李建輝 郝麗娜 侯少科 韓明強(qiáng)

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺(tái) 054000)

不同麻醉方式對老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

李建輝 郝麗娜 侯少科 韓明強(qiáng)1

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院麻醉科，河北 邢臺(tái) 054000)

目的 探討老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用不同麻醉方式對認(rèn)知功能的短期影響。方法 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評分I～Ⅲ級、行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例，隨機(jī)分為3組：A組行硬膜外麻醉、B組行全身麻醉、C組行全麻復(fù)合硬膜外麻醉，通過MMSE評分統(tǒng)計(jì)認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率，比較3種麻醉方式對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。結(jié)果 A組患者在手術(shù)后6 h、24 h及3 d時(shí)POCD發(fā)生率均明顯低于B組(P<0.05)，C組患者在手術(shù)后3 d時(shí)POCD發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05)，但在其他測量時(shí)段和B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后7 d時(shí)POCD發(fā)生率各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 采用硬膜外麻醉能降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后短期POCD的發(fā)生率；全麻復(fù)合硬膜外麻醉對認(rèn)知功能影響大于單純?nèi)?，但其恢?fù)到術(shù)前水平時(shí)間較短。

術(shù)后認(rèn)知障礙；麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是在手術(shù)之后發(fā)生的一種較嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常表現(xiàn)為注意力、記憶力、睡眠、思維以及認(rèn)知等方面的紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者行手術(shù)治療屬POCD發(fā)病的高危人群，且POCD的發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān)，POCD多發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換、開胸心臟手術(shù)等大手術(shù)之后〔1～3〕。因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，大手術(shù)的適用年齡越來越寬，隨著手術(shù)老年患者的增加，POCD的發(fā)病率亦不斷上升。POCD可導(dǎo)致一系列的問題，如并發(fā)癥增多、死亡率增加、住院時(shí)間延長、費(fèi)用升高、康復(fù)延遲以及生活質(zhì)量下降等；甚至有研究表明其更易向阿爾茨海默病(AD)轉(zhuǎn)變，所以和AD存在一定的關(guān)聯(lián)性，所以研究POCD具有重要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)意義〔4，5〕。POCD發(fā)病機(jī)制目前并不完全清楚，麻醉方法與POCD的關(guān)系仍然是個(gè)有爭議的問題〔6～9〕。本研究觀察比較老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用不同麻醉方式對認(rèn)知功能的短期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究中每例患者均被術(shù)前告知，并由患者或家人簽署知情同意書。選擇本院2015年1月至2016年9月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，男48例，女72例，年齡65～79歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②中學(xué)或以上文化程度(受教育≥6年)；③允許部分患者合并原發(fā)性高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。一般情況見表1。隨機(jī)分為三組：A組行硬膜外麻醉、B組行全身麻醉、C組行全麻復(fù)合硬膜外麻醉，每組均為40例。三組患者的性別、年齡、體重和教育年限差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有較嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾??；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病史以及服用相應(yīng)藥物史；③嚴(yán)重視覺或聽力障礙或者術(shù)后視覺模擬評分(VAS)>5分；④其他情況不能配合完成認(rèn)知功能測試者；⑤硬膜外麻醉效果不確切改行全麻者。

組別年齡(歲)體重(kg)身高(cm)性別(男/女,n)教育年限(年)A組73.2±5.762±15.5165.3±7.216/248.22±2.34B組72.5±6.563±16.3166.1±8.117/237.56±3.57C組74.1±4.961±14.3165.8±8.815/257.21±3.85

