吳迪，王惠玲

腦電生物反饋儀治療伴有睡眠障礙的抑郁癥療效分析

吳迪，王惠玲

目的：觀察生物反饋儀對(duì)伴有睡眠障礙癥狀的抑郁癥患者的療效。方法：伴有睡眠障礙的抑郁癥患者84例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各42例。對(duì)照組患者給予常規(guī)的藥物及心理治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上增加生物反饋儀治療。于對(duì)治療前，治療后3、6周采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對(duì)2組進(jìn)行測(cè)量并分析。結(jié)果：治療前2組HAMD評(píng)分和PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、6周后，觀察組的HAMD評(píng)分和PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：藥物聯(lián)合腦電生物反饋儀治療伴有睡眠障礙的抑郁癥療效優(yōu)于單純藥物治療。

腦電生物反饋；抑郁癥；睡眠障礙

抑郁癥是一種常見(jiàn)的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，嚴(yán)重階段甚至?xí)霈F(xiàn)自殺念頭[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥的發(fā)病率約為11%。睡眠障礙是抑郁癥最常伴隨的癥狀之一，也是不少患者的主訴[2]。抑郁癥與睡眠障礙是一種相互關(guān)聯(lián)性疾病，睡眠障礙中早段失眠最為多見(jiàn)，而早醒是抑郁癥的特征性癥狀之一。睡眠障礙是精神疾病出現(xiàn)的預(yù)測(cè)因子，紊亂的睡眠是抑郁發(fā)作的先兆[3]。近年來(lái)臨床開始采用藥物聯(lián)合生物反饋儀治療抑郁癥。腦電生物反饋療法是一種用于解除生理和心理不適的方法，它通過(guò)采集受試者的腦電信號(hào)并以某種方式顯示出來(lái)，以訓(xùn)練受試者有意識(shí)地控制自身腦電波模式，達(dá)到解除生理和心理不適的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年7月宜昌市精神衛(wèi)生中心就醫(yī)初步診斷為“抑郁癥”的患者114例。納入患者標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；身體健康；入組前一周未服用任何藥物；先前無(wú)抑郁發(fā)作；首次使用抗抑郁藥物和腦電生物反饋儀治療；符合《中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分≥17分；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）＞7分，判斷為伴有睡眠障礙；受試者和法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：兩系三代中有抑郁癥及其他精神神經(jīng)疾病家族史；精神活性物質(zhì)依賴或?yàn)E用史；近期服用任何影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物以及有精神疾病病史；神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、腦外傷或腦血管病患者；孕婦。經(jīng)初步篩查，最終納入患者84例，隨機(jī)分配為觀察組和對(duì)照組，各42例。觀察組男22例，女20例，年齡18～56歲，平均年齡（27.84± 14.53）歲；對(duì)照組男19例，女23例，年齡18～53歲，平均年齡（26.53±15.11）歲；2組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。研究小組由4名主治醫(yī)師以上職稱精神科醫(yī)師共同組成，并按照要求培訓(xùn)1個(gè)月。

1.2 方法

2組均使用抗抑郁藥物（帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、舍曲林或文拉法辛中的1種）和常規(guī)護(hù)理心理治療，不使用苯二氮卓類藥物，療程8周。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用腦電生物反饋儀進(jìn)行治療，3次/周，整個(gè)療程約需20次以上。于治療前、治療后第3、6周末采用HAMD量表和PSQI量表對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)分及比較，采用副反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale，TESS）對(duì)2組患者進(jìn)行SSRI抗抑郁藥使用副反應(yīng)測(cè)定。

生物反饋儀（加拿大Thought Technology公司）治療方法步驟：①治療前告訴患者采用腦電生物反饋儀進(jìn)行治療伴有睡眠障礙的抑郁癥，征求每位患者的知情同意并簽字同意，通過(guò)語(yǔ)言指導(dǎo)性用語(yǔ)將患者進(jìn)行放松。②治療時(shí)患者采取半臥位，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)放置點(diǎn)位，兩側(cè)耳垂放置參考電極。治療師按照腦電生物反饋儀軟件要求對(duì)患者采用a波和EMG值進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，要求完成指定任務(wù)要求。30 min/次，3次/周，連續(xù)不間斷1個(gè)月。腦電生物反饋儀自動(dòng)統(tǒng)計(jì)相關(guān)參數(shù)數(shù)據(jù)。③每次治療完成結(jié)束后，要對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估，讓患者談?wù)勚委熀蟮捏w會(huì)，并進(jìn)一步指導(dǎo)患者采用脫機(jī)性訓(xùn)練，增加療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究入組對(duì)象的基本信息資料

參加本次調(diào)查研究對(duì)象總共114例，未完成全程調(diào)查研究30例。其中途脫落不能完成EEG治療16例，占14.0%；中途脫落不能完成藥物治療12例，占10.5%。調(diào)查資料-量表測(cè)試錯(cuò)誤2例，占1.8%。中途退出人數(shù)占總?cè)藬?shù)約25%，主要為對(duì)物理治療和藥物治療時(shí)間偏長(zhǎng)而不能耐受。本組患者一般資料見(jiàn)表1。

