黃梁江，熊永潔，黃曉江，張?zhí)K明2

誤診為腦炎的神經系統(tǒng)梅毒5例報道及文獻回顧

黃梁江1，熊永潔1，黃曉江1，張?zhí)K明12

目的：分析首診時被誤診為“腦炎”的神經系統(tǒng)梅毒的臨床特征，探討神經梅毒的發(fā)病特點和誤診原因。方法：回顧性分析5例被誤診為腦炎的神經梅毒患者的臨床資料、實驗室檢驗以及影像學資料，并結合文獻回顧。結果：5例患者中有男性3例，女性2例；年齡35～78歲；均未合并HIV感染；其中4例在就診時否認梅毒感染病史。首發(fā)癥狀為精神行為異常或認知功能障礙，腦脊液檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白量和（或）白細胞數升高，頭顱磁共振主要提示顳葉病變，可伴有腦萎縮和腦積水。血清和腦脊液梅毒檢測陽性。經規(guī)范治療后，3例反應較好，2例預后不佳。結論：神經梅毒的臨床癥狀復雜多樣，腦脊液及影像學特征不典型，早期易誤診，盡早行血清和腦脊液梅毒檢測有助于明確診斷。

神經梅毒；腦炎；誤診；文獻回顧

神經系統(tǒng)梅毒是由于蒼白密螺旋體感染中樞神經系統(tǒng)所導致的疾病，是梅毒的全身系統(tǒng)損害并發(fā)癥之一。在臨床工作中，神經梅毒的首診誤診率極高?，F(xiàn)就我院收治的5例誤診為“腦炎”的神經系統(tǒng)梅毒進行報道，并結合相關文獻進行復習，總結其發(fā)病特點和規(guī)律，降低臨床誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2016年1月我院神經內科收治的首診時被誤診為“腦炎”的神經梅毒患者5例；均滿足最新指南規(guī)定的神經梅毒診斷標準[1]；人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus type，HIV）篩查結果均為陰性。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，包括：一般情況，起病形式，首發(fā)癥狀、梅毒感染史、腦脊液檢查結果、頭顱影像學資料及梅毒血清學試驗，并跟蹤隨訪患者的預后情況。結合文獻分析誤診為“腦炎”的神經梅毒患者的發(fā)病特點。

2 結果

2.1 一般情況

5例患者中有男性3例，女性2例；年齡35～78歲，平均（50.2±14.8）歲；已婚4例，未婚1例；既往有梅毒感染史1例。

2.2 臨床癥狀及起病形式

以精神行為異常為首發(fā)癥狀4例，表現(xiàn)為認知功能障礙1例。常見伴隨癥狀有：反應遲鈍、緘默、記憶力減退、發(fā)熱、頭痛等。病程6 d～1年余，其中急性起病3例，亞急性和慢性起病2例。

2.3 梅毒螺旋體檢測結果

患者均行梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（TPPA）、甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）、血漿快速反應素試驗（RPR）檢驗，均為陽性。部分患者還采用梅毒抗體化學發(fā)光微粒子免疫分析法進行梅毒抗體定量檢測，詳見表1。

表1 本組5例神經梅毒患者臨床資料

2.4 腦脊液檢查

伴有腦脊液蛋白含量升高（＞500 mg/L）4例，白細胞數升高（≥8×106/L）3例，且升高程度均較小。免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）有不同程度升高，糖、氯未見明顯改變，詳見表2。

表2 本組5例神經梅毒患者的腦脊液結果

2.5 頭顱磁共振結果

5例患者均行磁共振檢查，最常見征象是皮質病變，3例患者存在顳葉病變，見圖1A；伴有額頂葉病灶3例，2例發(fā)現(xiàn)島葉病灶；其他征象包括：腦萎縮3例，腦積水、腦室擴大征象2例，見圖1B；以腦白質病變?yōu)橹?例，見圖1C；增強可發(fā)現(xiàn)軟腦膜強化，見圖1D。

2.6 治療與預后

本組3例患者采用青霉素沖擊療法（400萬U，q4h，總療程14 d），2例采用頭孢曲松鈉治療。出院后電話隨訪患者，病例2、3、5恢復良好。病例1因后期頻發(fā)癲癇，大腦損害重，留有明顯后遺癥。病例4發(fā)生多次腦卒中，長期臥床不能自理。

