張雅涵 魏 丹 韓 寧 高林林 李亞萍 劉早霞 蘇冠方

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長春 130041)

彩色多普勒超聲檢測老年性黃斑變性脈絡(luò)膜分水帶區(qū)血流動力學(xué)特點

張雅涵 魏 丹 韓 寧 高林林 李亞萍 劉早霞 蘇冠方

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長春 130041)

目的 探討老年性黃斑變性(AMD)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜分水帶區(qū)(CWZ)的血液流體力學(xué)特點。方法 選擇滲出型AMD 40例，其中有脈絡(luò)膜新生血管(CNV)47只眼，萎縮型AMD 10例20只眼；另選取年齡與AMD患者相匹配的無AMD患者40例80只眼作為對照組。AMD組、對照組均行眼底照相、熒光眼底造影(ICGA)、吲哚菁氯脈絡(luò)膜造影、彩色超聲Doppler血流檢查和血液黏滯度檢查并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 AMD組和對照組相比全血黏滯度升高(P<0.01)，滲出型AMD與萎縮型AMD相比全血黏滯度升高(P<0.01)。滲出型AMD組與萎縮型AMD及對照組比較，滲出型AMD組CWZ區(qū)的顳側(cè)睫狀后短動脈的血流速度下降、血流阻力增加(P<0.01)。結(jié)論 滲出型AMD黃斑脈絡(luò)膜CWZ可能存在脈絡(luò)膜灌注障礙。

老年性黃斑變性；黃斑區(qū)脈絡(luò)膜分水帶區(qū)；血液流體力學(xué)特點

滲出型老年性黃斑變性(AMD)病程發(fā)展結(jié)果是脈絡(luò)膜新生血管(CNV)的形成。90%的AMD嚴重視力喪失是由CNV所致，目前CNV發(fā)生的確切機制尚不清楚，但是CNV啟動因素缺血、缺氧已得到一致的公認。有研究〔1〕報道，滲出型AMD患者CNV的發(fā)生與睫狀后短動脈之間的脈絡(luò)膜分水帶(CWZ)的解剖因素有關(guān)。本研究以此為基礎(chǔ)，利用彩色多普勒血流儀(CDI)研究黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CWZ微循環(huán)的血流動力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2002年5月至2010年3月臨床診斷為AMD患者50例100只眼為AMD組，年齡45～82(平均62)歲；其中男30例，女20例，舒張壓(83±12)mmHg，收縮壓(150±16)mmHg，眼內(nèi)壓(16.2±2.1)mmHg,視力：指數(shù)/30 cm～0.7。所有患者均經(jīng)常規(guī)眼前段檢查，散瞳直接和間接檢眼鏡及眼底照相。診斷標準〔2〕：有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血、漿液性色素上皮脫離、滲出和脂質(zhì)沉著、盤狀瘢痕為滲出型AMD；黃斑色素紊亂、中心凹反射減弱或消失、散在軟疣或硬疣為萎縮型AMD。所有患者均符合AMD的診斷標準，萎縮型AMD 10例20眼；滲出型40例，滲出型AMD患者中有CNV 47眼，無CNV 33只眼。AMD組高血壓患者7例，其中滲出型5例，萎縮型2例，均經(jīng)藥物控制至正常。冠心病8例，其中滲出型有7例，萎縮型1例。另選取在此期間就診且年齡與AMD患者相匹配的無AMD的患者40例(老年性白內(nèi)障20例，老年特發(fā)黃斑孔5例、黃斑前膜2例，結(jié)膜結(jié)石5例，慢性結(jié)膜炎4例，玻璃體后脫離4例)80只眼為對照組，平均年齡65歲，高血壓患者6例，經(jīng)藥物控制至正常，另有冠心病4例。兩組年齡、收縮壓、舒張壓、眼內(nèi)壓差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 采用美國惠普HP-8500型彩色多普勒血流儀，探頭頻率7.5 MHz?；颊呷∑窖雠P位，閉目，眼瞼上涂導(dǎo)聲膠，探頭置于眼瞼上，顯示清晰的眼球及視神經(jīng)二維圖像。加上彩色血流顯像，于球后5 mm視神經(jīng)顳側(cè)找到顳側(cè)睫狀后短動脈(t-SPCA)，再找到向鼻側(cè)分支的鼻側(cè)睫狀后短動脈(n-SPCA)；球后15 mm近視神經(jīng)鼻側(cè)找到眼動脈(OA)。SPCA取樣在SPCA入眼最接近于球壁的分叉處，將取樣容積(0.15 cm)對準最亮的一段紅色信號，使取樣線盡量平行于血管，找到最佳頻譜后凍結(jié)圖像，測量收縮期最大流速(Vmax)、舒張末期血流速度(Vmin)及阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)。測量3次取平均值，檢查均由一名操作熟練的醫(yī)師完成，流速單位m/s。每次測定前先測雙眼內(nèi)壓(IOP)及視力。AMD組、對照組患者均行血黏滯度化驗。所有患者除了進行上述常規(guī)眼部檢查外均行吲哚青綠脈絡(luò)造影(ICGA)檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS11.0軟件行t檢驗和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 AMD組與對照組全血黏滯度比較 AMD組和對照組相比全血黏滯度(5.62±0.44 vs 3.95±0.54)升高(P<0.01)。滲出型AMD(5.95±1.02)與萎縮型AMD(4.32±1.31)相比全血黏滯度升高(P<0.01)。