2.2 2組HAMD評(píng)分和PSQI評(píng)分比較

治療前2組HAMD評(píng)分和PSQI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3、6周后，觀察組的HAMD評(píng)分和PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組使用SSRI類抗抑郁藥物副作用情況

TESS測(cè)定結(jié)果顯示，本組出現(xiàn)藥物副作用17例，藥物副作用發(fā)生率為20.2%。發(fā)生的主要類型為惡心嘔吐、腹瀉、出汗、視力模糊、體重增加、嗜睡、肝功能異常、頭昏和暈厥、EKG異常等，其中出現(xiàn)頻率最高的副反應(yīng)為惡心嘔吐，占34.3%。TESS平均分值在3周后和6周后分別為（6.48±3.15）分和（5.14±2.77）分，見(jiàn)表3。

3 討論

傳統(tǒng)的抑郁癥治療均以藥物為主，雖有一定的療效，但病情較容易出現(xiàn)反復(fù)[4]。腦電生物反饋療法是被認(rèn)為繼傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療以外，另外一種治療方式，可以有效改善患者情感癥狀和各種睡眠不適等癥狀。

許多抑郁癥患者會(huì)出現(xiàn)心情低落、悶悶不樂(lè)等負(fù)面情緒特征，從而影響患者的面部肌肉及四肢肌肉會(huì)表現(xiàn)不同程度的緊張、顫抖[5]，肌體表現(xiàn)不同程度的肌群收縮和舒張，從而引起不同程度的肌電變化，反饋儀會(huì)會(huì)將這些變化轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呖刹煊X(jué)的聽覺(jué)和視覺(jué)信號(hào)，當(dāng)達(dá)到設(shè)定值時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生愉快的心情，從而控制和調(diào)節(jié)抑郁、焦慮狀態(tài)下的肌電活動(dòng)，達(dá)到治療抑郁癥的有效目的[6]。

目前腦電睡眠研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物或人處于極低覺(jué)醒水平時(shí)就進(jìn)入睡眠狀態(tài)，當(dāng)人們?cè)谒叩某跗诔霈F(xiàn)Q波時(shí)常伴有困倦感覺(jué)[7]。睡眠障礙的患者在覺(jué)醒狀態(tài)時(shí)其腦電圖可以呈a波慢波化，波幅較低，缺少調(diào)幅現(xiàn)象。正常人的睡眠狀態(tài)是經(jīng)過(guò)慢波睡眠期和快速眼動(dòng)期，慢波睡眠期會(huì)經(jīng)歷4個(gè)期間[8]。Ⅰ期，患者處于嗜睡狀態(tài)，腦電節(jié)律變慢，a波開始出現(xiàn)。Ⅱ期，進(jìn)入淺睡狀態(tài)。Ⅲ期，步入深睡狀態(tài)，出現(xiàn)Q波。Ⅳ期，深睡，高電位的Q波占到50%以上。通過(guò)動(dòng)物或人體腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，a波和Q波是開始進(jìn)入睡眠狀態(tài)重要標(biāo)志之一，而睡眠障礙的患者正是缺乏a波和Q波出現(xiàn)，導(dǎo)致出現(xiàn)睡眠障礙。初步研究結(jié)果表明腦電生物反饋可以有效而穩(wěn)定影響腦電的活動(dòng)，最終使患者睡眠功能和白天的功能正常化。腦電生物反饋是一種讓人體通過(guò)自我學(xué)習(xí)和電穴刺激的方法，采用電子儀器處理腦電波中的a波譜，使患者感受自身的信息，學(xué)習(xí)有意識(shí)地運(yùn)用心理過(guò)程來(lái)觸發(fā)某種生理機(jī)制，誘導(dǎo)a波成分的序化和Q波的產(chǎn)生，從而促使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，以達(dá)到治療目的[9]。

表1 本組患者一般資料（n=84）

表2 2組HAMD量表及PSQI量表評(píng)分比較（分，x±s）

抑郁癥患者的早期失眠主要是因心理應(yīng)激引起的焦慮、抑郁反應(yīng)，及時(shí)消除患者的心理應(yīng)激因素,可以大大減輕患者的焦慮、抑郁程度。目前在臨床上，醫(yī)生采用的心理治療，主要要點(diǎn)是以患者為中心，通過(guò)各種心理學(xué)的理論和技術(shù)去改善患者的情緒障礙、矯正患者心理認(rèn)知和行為異常，從而喚起患者的積極正面情緒，自我調(diào)節(jié)，在積極的醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上，改善和消除不良的心理狀態(tài)，緩解患者抑郁情緒，從而提高患者的生活質(zhì)量[10]。

