左積文，韓岳，陳麗麗，張慶九，李玉芳，戴艷剛

間充質(zhì)干細(xì)胞治療缺血性腦卒中的薈萃分析

左積文1，韓岳1，陳麗麗1，張慶九2，李玉芳1，戴艷剛1

目的：收集間充質(zhì)干細(xì)胞治療缺血性腦卒中的臨床對照研究，并對其療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普期刊）等數(shù)據(jù)庫。篩選納入間充質(zhì)干細(xì)胞治療缺血性腦卒中的臨床對照研究進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果：最終納入文獻(xiàn)13篇，共計(jì)患者686例。Meta分析結(jié)果顯示，美國國立衛(wèi)生院卒中量表結(jié)果中，間充質(zhì)干細(xì)胞優(yōu)于常規(guī)治療[SMD=－1.022，95%CI（－1.312，－0.732），P=0.000]；Fugl-Meyer量表結(jié)果中，間充質(zhì)干細(xì)胞同樣優(yōu)于常規(guī)治療[SMD=1.009,95%CI（0.107，1.911），P=0.028]。而巴氏指數(shù)、改良Rankin量表評分及功能獨(dú)立性評分結(jié)果中，間充質(zhì)干細(xì)胞未顯示出治療優(yōu)勢。亞組分析及Meta回歸分析顯示，是否通過靜脈輸注以及輸注細(xì)胞數(shù)量可能是造成結(jié)果異質(zhì)性的原因。結(jié)論：間充質(zhì)干細(xì)胞對缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有一定的治療作用，但是對于患者的日常生活能力恢復(fù)效果有限。此外，不同的細(xì)胞輸注途徑、不同的細(xì)胞注射劑量以及選用的細(xì)胞類型可能會造成結(jié)果的差異。

間充質(zhì)干細(xì)胞；缺血性腦卒中；臨床試驗(yàn)；薈萃分析

腦卒中是造成成年人死亡和殘疾的主要疾病之一，具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率。全球每年每十萬人因中風(fēng)死亡250～400人[1]。目前，對于腦卒中尚無確切的治療方法[2]。重組組織纖溶酶原激活物療法是目前治療缺血性腦卒中最主要的應(yīng)用方法，但有效時(shí)間窗短[3]。目前，已有研究表明干細(xì)胞移植可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，恢復(fù)缺血性腦卒中后的神經(jīng)系統(tǒng)功能[4,5]。盡管間充質(zhì)干細(xì)胞在缺血性腦卒中治療的研究是當(dāng)前熱點(diǎn)，但仍缺乏高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照研究，其療效存在爭議。因此，本研究收集應(yīng)用間充質(zhì)干細(xì)胞治療缺血性腦卒中的臨床對照研究，以對其療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 檢索來源

采用計(jì)算機(jī)分別檢索中、英文數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Embase、Cochrane library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間范圍為2000年1月至2015年7月。檢索關(guān)鍵詞為 cerebral arterial thrombosis、ischemic stroke、cerebral infraction、stem cell、cell transplantation、mesenchymal、stromal、clinical、缺血性腦卒中、間充質(zhì)細(xì)胞、干細(xì)胞等。納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中治療；臨床對照研究；包含有兩組對照，其中一組接受干細(xì)胞治療（不包括造血干細(xì)胞和單純集落刺激因子治療），另一組未接受干細(xì)胞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不相關(guān)文獻(xiàn)；非臨床研究；描述性研究；非臨床對照研究；重復(fù)發(fā)表研究。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)提取數(shù)據(jù)提取內(nèi)容：作者及發(fā)表年代、國別、隨機(jī)情況、盲法、納入人數(shù)、細(xì)胞類型、輸注途徑、注射細(xì)胞數(shù)量、隨訪時(shí)間。根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估[6]。

1.2.2 質(zhì)量控制由兩名研究人員，分別閱讀文獻(xiàn)，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)納入文獻(xiàn)。如存在疑問則進(jìn)行共同討論并做最終決定。

