趙 燕 李 東 張建勇 丁 煒 王 娟

(貴州省人民醫(yī)院眼科，貴州 貴陽 550002)

老年翼狀胬肉切除自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后應(yīng)用軟性角膜接觸鏡的效果

趙 燕 李 東 張建勇 丁 煒 王 娟

(貴州省人民醫(yī)院眼科，貴州 貴陽 550002)

目的 探討軟性角膜接觸鏡治療老年翼狀胬肉切除自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后的臨床療效及安全性。方法 按照隨機(jī)數(shù)字表法將93例原發(fā)性老年單側(cè)翼狀胬肉患者分為觀察組(n=47)和對照組(n=46)，兩組均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)，觀察組術(shù)后佩戴治療性軟性角膜接觸鏡，對照組術(shù)后通過繃帶對患眼進(jìn)行加壓包扎。記錄兩組術(shù)后第1、3、5、7天的視覺模擬評分(VAS)、角膜上皮修復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況以及隨訪6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 術(shù)后第3、5、7天，兩組VAS評分均低于術(shù)后第1天，且觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組角膜上皮修復(fù)時(shí)間少于對照組，角膜刺激癥狀發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)；隨訪6個(gè)月時(shí)，兩組翼狀胬肉復(fù)發(fā)率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 軟性角膜接觸鏡能有效減輕老年患者翼狀胬肉切除自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后的疼痛，且有利于角膜上皮的恢復(fù)，安全性高，預(yù)后較好。

軟性角膜接觸鏡；翼狀胬肉；自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)

翼狀胬肉發(fā)病率在50歲以上人群中高達(dá)39.00%〔1〕。胬肉切除是臨床主要的治療手段，但復(fù)發(fā)率較高，并且約有60%的患者還可能出現(xiàn)畏光、疼痛、異物感等角膜刺激癥狀〔2〕。自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)能有效降低翼狀胬肉切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率。研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，無論是單純胬肉切除手術(shù)還是聯(lián)合手術(shù)，都會(huì)不同程度地造成角膜創(chuàng)面暴露和傷口縫線時(shí)的疼痛以及異物感、流淚等刺激征。軟性角膜接觸鏡在臨床主要用于矯正屈光不正，治療淺表角膜炎等，將其置于角膜的表面可以保護(hù)受損的角膜上皮創(chuàng)口，避免角膜三叉神經(jīng)感覺末梢的暴露等，同時(shí)還可緩解角膜刺激征等〔4〕。本研究探討老年翼狀胬肉切除自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后的患者應(yīng)用軟性角膜接觸鏡。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月我院收治的93例(93只眼)老年單側(cè)翼狀胬肉患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床檢查證實(shí)為翼狀胬肉，且胬肉頭部浸入角膜緣內(nèi)2～5 mm；②患者年齡≥60歲；③原發(fā)性單側(cè)翼狀胬肉；④無手術(shù)禁忌證；⑤患者及家屬均知情同意并簽字確認(rèn)；⑥得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能障礙者；②心臟功能不全者；③患眼有活動(dòng)性炎癥反應(yīng)者；④翼狀胬肉為繼發(fā)性者；⑤有眼部外傷史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為兩組，觀察組47例，共47只眼，男29例，女18例；年齡61～78〔平均(67.82±6.25)〕歲；翼狀胬肉大小(9.56±2.83)mm2；對照組46例，共46只眼，男25例，女21例；年齡60～79〔平均(65.97±7.22)〕歲；翼狀胬肉大小(10.21±2.55)mm2。兩組性別構(gòu)成比、年齡等基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由具有豐富胬肉切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師進(jìn)行操作，均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)：采用0.5%的愛爾凱因進(jìn)行表面麻醉，并以0.2 ml、2%的利多卡因在球結(jié)膜下浸潤麻醉；在角膜緣內(nèi)1～2 mm處平行角膜緣，將胬肉頸部球結(jié)膜弧形剪開并將胬肉體部與球結(jié)膜分離，然后將胬肉體部與鞏膜分離，剪斷胬肉根部并進(jìn)行燒灼止血；沿著前彈力層將胬肉頭端邊緣角膜上皮鈍性劃開，采用顯微鑷將胬肉頭部夾住后沿著前彈力層的層面從逆時(shí)針的方向旋轉(zhuǎn)并撕除胬肉頭部，同時(shí)通過小圓頭的刀片將與基質(zhì)層緊密粘連的胬肉組織刮凈；截取術(shù)眼下方角膜緣處帶干細(xì)胞的結(jié)膜移植片約2.0～3.0 mm，移植片的寬度接近鞏膜暴露面的寬度，將移植片平鋪在鞏膜的創(chuàng)面上，帶干細(xì)胞的一側(cè)面向角膜，采用10-0顯微縫線帶淺層鞏膜和角膜緣球結(jié)膜縫合固定靠近角膜的兩個(gè)頂角，采用纖維縫線帶淺層鞏膜連續(xù)縫合固定移植片的另外三邊與結(jié)膜創(chuàng)緣之間。觀察組在上述手術(shù)后給予抗感染治療，并佩戴14 mm大直徑的高透氧性軟性角膜接觸鏡，涂典必殊眼膏后清潔包扎，術(shù)后7 d左右將角膜接觸鏡和結(jié)膜縫線取下，對照組手術(shù)后抗感染治療，并涂典必殊眼膏，采用繃帶對患眼進(jìn)行加壓包扎。兩組患者術(shù)眼均在術(shù)后24 h給予重組人表皮生長因子眼液和妥布霉素地塞米松眼液，4次/d，連續(xù)1 w后停用，然后應(yīng)用普拉洛芬眼液，4次/d，連續(xù)2 w后停用。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)采用視覺模擬評分法(VAS)〔5〕評估并比較兩組患者術(shù)后第1、3、5、7天的主觀疼痛程度，VAS評分標(biāo)準(zhǔn)從“0”級到“10”級，分別為無疼痛逐漸到疼痛難以忍受，其中0～3級計(jì)1分，表示無疼痛或輕微的刺痛或異物感，4～6級計(jì)2分，表示中度疼痛或明顯的異物感，但是可以忍受，7～10分計(jì)3分，表示疼痛劇烈，難以忍受而只能通過鎮(zhèn)痛藥物控制。(2)手術(shù)后每天在裂隙燈下對角膜上皮的修復(fù)情況進(jìn)行觀察，記錄并比較兩組患者角膜上皮修復(fù)時(shí)間。(3)記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括角膜刺激癥狀，角膜潰瘍，移植片脫落、壞死以及軟性角膜接觸鏡折疊、滑動(dòng)等。(4)術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，隨訪方式為電話、門診等，并記錄兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)翼狀胬肉的復(fù)發(fā)情況，術(shù)后復(fù)發(fā)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：球結(jié)膜充血、肥厚，纖維組織增生并且侵入到角膜≥1 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 兩組術(shù)后第1天VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后第3、5、7天兩組VAS評分均低于術(shù)后第1天，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