圖1 患者頭部核磁共振圖像

3 討論

神經系統(tǒng)梅毒可侵犯中樞神經系統(tǒng)的多個部位，主要病理改變包括梅毒螺旋體侵犯腦膜，累及腦膜小動脈導致動脈炎，或大量炎癥細胞侵犯大腦皮質，導致腦實質感染。臨床上可表現(xiàn)為無癥狀性腦膜炎、腦膜梅毒、血管性梅毒、麻痹性癡呆等各種感染類型[2]。其臨床誤診率高，國內有報道達45.9%～55.6%左右[3,4]，對于癥狀不典型神經梅毒患者，甚至可達100%[5]。本組5例患者，在首診時均被誤診為“腦炎”，最終根據血液和腦脊液梅毒檢測結果，確診為神經梅毒。

一般認為：神經梅毒是梅毒的晚期（Ⅲ期）階段的并發(fā)癥，多在梅毒感染人體1～20年后發(fā)病。從本組5例患者來看，神經梅毒從青年到中老年均可發(fā)病，而大多數患者在就診時并不確定有梅毒病史，也否認有冶游史，這給首診醫(yī)生判斷病情帶來了很大的困難。最近多項研究和案例報道也表明：神經梅毒可發(fā)生在梅毒感染的任何時期，而不限于梅毒晚期[6,7]。

本組5例神經梅毒首發(fā)表現(xiàn)以精神行為異常和認知障礙為主，伴有記憶力、定向力、計算力等高級神經功能異常。復雜多變的表現(xiàn)也是本組患者在首診時被誤診的原因之一[8]。當面對表現(xiàn)為“腦炎”、“癲癇”、“癡呆”的患者時，不能止步于常規(guī)癥狀學診斷，還需進一步追蹤病因。

目前，神經系統(tǒng)梅毒在影像學上還沒有特征性表現(xiàn)，本組5例誤診為“腦炎”的神經梅毒患者均行頭顱磁共振檢查，主要表現(xiàn)有皮質異常信號，以顳葉多見，還伴有腦萎縮、腦積水及腦白質變性等，見圖1。陳皆能[9]發(fā)現(xiàn)，神經梅毒在磁共振上表現(xiàn)多樣，主要有梗死灶、萎縮、腦室擴大、退行性改變等，這與筆者的研究結果基本一致。同時Kodama等[10]學者指出，頭顱影像學的改變與預后相關，伴有顳葉病灶及海馬萎縮的患者，治療后神經功能恢復差。本組病例中也發(fā)現(xiàn)了類似現(xiàn)象：病例1和病例4顳葉病灶多，腦萎縮明顯，預后差。

腦脊液檢查在神經梅毒診斷中具有非常重要的價值。最新指南強調腦脊液白細胞數≥5.0×106/L、蛋白量＞500 mg/L及梅毒檢測試驗（TPPA、RPR或TRUST）陽性是診斷神經梅毒的關鍵[1]。本組5例患者腦脊液梅毒檢測全部為陽性，腦脊液中蛋白量升高的有4例，白細胞數升高3例，且均為輕度升高。Tong等[11]對13例神經梅毒的腦脊液結果進行分析，發(fā)現(xiàn)3例細胞數升高，9例蛋白升高，其中3例細胞數和蛋白均升高，同時有4例細胞數和蛋白均正常。這提示神經梅毒患者的腦脊液結果變化大，即使腦脊液改變輕微甚至正常，也要考慮神經梅毒的可能性。

神經梅毒堪稱是偉大的模仿者[8,12]，其臨床癥狀復雜多變，腦脊液和影像學均不典型，容易誤診為多種疾病。但如果及時診斷，其又是一類可治性疾病。筆者總結既往發(fā)表的有關梅毒的誤診病例報告，見表3，發(fā)現(xiàn)青年人在早期較多被誤診為病毒性腦炎[13]、癲癇[11]等，老年人則容易誤診為癡呆[14]、腦血管病[15,16]等。而診斷延誤或早期治療不及時會對預后產生嚴重的影響[10]，因此對于可疑患者十分重要。關于神經梅毒的誤診原因，可歸納為以下幾點：①很多患者對自己的梅毒感染史不知曉或刻意隱瞞，導致首診醫(yī)生在診斷時缺乏有效資料。②神經梅毒臨床癥狀復雜多樣，缺乏特征性的表現(xiàn)。③常規(guī)檢查（如腦脊液、頭顱磁共振等）結果缺乏特異性，很難與其他疾病鑒別。④雖然神經梅毒的發(fā)病率逐漸升高，但仍屬臨床少見疾病，部分醫(yī)生對該病警惕性不高。

綜上所述，對于伴有嚴重精神癥狀或認知障礙，而腦脊液白細胞數和蛋白輕度升高，影像學顯示大腦皮層或顳葉病灶的患者，要考慮神經梅毒的可能。需盡早完善血清和腦脊液梅毒檢測，避免漏診和誤診。

表3 既往文獻報道中經典的神經梅毒誤診案例回顧

[1]中國疾病預防控制中心性病控制中心，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會性病學組，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會性病亞專業(yè)委員會.梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2014)[J].中華皮膚科雜志,2014,47:365-372.