1.2.3 結(jié)局測量指標(biāo)結(jié)局評價(jià)指標(biāo)包括日?；顒幽芰Γ˙arthel指數(shù)，Barthel index，BI）、神經(jīng)功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS評分）、運(yùn)動功能（Fugl-Meyer評定量表，F(xiàn)ugl-Meyer scale，F(xiàn)MS）、功能獨(dú)立性評定（Functional independence measure，F(xiàn)IM評定量表）、日常生活能力（改良Rankin量表，modified Rankin scale，mRS）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用逆方差法（Inverse variance method）進(jìn)行連續(xù)數(shù)據(jù)的合并，結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)差（Standardized mean difference，SMD）及95%可信區(qū)間（confidence intervals，CIs）表示。二分類資料應(yīng)用Mantel-Haenszel法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，結(jié)果以相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及95%CIs表示。應(yīng)用I2來描述研究間異質(zhì)性，異質(zhì)性＜50%認(rèn)為研究間不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性＞50%選用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析及Meta回歸用于判斷研究間異質(zhì)性的來源。通過漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P＜0.05認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所用軟件為Review Manager（Version 5.3）及Stata（Version 12.0）。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索出英文文獻(xiàn)1 214篇，中文文獻(xiàn)2 810篇。逐層篩選后，最終納入文獻(xiàn)13篇，共納入患者686例。

2.2 納入研究基本特征

對所納入研究進(jìn)行信息提取（表1）。

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、隨機(jī)分配方案遮蔽、設(shè)盲范圍、數(shù)據(jù)資料不完整、選擇性報(bào)道及其他偏倚?？梢娫谒{入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要存在于隨機(jī)分配后的遮蔽，對實(shí)施者、受試者、評價(jià)人員的設(shè)盲。因涉及骨髓抽取，對實(shí)施者和受試者設(shè)盲較困難。在所納入研究中，9項(xiàng)研究應(yīng)用隨機(jī)化法對受試者進(jìn)行分組，但只有5項(xiàng)研究描述隨機(jī)數(shù)字的生成方法。6項(xiàng)研究采用對結(jié)局評價(jià)者設(shè)盲的方法來降低偏倚風(fēng)險(xiǎn)（圖1）。

圖1 納入文獻(xiàn)設(shè)計(jì)偏倚評價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

所納入研究中，涉及的結(jié)局評價(jià)方式包括NIHSS、BI、mRS、FMS、FIM等。其中9項(xiàng)研究報(bào)道BI評分的結(jié)果，隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=92.2%）結(jié)果顯示間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療組缺血性腦卒中患者的日?；顒幽芰謴?fù)與常規(guī)治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.045，95%CI（－0.788，0.878），P=0.916]（圖2A）。6項(xiàng)研究報(bào)道NIHSS的評分結(jié)果，固定效應(yīng)模型（I2=0%）結(jié)果顯示間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療組患者的神經(jīng)功能缺損改善優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=－1.022，95%CI（－1.312，－0.732），P=0.000]（圖2B）。5項(xiàng)研究報(bào)道m(xù)RS的評分結(jié)果，隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=68%）結(jié)果顯示間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療缺血性腦卒中患者的日常生活能力與常規(guī)治療組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=－0.398，95%CI（－0.934，0.139），P=0.146]（圖2C）。5項(xiàng)研究報(bào)道FMS的評分結(jié)果，隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=89.1%）結(jié)果顯示間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療組患者的肢體運(yùn)動功能恢復(fù)相比較常規(guī)治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.009，95%CI（0.107，1.911），P=0.028]（圖2D）。3項(xiàng)研究報(bào)道FIM的評分結(jié)果，隨機(jī)效應(yīng)模型（I2=94.1%）結(jié)果顯示間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療組患者在改善功能獨(dú)立性方面并未優(yōu)于常規(guī)治療組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.95，95%CI（－0.412，2.311），P=0.172]（圖2E）。