組別n術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第5天術(shù)后第7天觀察組476.38±0.764.22±0.511)2.97±0.611)1.52±0.581)對照組466.52±0.655.76±0.581)4.83±0.601)3.37±0.611)t值--0.958-13.612-14.826-14.995P值-0.3430.0000.0000.000

與術(shù)后第1天比較：1)P<0.05

2.2 兩組角膜上皮修復(fù)時(shí)間比較 觀察組角膜上皮修復(fù)時(shí)間〔(3.26±0.89)d〕少于對照組〔(5.17±0.95)d〕(t=-10.019，P=0.000)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組角膜刺激癥狀發(fā)生率(23.40%，11例)低于對照組(36.96%，17例；χ2=4.505,P=0.034)，角膜潰瘍，移植片脫落、壞死(0 vs 1例)，軟性角膜接觸鏡折疊、滑落發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.4 兩組隨訪6個(gè)月時(shí)翼狀胬肉復(fù)發(fā)率比較 隨訪6個(gè)月時(shí)，觀察組翼狀胬肉復(fù)發(fā)率為6.38%(3/47)，與對照組的10.87%(5/46)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.595，P=0.440)。

3 討 論

翼狀胬肉的發(fā)生與氧化應(yīng)激反應(yīng)、病毒感染、慢性炎癥性反應(yīng)密切相關(guān)，其病理改變主要表現(xiàn)為血管不同程度的增生、炎性細(xì)胞的浸潤以及彈力纖維的異常改變等〔6〕。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)是目前臨床常用的手術(shù)方式，操作簡便、創(chuàng)面愈合較快，且結(jié)膜瓣平伏，術(shù)后能明顯降低翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率〔7〕。但是報(bào)道發(fā)現(xiàn)〔8〕，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后患者易出現(xiàn)不同程度的角膜刺激癥狀，包括流淚、疼痛、異物感、畏光以及眼部充血等。其中疼痛、異物感是導(dǎo)致患者術(shù)后滿意度下降的主要原因，而該并發(fā)癥是由于手術(shù)造成的結(jié)膜創(chuàng)面、角膜創(chuàng)面以及結(jié)膜縫線刺激所致。

