(yù)后肢體運動和認知功能進行研究，希望為手術(shù)治療硬膜下積液方式的選擇提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月至2015年3月我院收治的硬膜下積液患者83例，男39例，女44例，年齡50～72歲，平均年齡（64.03±5.10）歲。采集病史并完善術(shù)前檢查，其中所有參試者均自愿簽訂同意書，參加本次研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

入選標準：臨床MRI或CT檢查診斷為硬膜下積液患者；發(fā)病部位多在額顳頂部或是額顳部；腦積液量≥30 mL，且表現(xiàn)為逐漸增加的趨勢；出現(xiàn)昏迷等癥狀；接受手術(shù)治療患者。排除標準：已經(jīng)進行其它手術(shù)治療患者；伴隨嚴重的肝臟、腎臟、免疫系統(tǒng)或精神系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組根據(jù)硬膜下積液患者的治療方式將所有受試者分成2組：試驗組50例，男22例，女28例，平均年齡（63.38±5.36）歲，行小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療；對照組（n=33），共包含男性患者17例，女性患者16例，平均年齡（64.67±4.83）歲，行顱骨鉆孔引流術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 顱骨鉆孔引流手術(shù)[2,3,6]：手術(shù)前，依據(jù)CT掃描結(jié)果判斷病灶位置，找出發(fā)生硬膜下積位的部分，以硬膜下積液最嚴重的位置為中心，避開外側(cè)裂、中央前后回等部位，進行手術(shù)。手術(shù)縱向切口3～4 cm，在頭皮層切口中央進行顱骨鉆孔，咬除骨孔邊緣骨質(zhì)使其成斜坡狀，再對硬膜進行電灼，隨后以“十”字形切口切開懸吊，待腦積液開始流出時，取2根引流管，分別沿頂枕方向和額葉方向放置在側(cè)腦室引流。注意保留引流管前段多開孔，選取合適的置管深度，與腦積液邊緣保持2 cm距離。另外，手術(shù)后不能使用脫水劑，補液量1500～2000 mL，使大腦膨出，方便引流。手術(shù)3～5 d后根據(jù)CT掃描結(jié)果判斷引流是否完全，完成后即可拔出引流管。

小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療[3,6]：通過CT掃描結(jié)果判斷患者腦積液情況，選取患者腦積液多的一側(cè)進行手術(shù)。手術(shù)時，首先對側(cè)顳部開出5 cm左右的直切口，對顱骨鉆出2.5～3 cm孔，開骨窗。然后，使用懸吊的方式保持硬膜不被剝離，對腦膜中動脈進行電凝，隨后以“十”字形切口剪開硬腦膜，使積液緩慢流出。待積液流出后，使用0.9%的氯化鈉注射液清洗硬膜下腔直至清亮。最后，將顳肌肌瓣小心剪成3 cm×4 cm大小的帶蒂肌瓣，放置其覆蓋在腦表面。將硬腦膜覆蓋在該側(cè)顳肌上方后縫合，縫合時根據(jù)硬腦膜的位置及其周圍的組織差異有所不同，要避免硬腦膜與肌瓣的縫合，防止肌瓣運動對大腦表面的損傷。檢查無腦脊液滲漏后即可復位帶蒂骨瓣，固定后常規(guī)關(guān)閉顱腔。手術(shù)后不能使用脫水劑，引流1～3 d后，補充2500～4000 mL液體。

1.2.3 評價指標于治療前及治療后3 d，采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評價意識狀態(tài)。于治療前及治療后10、30、60 d，采用Fugl-Meyer運動功能評分法（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）[7]評價肢體運動功能，評分越高，肢體運動功能恢復情況越好。采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評價認知功能[8]，得分越高，表明患者認知功能越強。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 2組臨床癥狀的改善情況比較[例(%)]

表2 手術(shù)前后2組積液量和GCS評分比較（x±s）

2 結(jié)果

手術(shù)治療后3 d，試驗組癥狀緩解好于對照組（P＜0.05），見表1。治療前，2組GCS評分及積液量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)后，2組GCS評分及積液量明顯降低，均低于同組治療前，且試驗組緩解程度高于對照組（P＜0.05），見表2。治療前，2組FMA、MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術(shù)后10 d，2組FMA、MMSE評分明顯改善，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后30 d及60 d，2組FMA、MMSE評分優(yōu)于同組治療前，且試驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后2組FMA評分比較（分，x±s）

