萬志榮，程莉霞，商夢晴，馮濤

帕金森病伴不寧腿綜合征的現(xiàn)況調(diào)查

萬志榮1，程莉霞2，商夢晴1，馮濤3

目的：通過橫斷面調(diào)查帕金森病（PD）合并不寧腿綜合征（RLS）的發(fā)病率及臨床特征。方法：采用病例對照研究，連續(xù)選取自2015年10月至2016年1月我院及天壇醫(yī)院帕金森專病門診PD患者，分析RLS組、非RLS（NRLS）組的臨床相關(guān)性，并根據(jù)RLS嚴重程度評分，分為輕、中、重度。同時收集患者發(fā)病年齡、病程、有無毒物接觸史、UPDRS-Ⅲ評分、改良H-Y分級、貝克焦慮量表（BAI）等臨床資料。結(jié)果：共收集294例PD患者，合并RLS共87例（29.6%），其中輕度32例、中度36例、重度19例，既往RLS診治率僅19.5%。RLS組與NRLS組比較，在病程、改良H-Y分級、UPDRS-Ⅲ、BAI等方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在發(fā)病年齡、文化程度、是否有毒物接觸史、PD家族史等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：PD合并RLS存在發(fā)病率高、漏診率高的特點。運動癥狀較重、病程較長的患者，易合并RLS。

帕金森病；不寧腿綜合征；發(fā)病率；漏診率

不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要影響下肢，導致患者不停地活動以緩解癥狀。多項研究顯示，RLS和帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是兩種相關(guān)的疾病，它們可能存在部分共同的神經(jīng)病理生理學機制，即異常的多巴胺能系統(tǒng)功能[1]。故RLS在PD中的發(fā)病率明顯高于普通人群。本研究探討PD合并RLS的發(fā)病率、診治率，相關(guān)危險因素及不同程度RLS之間的互相關(guān)系，以期全面、深入地了解PD人群RLS的患病特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2015年10月至2016年1月我院及天壇醫(yī)院帕金森專病門診PD患者294例，我院86例，天壇醫(yī)院208例，患者群分布在全國不同地區(qū)，男159例，女135例；發(fā)病年齡13～82歲（13歲發(fā)病的男性患者，4年前在天壇醫(yī)院行腦深部電刺激手術(shù)，診斷為PD），平均（52.1±14.6）歲；病程（6.2±5.1）年。PD診斷均符合英國PD協(xié)會腦庫制定的PD診斷標準[2]。RLS診斷根據(jù)2003年美國國際RLS研究組（The International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）的診斷標準[3]確定。納入標準：無明顯認知功能障礙，可配合完成調(diào)查；排除無心、腦、肝、腎等臟器的嚴重合并癥；不合并可能與RLS患病相關(guān)的其他疾病，如糖尿病、周圍神經(jīng)病、風濕性關(guān)節(jié)炎、腎功能不全、貧血等；不合并腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)叢病及坐骨神經(jīng)病，且跟腱反射存在。

1.2 方法

采用橫斷面對照研究。

1.2.1 問卷調(diào)查及量表評分①采取與患者面對面訪談的形式進行調(diào)查，同時參考患者家屬及其病歷提供的資料，由運動障礙?？漆t(yī)生詳細記錄所有患者的臨床信息并對其進行分類，包括一般人口學資料、有無PD家族史等；對RLS人群進一步詢問既往是否獲得臨床診斷及藥物治療情況；②癥狀評價：采用UPDRS-III和改良Hoehn-Yahr分期量表評價患者的運動癥狀；③RLS嚴重程度評定量表（Restless Leg Syndrome Rating Scale，RLSRS）：無為0，輕度為l～10，中度為11～20，嚴重為21～30；④貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）：含有21個項目的自評量表，采用4級分法，“1”表示無；“2”表示輕度，無多大煩擾；“3”表示中度，感到不適但尚能忍受；“4”表示重度，只能勉強忍受。以BAI≥45作為焦慮陽性的判斷標準。

1.2.2 分組根據(jù)是否合并RLS將入選患者分為伴RLS的PD組（RLS組）和不伴RLS的PD組（NRLS組）；以年齡50歲為界線，將PD患者分為早發(fā)型PD（early-onset parkinsonism，EOP）和晚發(fā)型PD（late-onset parkinsonism，LOP）[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；多個組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學資料