表1 納入研究基本特征

2.5 亞組分析及Meta回歸分析

只有在mRS的結(jié)果分析中，是否通過靜脈注射以及輸注細(xì)胞數(shù)量可能是造成結(jié)果異質(zhì)性的來源，將其分類能顯著降低結(jié)果的異質(zhì)性（表2）。

2.6 發(fā)表偏倚分析

所納入的研究未發(fā)現(xiàn)顯著的發(fā)表偏倚，通過Stata 12.0軟件進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)及Begg檢驗(yàn)均顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

3 討論

間充質(zhì)干細(xì)胞是一種成體來源具有自我復(fù)制和多向分化能力的干細(xì)胞。其能跨越血腦屏障；能到達(dá)腦缺血區(qū)域；能調(diào)節(jié)腦內(nèi)的免疫異常；能分泌多種神經(jīng)營養(yǎng)因子；替代缺血凋亡的神經(jīng)細(xì)胞等[20,21]。在臨床前研究中，間充質(zhì)干細(xì)胞能穿越血腦屏障，對損傷的神經(jīng)細(xì)胞起到補(bǔ)充和替代，但靈長類動物血腦屏障不同于嚙齒類動物，目前仍沒有確切的間充質(zhì)干細(xì)胞能穿越人類血腦屏障的證據(jù)[22]。

本研究結(jié)果顯示間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療對缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能及運(yùn)動能力的恢復(fù)具有顯著的優(yōu)勢，但對于日常生活能力及社會生存能力恢復(fù)并不顯著。本研究進(jìn)一步通過亞組分析及Meta回歸分析研究中結(jié)果差異的來源，發(fā)現(xiàn)在mRS結(jié)果分析中，注射的細(xì)胞數(shù)量和是否通過靜脈輸注是造成結(jié)果異質(zhì)性的來源，是否采用隨機(jī)化方法、盲法及隨訪時(shí)間不是造成結(jié)果異質(zhì)性的原因。這提示不同的輸注途徑及不同的細(xì)胞注射劑量可能會造成結(jié)果的差異。

圖2 治療后BI評分（A）、NIHSS評分（B）、mRS評分（C）、FMS評分（D）、FIM評分（E）的Meta分析結(jié)果

目前，靜脈輸注是臨床試驗(yàn)中最常用的干細(xì)胞移植方法，這種方法不僅簡便可行，風(fēng)險(xiǎn)低及創(chuàng)傷小，而且可避免直接注射對正常腦組織的損傷，然而有文獻(xiàn)指出經(jīng)靜脈移植后的干細(xì)胞，大多數(shù)聚集在腦組織以外的器官，這可能影響療效[23]；動脈輸注法易引起動脈栓塞，但研究表明經(jīng)動脈移植的干細(xì)胞能更多地到達(dá)腦部[24]；立體定位輸注能使干細(xì)胞“靶向性”到達(dá)腦缺血區(qū)，但可能會引發(fā)腦出血及損傷正常腦組織[25]。因此，不同的移植路徑可能會影響干細(xì)胞對缺血性腦卒中的療效，從而造成結(jié)果異質(zhì)性。目前并未肯定哪種移植方法最優(yōu)，每種移植路徑都有其局限性和并發(fā)癥。研究顯示，不同的干細(xì)胞注射劑量對于腦卒中后神經(jīng)功能的康復(fù)會產(chǎn)生不同的影響，但仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究證實(shí)。此外，納入的研究采用不同的移植路徑，而每種移植路徑所選用的細(xì)胞劑量也不同，各移植途徑最安全有效的移植細(xì)胞數(shù)量還有待進(jìn)一步研究。