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 A組：側(cè)臥位(患側(cè)在下)選擇L1～L3間隙穿刺成功后硬膜外腔給予0.5%羅哌卡因8～10 ml，麻醉平面上界調(diào)節(jié)在患側(cè)T8以下，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要硬膜外追加0.5%羅哌卡因3～5 ml。B組：先行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg；3 min后進(jìn)行氣管插管，接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，給予1.3%～2%異氟烷持續(xù)吸入維持麻醉，間斷追加丙泊酚1～2 mg/kg或芬太尼50～100 μg，根據(jù)血壓、心率等指標(biāo)調(diào)整麻醉深度。C組：用A組方法穿刺成功后固定硬膜外導(dǎo)管，確定導(dǎo)管位置(注入2%利多卡因5 ml，觀察10 min)無誤后，自導(dǎo)管注入0.5%的羅哌卡因10 ml。觀察患者無不良反應(yīng)后行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管，方法同B組，60 min后硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因6 ml、嗎啡1 mg直至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 指標(biāo)測定 (1)每例患者均在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)(麻醉前1 d、術(shù)后6 h、24 h、3 d、7 d)由同一測試者采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評價(jià)其認(rèn)知功能，統(tǒng)計(jì)認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。MMSE具有較可靠的效度和信度且簡便易行，非常適合需要長期臥床休息的手術(shù)老年患者。(2) MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)：最高分為30分；受教育≥6年為本研究納入標(biāo)準(zhǔn)之一，所以得分低于24分即可判斷為認(rèn)知功能缺損。與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，術(shù)后MMSE評分降低2分或以上即可認(rèn)為有認(rèn)知功能下降〔10～12〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件行方差分析，最小顯著差法-t(LSD-t)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2或非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉藥用量比較 三組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間無差異(P>0.05)；羅哌卡因的用量A組大于C組(P<0.05)；丙泊酚的用量B組大于C組(P<0.05)，見表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)麻醉時(shí)間(min)羅哌卡因用量(mg)丙泊酚用量(mg)A組102±22148±27196.5±34.2-B組99±25142±21-868.5±34.9C組105±31147±32143.9±25.4635.2±28.7F或t值1.181.132.342.26P值0.320.270.0160.024

2.2 MMSE評分比較 術(shù)前MMSE評分三組之間無差異(P>0.05)。術(shù)后6 h和24 h，與麻醉前比較MMSE評分三組均明顯降低(P<0.05)，B組在手術(shù)后第3天時(shí)MMSE評分與麻醉前比較仍明顯降低(P<0.05)；三組在術(shù)后7 d與麻醉前比較無差異(P>0.05)。術(shù)后6 h、24 h及3 d時(shí)MMSE評分A組明顯高于B組(P<0.05)，在術(shù)后3 d時(shí)MMSE評分C組明顯高于B組(P<0.05)；術(shù)后7 d時(shí)MMSE評分各組無差異(P>0.05)，見表3。

組別術(shù)前術(shù)后6h術(shù)后24h術(shù)后3d術(shù)后7dA組27.7±1.423.5±1.51)2)24.6±1.81)2)26.6±1.92)27.1±1.8B組27.9±1.419.4±2.01)20.5±1.91)23.4±2.51)26.8±2.4C組27.8±1.420.0±2.01)21.2±2.51)26.5±2.42)26.9±1.7

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與B組比較：2)P<0.05

2.3 POCD 發(fā)生率比較 術(shù)后6 h、24 h、3 d時(shí)POCD發(fā)生率A 組明顯低于B組(P<0.05)；術(shù)后3 d時(shí)POCD發(fā)生率C組明顯低于B組(P<0.05)，但在其他時(shí)段和B組無差異(P>0.05)；術(shù)后7 d時(shí)POCD發(fā)生率各組之間無差異(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后各組患者POCD發(fā)生率比較〔n(%),n=40〕

與B組比較：1)P<0.05

3 討 論

POCD多發(fā)生于心臟手術(shù)之后的事實(shí)已經(jīng)得到公認(rèn)，近年來逐漸發(fā)現(xiàn)非心臟手術(shù)的老年患者也有較高的POCD發(fā)生率，尤其是在較大損傷的復(fù)雜骨關(guān)節(jié)手術(shù)之后〔13，14〕。POCD 是老年患者術(shù)后早期較為顯著的問題，它的確切病因病機(jī)未完全清楚，目前認(rèn)為是年齡、受傷時(shí)間、術(shù)前抑郁、受教育程度等多種因素共同作用的結(jié)果〔15，16〕。本研究選擇應(yīng)用MMSE量表，因其側(cè)重于大腦功能的認(rèn)知方面，可排除情緒和神志異常等因素的干擾，具有較高的效度和信度，而且簡便易行〔10～12，17〕。