294 例PD患者中，男159例（54.1%），女135例（45.9%）；平均改良H-Y分級2.4級；合并RLS 87例（29.6%），男44例（44/159，27.7%），女43例（43/135，31.9%）。在RLS組中，輕度32例（36.8%），中度36例（41.4%），重度19例（21.8%）；既往獲得臨床診治者17例（19.5%），其中采用受體激動劑11例（鹽酸普拉克索8例、吡貝地爾緩釋片3例）、采用氯硝安定2例、采用左旋多巴4例；具有PD家族史25例（8.5%，RLS組10例、NRLS組15例）；具有毒物接觸史71例（24.1%，RLS組25例、NRLS組46例）。EOP 132例，起病年齡中位數(shù)40歲，病程中位數(shù)6.5年，平均改良H-Y分級2.0級，合并RLS 38例（28.8%）；LOP 162例，起病年齡中位數(shù)60歲，病程中位數(shù)4.0年，平均改良H-Y分級2.5級，合并RLS 49例（30.2%）。

2.2 2組病歷資料比較

RLS組與NRLS組在發(fā)病年齡（早/晚發(fā)型）、性別、文化程度、有無毒物接觸史、家族史方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在病程、HY分級、BAI評分方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組病歷資料比較

2.3 2組HY分級、UPDRS-III評分、BAI評分比較

RLS組的UPDRS-III評分以及H-Y分級、BAI評分均明顯高于NRLS組，有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

2.4 RLS組不同嚴重程度之間的比較

RLS組中，與輕度患者比較，中度患者、重度患者的H-Y分級及UPDRS-III評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在發(fā)病年齡、病程及BAI評分方面差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中度患者與重度患者相比，在發(fā)病年齡、病程、H-Y分期、UPDRS-III評分及BAI評分方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

表2 2組運動癥狀及非運動癥狀評分比較（分，x±s）

表3 RLS組不同嚴重程度患者各項評分比較（x±s）

RLS是一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，最早由英國學者Wills于1865年提出，1945年瑞典神經(jīng)病學家Ekbom系統(tǒng)總結(jié)了該病[5]，第一次全面予以描述，指出“RLS是一種表現(xiàn)為雙小腿深在的、難以形容的不適感的疾病”。國內(nèi)外對RLS的患病率做了一些流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示在不同的國家、不同的人種中，RLS的患病率相差較大。歐美國家報道[6]，普通人群中RLS的總患病率為10.6%，PD合并RLS患病率為20.8%，女性高于男性。趙路清等[7]調(diào)查了山西省軍區(qū)干休所3 472例老年人，平均年齡（78.2±5.1）歲，男、女RLS患病率分別為15.8%、20.5%。因PD與RLS有部分共同的神經(jīng)病理生理學機制[1]，故PD合并RLS患病率更高，但國內(nèi)外報道存在較大差異。董理等[8]報道102例PD患者RLS的伴發(fā)率為27.5%；樸英善等[9]報道PD合并RLS占42.4%；高俊華等[10]采用NMS問卷對170例PD患者NMS進行研究，結(jié)果顯示RLS的發(fā)生率高達57.1%，而日本、印度為12%、7.9%[11,12]。本研究共收集294例來源于全國29個不同省級地區(qū)、直轄市PD患者，結(jié)果顯示RLS患病率29.6%，男、女RLS患病率分別為27.7%、31.9%，且輕、中、重度RLS所占比例分別為36.8%、41.4%和21.8%，與以往研究有一些不同[7-11]，差異考慮與評價的量表不同、入選PD人群來自不同地區(qū)及種族不同有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)87例RLS患者中診治率只達19.5%，漏診率高，表明臨床上RLS未受重視。考慮有以下原因：患者就診主要原因是其運動癥狀的加重，容易忽略RLS帶來的困擾，尤其是輕度患者；部分患者把RLS的麻、痛、癢等癥狀歸因于腰椎病或關(guān)節(jié)病變；部分醫(yī)務人員對RLS這種睡眠障礙疾患的知曉率不高，忽視患者的主訴癥狀，容易漏診，或誤診。