軟性角膜接觸鏡又稱治療性角膜接觸鏡，臨床上常用于淺表角膜炎、矯正屈光不正以及頑固性上皮剝脫等，具有抗蛋白沉積、高透氧性以及佩戴舒適等特點(diǎn)。軟性角膜接觸鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)〔9～12〕：①將其覆蓋于角膜表面，可以保護(hù)受到損傷的角膜上皮創(chuàng)口，避免眼瞼直接機(jī)械摩擦手術(shù)創(chuàng)面，同時(shí)也可減少炎性細(xì)胞進(jìn)入到角膜基質(zhì)，并最終使得患者的角膜刺激癥狀得到減輕，從而進(jìn)一步改善因刺激癥狀所致的患者揉眼、擦拭眼淚導(dǎo)致的結(jié)膜水腫、充血等；②促進(jìn)并引導(dǎo)角膜上皮細(xì)胞向角膜創(chuàng)面方向移行，促進(jìn)角膜損傷的愈合而縮短角膜創(chuàng)面修復(fù)的時(shí)間；③患者佩戴軟性角膜接觸鏡后，眼部的透氣性好，有利于排除分泌物、避免溫度的升高以及結(jié)膜囊分泌物的淤積所致的細(xì)菌繁殖，減少了感染機(jī)會(huì)；④軟性角膜接觸鏡佩戴的時(shí)間少于7 d，一旦角膜上皮修復(fù)即可將其取下。本研究提示佩戴軟性角膜接觸鏡有利于患者術(shù)后疼痛程度的改善。可能與軟性角膜接觸鏡對創(chuàng)面有覆蓋、支撐、保護(hù)的作用，從而有利于降低暴露的角膜創(chuàng)面引起的刺激，減少角膜刺激癥狀的發(fā)生，并進(jìn)一步減輕疼痛有關(guān)〔13〕。觀察組患者術(shù)后角膜上皮修復(fù)的時(shí)間比對照組少，這與軟性角膜接觸鏡作為支架可以促進(jìn)并引導(dǎo)角膜上皮細(xì)胞向角膜創(chuàng)面移行，從而避免瞬目對不穩(wěn)定新生角膜上皮細(xì)胞的影響，有助于角膜上皮的修復(fù)有關(guān)。此外，本研究進(jìn)一步說明翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后應(yīng)用軟性角膜接觸鏡可以有效減少角膜刺激癥狀的發(fā)生，且安全有效，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。而且術(shù)后佩戴軟性角膜接觸鏡不會(huì)增加翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，患者預(yù)后較好。

1 Zhong H，Cha X，Wei T，etal.Prevalence of and risk factors for pterygium in rural adult Chinese populations of the Bai nationality in Dali：the Yunnan Minority Eye Study〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci，2012；53(10)：6617-21.

2 張?jiān)侣?，?操，孫偉峰，等.造船廠職工翼狀胬肉發(fā)病危險(xiǎn)因素的單因素及Logistic分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015；15(13)：2495-9，2521.

3 鄧亞玲，宋國祥，梁張翼.翼狀胬肉自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后軟性角膜接觸鏡的應(yīng)用研究〔J〕.國際眼科雜志，2014；14(11)：2094-5.

4 Chen D，Lian Y，Li J，etal.Monitor corneal epithelial healing under bandage contact lens using ultrahigh-resolution optical coherence tomography after pterygium surgery〔J〕.Eye Contact Lens，2014；40(3)：175-80.

5 Giannini SP，Latorre Mdo R，F(xiàn)erreira LP.Condition of vocal production-teacher questionnaire：comparison of responses on likert scale and visual analog scale〔J〕.Codas，2016；28(1)：53-8.

6 Dong Y，Kase S，Dong Z，etal.Regulation of vascular endothelial growth factor-C by tumor necrosis factor-α in the conjunctiva and pterygium〔J〕.Int J Mol Med，2016；38(2)：545-50.

7 Kositphipat K，Tananuvat N，Choovuthayakorn J.Results of pterygium excision adjunct with conjunctival autograft transplantation for primary pterygium by ophthalmology trainees〔J〕.Int Ophthalmol，2016；36(5)：615-21.

8 陳雅瓊，張 敏，明 玥，等.治療性軟性角膜接觸鏡在翼狀胬肉手術(shù)中的應(yīng)用和評價(jià)〔J〕.國際眼科雜志，2014；14(3)：556-8.

9 Cope JR，Collier SA，Srinivasan K，etal.Contact lens-related corneal infections-United States，2005-2015〔J〕.Morb Mortal Wkly Rep，2016；65(32)：817-20.

10 Gallagher AG，Alorabi JA，Wellings DA，etal.A novel peptide hydrogel for an antimicrobial bandage contact lens〔J〕.Adv Health Mater，2016；5(16)：2013-8.

11 湯瑞方，張曉峰.持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡在角膜病治療中的應(yīng)用〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2012；41(22)：2312-4.

12 Sandri G，Bonferoni MC，Rossi S，etal.Platelet lysate and chondroitin sulfate loaded contact lenses to heal corneal lesions〔J〕.Int J Pharm，2016；509(1-2)：188-96.

13 Shigeyasu C，Yamada M，Akune Y，etal.Diquafosol for soft contact lens dryness：clinical evaluation and tear analysis〔J〕.Optom Vis Sci，2016；93(8)：973-8.

〔2016-10-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

趙 燕(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事眼外傷和眼底病研究。

R777.33

A

1005-9202(2017)06-1492-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.084