2.2 AMD組與對照組的t-SPCA血流參數(shù)值比較 滲出型AMD組的CNV眼與對照組眼的t-SPCA比較Vmax降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Vmin差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；RI增加差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。萎縮性AMD組與對照組眼的t-SPCA比較Vmax、Vmin比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)、RI增加差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。滲出性AMD的t-SPCA與萎縮性AMD比較Vmax、Vmin、RI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 滲出AMD、萎縮AMD、對照組CWZ與黃斑區(qū)關(guān)系比較 ICGA顯示：滲出性AMD組80只眼，56只眼CWZ位于黃斑區(qū)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。萎縮型AMD組20只眼，4只眼CWZ位于黃斑區(qū)，與滲出型AMD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組40只眼，4只眼CWZ位于黃斑區(qū)，與滲出型AMD組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

組別nVmaxVminRI①滲出型AMD470.092±0.0470.027±0.0360.011±0.005②萎縮型AMD200.001±0.020.048±0.0840.011±0.002③對照組800.001±0.0020.060±0.0640.009±0.001P值①比③0.0190.0000.000 ①比②0.26620.1030.842 ②比③0.5890.3070.003

3 討 論

眼部血管是動脈的終末支，管徑細、流速慢、檢查困難，因此國內(nèi)報道甚少。本研究證明，CDI檢測球后血流方便，是較好的檢測手段。眼血流動力學(xué)研究是眼科基礎(chǔ)和臨床研究的重要內(nèi)容之一，CDI為研究正常眼的血流動力學(xué)特點及其病理狀態(tài)下的改變提供一種直觀、無創(chuàng)傷、可重復(fù)性強的方法。

AMD的血流動力學(xué)改變是目前較為關(guān)注的問題。Pauleikhoff等〔3〕、Mendrinos等〔4〕在AMD的FFA研究中發(fā)現(xiàn)，AMD的脈絡(luò)膜血流灌注降低，脈絡(luò)膜血流灌注延遲。Friedman等〔5〕報道AMD的視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈的血流速度降低、阻力指數(shù)增加，因此提出假說AMD的脈絡(luò)膜血管阻力增加與鞏膜和脈絡(luò)膜血管的順應(yīng)性降低有關(guān)，但是無客觀證據(jù)來證明。研究指出萎縮性AMD的視網(wǎng)膜中央動脈、鼻顳側(cè)睫狀后短動脈的血流速度下降，阻力指數(shù)增加〔4〕。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)AMD的脈絡(luò)膜血液灌注下降，與前人研究結(jié)果一致。但是本研究在AMD的ICGA觀察中發(fā)現(xiàn)CNV好發(fā)于CWZ，這與Giovannin等〔6〕的研究結(jié)果一致，但是CNV好發(fā)生于CWZ的原因以及與其他危險因素的相關(guān)性還不清楚。Grunwald等〔7〕研究指出，正常人隨著年齡增加黃斑區(qū)脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血液循環(huán)下降。Ramrattan等〔8〕報道90～100歲和0～10歲人眼相比黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細血管的密度下降45%，管腔數(shù)下降34%。本研究說明AMD 的血流動力學(xué)障礙并非年齡能完全解釋。血黏滯度是流體力學(xué)中起關(guān)鍵作用的一個因素。本研究發(fā)現(xiàn)CWZ多位于AMD的黃斑區(qū)，CWZ是生理性的脈絡(luò)膜末梢動脈在脈絡(luò)膜分區(qū)供應(yīng)的交界處，CWZ擁有多個動脈分叉處。本研究提示在滲出型AMD的CWZ的SPCA血流速度下降、血流阻力增加，CWZ區(qū)存在血液循環(huán)障礙。