本研究發(fā)現(xiàn)RLS組與NRLS組在發(fā)病年齡、性別、文化程度、有無毒物接觸史、家族史方面無差異，但在病程、HY分級、UPDRS-III運動癥狀以及BAI方面有明顯差異。RLS組的病程長，UPDRS-III評分以及H-Y分期、BAI均明顯高于NRLS組，反映RLS癥狀、病情的嚴重程度與其運動、非運動癥狀程度密切相關(guān)，與國內(nèi)外研究結(jié)果類似[7,9,13-15]。但也存在一些差異，樸英善等[9]報道病程在RLS及NRLS兩組之間無相關(guān)性，而陳楚霜等[16]報道兩組在病程、UPDRS-III評分以及H-Y分期等方面均無相關(guān)性，僅與睡眠障礙有關(guān)。筆者分析，隨著PD病程的進展，多巴胺能神經(jīng)元變性的范圍逐漸擴大、程度逐漸加深，就會累及其他神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。當前，多巴胺能系統(tǒng)在腦內(nèi)有3條明確的代謝途徑[1]：黑質(zhì)-紋狀體通路，與隨意運動有關(guān)；中腦-皮質(zhì)肢體通路，與認知、情感功能相關(guān)；起源于下丘腦的室旁核和弓狀核通路，主要參與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。PD與RLS存在部分共同的神經(jīng)病理生理學機制，即異常的多巴胺能系統(tǒng)功能[1]，因而PD的嚴重程度與RLS有關(guān)，且更容易合并焦慮、抑郁等情緒障礙。Svensson等[13]也支持這一觀點，他們認為當PD發(fā)展到一定程度，多巴胺的合成與代謝降低，導致RLS發(fā)生。但PD的嚴重程度與RLS是否有關(guān)，仍有爭議，可能還需要從神經(jīng)生理學、神經(jīng)病理學，神經(jīng)藥理學等方面進一步研究。本研究還進一步發(fā)現(xiàn)，RLS組的輕度患者與中、重度患者的H-Y分期及UPDRS-III評分之間存在差異，而在發(fā)病年齡、病程及BAI評分方面無明顯差異；中、重度組相比，在發(fā)病年齡、病程、H-Y分期、UPDRS-III評分及BAI評分方面均無統(tǒng)計學差異。進一步印證不同程度RLS與PD嚴重程度及情緒障礙可能相關(guān)，但還需擴大樣本觀察。另外，以往研究多應用HAMA、NMS等量表評價情緒障礙，而本研究采用BAI量表，是測量受試者近1周的焦慮程度，針對性更強，筆者發(fā)現(xiàn)，RLS組合并焦慮占40.2%，而NRLS組只有25.1%。提示PD合并RLS更易發(fā)生焦慮。在RLS治療方面，擬多巴胺類藥是首選[1]，其他藥物還包括加巴噴丁、鎮(zhèn)靜安定劑、阿片類藥物等[8]。近年來還有通過高壓氧聯(lián)合康復治療有效的報道[17]。

總之，PD患者合并RLS的發(fā)生率高，PD伴RLS患者的運動障礙更重，日常生活能力及生活質(zhì)量更差，焦慮等并發(fā)癥更突出。PD和RLS在許多方面存在共同點，均屬于慢性進展性疾病，在臨床工作中，應該熟練掌握RLS的診斷標準，并注意與其他疾病相鑒別。

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（本文編輯：王晶）

A Cross-sectional Investigation of Patients with Parkinson's Disease Combined with Restless Legs Syndrome

WANZhi-rong1,SHANGMeng-qing1,FENGTao2.

1.DepartmentofNeurology,Aerospace CentralHospital,Beijing100049,China;2.DepartmentofMedicine，ChengdeSixthHospital,Chengde,HeBei, 067200,China;3.DepartmentofNeurodegenerativeDiseases,TiantanHospital,Beijing100050,China

Objective:To investigate the incidence and clinical features of Parkinson’s disease(PD)combined with restless legs syndrome(RLS)by cross-sectional study.Methods:A case-controlled study was performed. All the PD patients from the clinic of Aerospace Center Hospital and the specialized PD clinic of Beijing Tiantan Hospital were enrolled consecutively between October 2015 and January 2016.According to severity score,all the patients combined with RLS were divided into three degrees(the mild,moderate and severe).The clinical relevance between RLS group and the PD cases without RLS(NRLS group)was analyzed.The onset-age,course of disease,exposure to toxins,UPDRS-Ⅲscore,modified H-Y classification,Beck Anxiety Inventory(BAI)and other information were collected.Results:Total 294 PD patients were enrolled,including 87 cases combined with RLS(29.6%).Among them,32 cases were mild,36 cases moderate and 19 severe.The missed diagnosis rate was relatively high(19.5%)in the past.Compared to NRLS group,RLS group showed significant differences in the course of disease,modified H-Y classification,UPDRS-Ⅲscore,and BAI score(P＜0.05).No significant differences was observed in age of onset,degree of education,exposure to toxins and family history of PD (P＞0.05).Conclusion:The incidence and the missed diagnosis rate among PD with RLS patients are relatively high.PD patients with severe motor symptoms and long course of disease are more likely to be combined with RLS.

Parkinson’s disease;restless legs syndrome;incidence rate;missed diagnosis rate

R741;R741.04

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.09

1.航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京 100049

2.承德市第六醫(yī)院內(nèi)科河北承德067200

3.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心神經(jīng)變性病科北京 100050

2016-06-06

馮濤happyft@sina.com