表3 各項(xiàng)副反應(yīng)發(fā)生頻度與TESS平均總分

最新研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀的多導(dǎo)睡眠圖（polysomnogram，PSG）研究發(fā)現(xiàn)，正常人睡眠改變主要為睡眠各期時(shí)相轉(zhuǎn)換增多，早醒，醒起次數(shù)增多，Ⅰ期睡眠增多，睡眠效率及睡眠維持率降低；慢波睡眠減少，快速眼球運(yùn)動(dòng)（rapid eyes movement，REM）潛伏期縮短（指從入睡至第1個(gè)REM睡眠周期的出現(xiàn)時(shí)間），第1個(gè)睡眠周期中REM睡眠時(shí)程延長(zhǎng)及REM密度增加等REM活力增強(qiáng)的表現(xiàn)。其中，REM潛伏期縮短被認(rèn)為是抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度的重要生物學(xué)指標(biāo)。然而，有研究表明，抑郁癥的這些PSG改變并沒(méi)有明顯的特異性[11]。因?yàn)樵谝恍┙】道夏耆?、精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、酒精中毒患者中也可觀察到。如在健康老年人中第1個(gè)REM期可發(fā)生于入睡后40～50 min，明顯較正常人縮短。但是，通過(guò)對(duì)抑郁癥PSG的長(zhǎng)期縱向研究，發(fā)現(xiàn)抑郁癥的神經(jīng)電生理異常可能存在著2種類型。其一為狀態(tài)依賴型（state-dependent），主要表現(xiàn)為REM睡眠及REM密度增加，睡眠效率下降，經(jīng)治療是可逆的；其二為特征型（trait-like），主要表現(xiàn)為REM潛伏期縮短，慢波睡眠明顯減少，且在治療過(guò)程中往往是穩(wěn)定的，不可逆的。即盡管抑郁癥狀緩解，而上述睡眠參數(shù)異常仍持續(xù)存在[12]。

有研究認(rèn)為，抑郁癥REM潛伏期縮短、慢波睡眠減少等特異性異?？赡芘c5-羥色胺神經(jīng)傳遞與去甲腎上腺素神經(jīng)能傳遞減少或者與膽堿能神經(jīng)元增多有關(guān)。從亞臨床研究來(lái)看，橋腦的膽鹼能/膽鹼能受體的“REM-開啟”細(xì)胞驅(qū)動(dòng)并維持REM睡眠；背縫核及藍(lán)斑的單胺能細(xì)胞起到“REM-關(guān)閉”的作用[13]。5-羥色胺神經(jīng)元投影到橋腦抑制膽鹼能細(xì)胞的激活，這種作用可以阻斷、抑制或延長(zhǎng)REM睡眠的發(fā)生[14]。而抑郁癥患者出現(xiàn)的REM潛伏期縮短、REM時(shí)間延長(zhǎng)、REM密度增加等臨床表現(xiàn)的REM活動(dòng)增強(qiáng)現(xiàn)象，恰好證明了抑郁癥5-HT能下降及膽鹼能增加的病因?qū)W假說(shuō)[15]。這也恰好證明了抑郁癥出現(xiàn)的睡眠障礙與抑郁癥腦部的神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)的發(fā)病機(jī)理密切有關(guān)。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示：在伴有睡眠障礙的抑郁癥患者使用藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用腦電生物反饋儀可以進(jìn)一步改善睡眠障礙和抑郁癥狀，從而提高伴有睡眠障礙的抑郁癥患者整體療效。腦電生物反饋儀治療手段正是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物-心理-社會(huì)模式的轉(zhuǎn)變，為臨床工作者提供一種非藥物治療的新手段，迅速改善患者的痛苦癥狀，大大提高患者的依從性。

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（本文編輯：唐穎馨）

Efficacy of EEG Biofeedback Treatment in Depression Patients with Sleep Disorders

WUDi,

WANGHui-ling.MentalhealthCenter,Wuhanuniversitypeople’shospital,Wuhan430060,China

Objective:To investigate the efficacy of EEG bio-feedback instrument in treating depressive patients with sleep disorders.Methods:Eighty-four patients with depression accompanied by sleep disorders were selected and randomly divided into two groups,the experimental and control groups(n=42 respectively).The cases in the control group were treated with routine drug therapy and psychotherapy;while those in the experimental group were administrated with routine drug therapy,psychotherapy and EEG bio-feedback therapy.The Hamilton Depression Scale(HAMD)and the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)were used to evaluate all the patients before,3 and 6 weeks after treatment,respectively.Results:There were no statistical differences in the HAMD and PSQI scores between the two groups before treatment(P＞0.05).The HAMD and PSQI scores in the experimental group were statistically lower than those in the control group at 3 and 6 weeks after treatment(P＜0.05).Conclusion:EEG bio-feedback is an effective to treat patients with depression accompanied by sleep disorders.

EEG biofeedback;depression;sleep disorders

R741；R749

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.012

武漢大學(xué)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心武漢 430060

2016-11-17

王惠玲2572145310@qq. com