圖3 漏斗圖示納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚

另外，本研究納入的文獻(xiàn)選用不同的細(xì)胞類型，大部分是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，由于不同年齡階段的個體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的分化、增殖、再生及旁分泌等能力差別較大，且間充質(zhì)干細(xì)胞培養(yǎng)方式及培養(yǎng)基差異也會對細(xì)胞造成影響。因此，選用的細(xì)胞類型也可能是造成結(jié)果異質(zhì)性的來源。目前已有研究指出骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的分化潛能、增殖能力、活性及再生能力隨年齡增加而逐漸減弱，且不同年齡階段，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的旁分泌能力也存在差異[25-28]。因此，選用不同年齡階段的細(xì)胞可能會影響其對缺血性腦卒中的療效，從而造成結(jié)果異質(zhì)性。然而，由于本研究納入文獻(xiàn)大部分未明確說明所采用細(xì)胞的代數(shù)及對再生能力的評價(jià)，所以未能在本研究中進(jìn)行分析。建議在研究設(shè)計(jì)中說明細(xì)胞的培養(yǎng)方式及增殖分化能力。

本研究系統(tǒng)評價(jià)間充質(zhì)干細(xì)胞對缺血性腦卒中的療效，但仍有一些不足之處：無法得到納入研究中每例患者的個體化資料；納入研究質(zhì)量相對較低；納入研究中干細(xì)胞移植時(shí)間窗未進(jìn)行限定，且未進(jìn)一步按不同移植時(shí)間窗進(jìn)行亞組分析；所納入研究之間具有一定的差異性，如疾病類型、細(xì)胞來源等，以上的不足可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。綜上所述，間充質(zhì)干細(xì)胞對缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有一定的治療作用，但是對于患者的日常生活能力恢復(fù)效果有限。此外，不同的細(xì)胞輸注途徑、不同的細(xì)胞注射劑量以及選用的細(xì)胞類型可能會造成結(jié)果的差異。

表2 亞組分析及Meta回歸分析

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（本文編輯：王晶）

Effect of Mesenchymal Stem Cells Treatment on Ischemic Stroke:a Meta-analysis

ZUO

Ji-wen1,HANYue1,CHENLi-li1,ZHANGQing-jiu2,LIYu-fang1,DAIYan-gang1.1.DepartmentofNeurosurgery,ZhengdingPeople`sHospital,Hebei050800,China2.DepartmentofSurgery,ThesecondhospitalofHebeiMedicalUniversity,Hebei050000,China

Objective:To collect and analyze the clinical controlled studies on ischemic stroke treated with mesenchymal stem cells and to evaluate the therapeutic effect.Methods:We searched the database including PubMed,Embase,Cochrane library,CNKI,Wanfang data,Cqvip et al.The controlled clinical trials for ischemic stroke treated with mesenchymal stem cells were included into meta-analysis.Results:Total 13 trials and 686 patients were eventually included in the analysis.The mesenchymal stem cell treatment showed a better therapeutic effect evaluated by National Institute of Health Stroke Scale[SMD=－1.022,95%CI(－1.312,－0.732),P= 0.000]and Fugl-Meyer Scale[SMD=1.009,95%CI(0.107,1.911),P=0.028]assessment.But compared with conventional therapy,mesenchymal stem cells did not show advantages on Barthel index,modified Rankin Scale and Functional independence measure assessment.Subgroup analysis and meta-regression showed that the transplant routes and the doses of injected cells may cause the heterogeneity of results.Conclusion:Mesenchymal stem cells treatment has a significant therapeutic effect on the recovery of neurological function of ischemic stroke with limited effect on the improvement of daily life.In addition,the transplant routes,doses of injected cells and cell types may cause the differences of the results.

mesenchymal stem cell;ischemic stroke;clinical trial;meta-analysis

R741;R741.05;R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.003

1.正定縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科河北正定050800；

2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科學(xué)河北石家莊050000

石家莊市科技計(jì)劃，石科[2014]101號基金資助項(xiàng)目（No.141462653）

2016-11-13

左積文zjwsjnk@sina.com