表4 手術(shù)前后2組MMSE評分比較（分，x±s）

3 討論

硬膜下積液是由顱腦損傷及其它各項因素綜合引發(fā)的腦損傷疾病[9]，臨床上以手術(shù)治療為主[2,3,6,10,11]。研究表明，硬膜下積液患者容易出現(xiàn)頭昏、頭痛、焦躁不安等軀體、心理等各方面的癥狀[12]。硬膜下積液分慢性、亞急性、急性3種，該病多見輕、中型閉合性顱腦外傷后，腦組織強烈的移動撕破蛛網(wǎng)膜，而且蛛網(wǎng)膜暫時形成單向活瓣，使得腦脊液經(jīng)過裂孔流至硬膜下腔形成積液，誘發(fā)顱內(nèi)壓升高[13]。顳肌瓣保留較寬蒂[14]，其具有較強吸收功能，故可采用顳肌填塞術(shù)治療外傷性硬膜下積液。即擴大硬腦膜的切口，擴大蛛網(wǎng)膜的裂口或切除增厚的蛛網(wǎng)膜，使腦脊液恢復通暢，有效地消除活瓣機制導致的硬膜下積液。顳肌填塞與煙霧病顳肌貼敷顳肌貼敷術(shù)不同，后者是利用顳肌的局部填塞及肌肉組織對積液的吸收作用。

目前，應(yīng)用顱骨鉆孔引流手術(shù)已經(jīng)取得顯著進步[2,15]。但這種簡單的手術(shù)引流方式預(yù)后差，極易導致復發(fā)或并發(fā)癥。小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液能夠減輕患者腦脊液積存的程度，改善預(yù)后[3]。但這種手術(shù)方法對患者肢體運動和認知功能的影響尚缺乏具體研究分析。

本研究結(jié)果表明，較治療前相比，2種療法均能夠有效改善患者的臨床癥狀，降低頭痛、惡心嘔吐等癥狀的發(fā)生率，提高患者的意識恢復和肌力改善情況。試驗組癥狀緩解比例較對照組高。試驗組患者GCS評分和積液量較手術(shù)前改善程度優(yōu)于對照組，證實了小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液的效果更好，臨床癥狀及積液量均得到顯著改善。顳肌骨膜瓣對腦脊液具有很好的吸收作用，將囊腔內(nèi)的成分和腦脊液經(jīng)過毛細血管流至大循環(huán)，同時起到引流的作用。手術(shù)治療后30天及60天，2組患者的肢體運動和認知功能與術(shù)前相比均有明顯改善。小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療患者的肢體運動和認知功能恢復迅速，明顯高于對照組，兩組對比差異較大。充分說明小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液具有更大優(yōu)勢。研究報道，患者顳肌瓣下方局部咬除小骨窗不影響顱內(nèi)壓。小骨窗一般都很小，隨著時間的延長，不斷有骨化物覆蓋在骨窗口，進一步縮小骨窗，也不會影響到顳肌骨膜瓣的生理作用，降低了硬膜下積液的復發(fā)率。

綜上所述，小骨窗開顱加帶蒂顳肌瓣填塞治療硬膜下積液對患者的肢體運動和認知功能的改善作用更強，預(yù)后效果更好，對患者造成的創(chuàng)傷更小，是治療硬膜下積液的良好方法。

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（本文編輯：唐穎馨）

表1 2組患者治療前后MMSE評分、BI評分比較（分，x±s）

表2 2組患者治療前后Vm、BHI比較（x±s）

小腦頂核是調(diào)控腦血流量的神經(jīng)中樞。電刺激小腦頂核可抑制加壓素、腎上腺素等血管收縮的活性物質(zhì)釋放，導致腦血管擴張，改善微循環(huán)，增加局部腦血流。此外，電刺激小腦頂核還能減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定細胞膜，降低神經(jīng)元興奮性，提高神經(jīng)細胞對缺血缺氧的耐受性，發(fā)揮內(nèi)源性神經(jīng)保護作用，促進神經(jīng)功能恢復[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙患者都存在腦血流下降和微循環(huán)障礙，電刺激小腦頂核能增加腦血流，改善認知功能[11,12]。

本研究結(jié)果顯示，電刺激小腦頂核治療DEACMP患者，Vm及BHI增加，微循環(huán)和腦供血改善，認知功能和日常生活活動能力明顯提高，提示電刺激小腦頂核可作為臨床治療DEACMP的一種有效途徑。

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（本文編輯：雷琪）

R741；R605；R651

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.025

河北省遵化市第二醫(yī)院外科河北 064200

2016-10-12

唐志高tangzhigaosj@sina. com