[2]Ghanem KG.REVIEW:Neurosyphilis:A historical perspective and review[J].CNS Neurosci Ther,2010,16:e157-e168.

[3]黃艮彬,侯俊霞,施建林.神經梅毒17例誤診分析[J].臨床皮膚科雜志,2011,40:406-407.

[4]楊渝,陸正齊,胡學強,等.36例神經梅毒的臨床特點及診斷分析[J].中華神經醫(yī)學雜志,2009,8:500-504.

[5]吳孝蘋,龍虎,張蕓,等.以精神癥狀為首發(fā)的神經梅毒臨床和影像分析[J].臨床薈萃,2015,30:984-987.

[6]Ghanem KG.REVIEW:Neurosyphilis:A historical perspective and review[J].CNS Neurosci Ther,2010,16:e157-e168.

[7]Morshed MG.Current trend on syphilis diagnosis:issues and challenges [J].Adv Exp Med Biol,2014,808:51-64.

[8]Friedrich F,Aigner M,Fearns N,et al.Psychosis in Neurosyphilis-ClinicalAspects and Implications[J].Psychopathology,2014,47:3-9.

[9]陳皆能.26例神經梅毒患者實驗室及影像學診斷回顧[J].白求恩醫(yī)學雜志,2015,13:98-99.

[10]Kodama K,Okada S,Komatsu N,et al.Relationship between MRI findings and prognosis for patients with general paresis[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2000,12:246-250.

[11]Tong ML,Liu LL,Zeng YL,et al.Laboratory findings in neurosyphilis patients with epileptic seizures alone as the initial presenting symptom [J].Diagn Microbiol Infect Dis,2013,75:377-380.

[12]Kumari S,Hayton T,Jumaa P,et al.‘The great imitator’:Neurosyphilis and new-onset refractory status epilepticus(NORSE)syndrome[J].Epilepsy Behav Case Rep,2015,3:33-35.

[13]Xiang T,Li G,Xiao L,et al.Neuroimaging of six neurosyphilis cases mimicking viral encephalitis[J].J Neurol Sci,2013,334:164-166.

[14]Stefani A,Riello M,Rossini F,et al.Neurosyphilis manifesting with rapidly progressive dementia:report of three cases[J].Neurol Sci,2013, 34:2027-2030.

[15]Cordato DJ,Djekic S,Taneja SR,et al.Prevalence of positive syphilis serology and meningovascular neurosyphilis in patients admitted with stroke and TIA from a culturally diverse population(2005–09)[J].J Clin Neurosci,2013,20:943-947.

[16]Liu LL,Zheng WH,Tong ML,et al.Ischemic stroke as a primary symptom of neurosyphilis among HIV-negative emergency patients[J].J Neurol Sci,2012,317:35-39.

（本文編輯：唐穎馨）

Clinical Characteristics of Patients with Neurosyphilis Misdiagnosed as Encephalitis:Case Report and Literature Review

HUANGLiang-jiang1,XIONGYong-jie1,HUANGXiao-jiang1,ZHANG

Su-ming1,2.1.DepartmentofNeurology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China.2.ShenzhenResearchInstituteofHuazhongUniversityofScience andTechnology,Shenzhen518000,China.

Objective:To analysis the clinical characteristics of patients with neurosyphilis misdiagnosed as encephalitis and investigate the reasons for misdiagnosis.Methods:The clinical data,laboratory examination,imaging characteristics of five cases were retrospectively analyzed.Related literatures were reviewed to summarize the clinical features of neurosyphilis.Results:Three men and two women were recruited,ageing 35～78 years old,without HIV infection.Four cases denied the history of syphilis infection.The main symptoms were mental behavior disorder and cognitive dysfunction.CSF revealed increased number of cells and(or)proteins.Cranial MRI studies revealed the lesion in temporal lobe,accompany brain atrophy and hydrocephalus.The serum and cerebrospinal fluid examination of syphilis were positive.After standard treatment of penicillin and ceftriaxone, three cases received good recovery,two cases had poor prognosis.Conclusion:The clinical symptoms of neurosyphilis are complex and varied.It is easily to be misdiagnosed at early stage for lacking typical cerebrospinal fluid and MRI imaging outcome.The data of serum and cerebrospinal fluid of syphilis are helpful for diagnose.

neurosyphilis;encephalitis;misdiagnosis;literature review

R741；R741.04

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.007

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬神經內科武漢 430030

2.深圳華中科技大學研究院深圳 518000

深圳市科技計劃項目（JCYJ20140509162 70497）

2016-11-09

黃曉江13554005270@163. com