SPCAs之間的分水帶睫狀后動脈(PCAs)發(fā)出15～20支睫狀后短動脈，分為鼻側(cè)組和顳側(cè)組，在供應(yīng)脈絡(luò)膜時形成了CWZ。CWZ匯聚在黃斑區(qū)，再加之如果因個體解剖的差異而缺乏更多的脈絡(luò)膜中、毛細血管層的吻合支，因此黃斑區(qū)可能是一個相對缺血的區(qū)域。另外，在黃斑區(qū)睫狀后短動脈內(nèi)的血流經(jīng)過很短的后微動脈，直接注入脈絡(luò)膜毛細血管，這樣黃斑區(qū)毛細血管面臨著高的血管內(nèi)壓和迅速的血流的沖擊，長此以往勢必對血管壁造成損傷。脈絡(luò)膜分水帶有多個功能性的動脈末端，在急性缺血時是有利，一支動脈受損其余的動脈可以代償，減少缺血，但是如果整個脈絡(luò)膜分水帶的血管慢性缺血，長期的慢性供血不足，而會造成黃斑區(qū)的缺血、缺氧，進一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞功能的失調(diào)將導(dǎo)致新生血管因子的釋放，從而刺激產(chǎn)生CNV〔9〕。

本研究提示滲出型AMD比萎縮型AMD有更重的血液循環(huán)障礙。Friedman等〔5〕提出假說認為AMD的SPCA血流速度下降、血流阻力增加可能與脂質(zhì)沉積在鞏膜、Bruch′s膜，引起鞏膜、脈絡(luò)膜血管的順應(yīng)性下降、血流阻力增加，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流灌注減低，損傷RPE的代謝功能，而引起Drusen、RPE萎縮、 色素上皮脫離，甚至CNV。但是目前為止，并無實驗證明。

1 Ciulla TA,Harris A,Danis RP，etal.Presumed macular choroidal watershed vascular filling，choroidal neovascularization，and systemic vascular disease in patients with age-related macular degeneration〔J〕.Am J Ophthalmol，1998；126(1)：153-5.

2 張承芬.眼底病學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：331-46.

3 Pauleikhoff D，Chen JC，Chisholm IH，etal.Choroidal Perfusion abnormality with age-related Bruch′s membrane change〔J〕.Am J Ophthalmol，1990；109：211-7.

4 Mendrinos E，Pournaras CJ.Topographic variation of the choroidal watershed zone and its relationship to neovascularization in patients with age-related macular degeneration〔J〕.Acta Ophthalmol，2009；87(3)：290-6.

5 Friedman E，Krupsky S，Lane AM，etal.Ocular blood flow velocity in age-related macular degeneration〔J〕.Ophthalmology，1995；102：640-6.

6 Giovannin A，Mariotti C，Ripa E，etal.Choroidal filling in age-related macular degeneration：indocyanine green angiographic findings〔J〕.Ophthalmologic，1994；208 (4)：185-91.

7 Grunwald JE，Hariprasad SM，Dupont J，etal.Effect of aging on the foveolar choroidal circulation〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci，1997；38：S439.

8 Ramrattan RS，van der Schaft TL，Mooy CM，etal.Morphometric analysis of Bruch′s membrane，the choriocapillaries，and the choroid in aging〔J〕.Invest Ophthalmol Vis Sci，1994；35：2857-64.

9 Gupta D，Gupta V，Singh V，etal.Vascular endothelial growth factor gene polymorphisms and association with age related macular degeneration in Indian patients〔J〕.Meta Gene，2016；9：249-53.

〔2016-10-24修回〕

(編輯 郭 菁)

吉林省科委項目(20140311015YY)

李亞萍(1969-)，女，教授，博士后，主要從事眼底疾病的診斷及治療研究。

張雅涵 (1990-)，女，碩士，主要從事眼底疾病的診斷及治療研究。

R774.1

A

1005-9202(2017)06-1476-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.076