目前，對于麻醉藥是否促進(jìn)POCD及癡呆的發(fā)生發(fā)展仍不明確。麻藥的種類、使用濃度、維持時(shí)間以及患者的疾病嚴(yán)重程度、身體狀況等多方面因素影響了麻藥的神經(jīng)毒性〔9〕。顯然單位時(shí)間內(nèi)的用量越大，神經(jīng)毒性也越大。丙泊酚是一種通過激活γ-氨基丁酸受體復(fù)合物發(fā)揮藥效作用的靜脈短效麻醉藥，由于其鎮(zhèn)痛效果弱，常需加大劑量來維持麻醉效果，但劑量的增加，使丙泊酚的麻醉副作用變大。本研究的結(jié)果支持POCD的發(fā)生與麻醉藥劑量有關(guān)本研究結(jié)果顯示，全身麻醉對老年骨科患者認(rèn)知功能影響的時(shí)間持續(xù)更長。這可能與全麻藥物的殘留有關(guān)因此對老年患者應(yīng)選用代謝迅速的藥物，能促進(jìn)大腦認(rèn)知功能的更快恢復(fù)。各種麻醉方式皆會(huì)導(dǎo)致術(shù)后POCD的發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉與硬膜外麻醉對老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響無顯著差異〔18〕。本文也驗(yàn)證了以往有關(guān)全麻能導(dǎo)致較高POCD發(fā)生率的結(jié)果〔19，20〕。A組患者在手術(shù)后也有一定的POCD 發(fā)生，考慮可能與手術(shù)本身有關(guān)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于創(chuàng)傷較大、過程較復(fù)雜的中大型骨科手術(shù)，而且部分患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，相對于全身麻醉藥物的應(yīng)用，局部麻醉藥對于大腦認(rèn)知功能的改變可能更容易恢復(fù)。結(jié)合B、C兩組患者的麻醉藥物用量，我們可以有如下推測：一方面，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能大幅減少全麻藥的用量，從而減少了全麻藥的蓄積，不但能降低術(shù)后呼吸抑制等不良事件的發(fā)生率，而且加快了患者術(shù)后恢復(fù)。另外，采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉是對中樞交感神經(jīng)和外周脊神經(jīng)進(jìn)行雙重阻滯，能減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子的釋放，如此也有助于患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。

1 Steinrnetz J，Christensen KB，Lund T，etal.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Anesthesiology，2009；110(3)：548-55.

2 Ing C，Dimaggio C，Whitehouse A，etal.Long-term differences in language and cognitive function after childhood exposure to anesthesia〔J〕.Pediatrics,2012；130(3)：e476-85.

3 Deo H，West G，Butcher C，etal.The prevalence of cognitive dysfunction after conventional and computer-assisted total knee replacement〔J〕.Knee，2011；18(2)：117-20.

4 Cai Y，Hu H，Liu P，etal.Association between the apolipoprotein E4 and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intraveous anesthesia and inhalation anesthesia〔J〕.Anesthesiology，2012；116(1)：84-93.

5 Boscolo A，Starr JA，Sanchez V，etal.The abolishment of anesthesia-induced cognitive impairment by timely protection of mitochondria in the developing rat brain：the importance of free oxygen radicals and mitoehon-drial integrity〔J〕.Neurobiol Dis，2012；45(3)：1031-41.

6 余 斌，何康梅，張曉慶.麻醉方式對老年創(chuàng)傷患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010；26(2)：110-2.

7 李天佐.老年人下肢骨科手術(shù)麻醉選擇與管理〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2013；35(8)：606-7.

8 Zhang Q，Li SZ，F(xiàn)eng CS，etal.Serum proteomics of early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients〔J〕.Chin Med J，2012；125(14)：2455-61.

9 Wang JW，Su T，Liu Y，etal.Postoperative cognitive dysfunction is correlated with urine formaldehyde in elderly noncardiac surgical patients〔J〕.Neuroehem Res，2012；37(10)：2125-34.

10 Mason SE，Noel-Storr A，Ritchie CW.The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium：a systematic review with meta-analysis〔J〕.J Alzheimers Dis，2010；22(Suppl 3)：67-79.

11 Funder KS，Steinmetz J，Rasmussen IS.Methodological issues of postoperative cognitive dysfunction research〔J〕.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2010；14(2)：119-22.

12 Kamal NM，Omar SH，Radw KG，etal.Bispectral index monitoring tailors clinical anesthetic delivery and reduces anesthetic drug consumption〔J〕.J Med Sci，2009；9(1)：10-6.

13 Ballard C，Jones E，Gauge N，etal.Optimised anaesthesia to reduce post operative cognitive decline(POCD)in older patients undergoing elective surgery，a randomised controlled trial〔J〕.PLoS One，2012；7(6)：e37410.

14 Postler A，Neidel J，Gunther KP，etal.Incidence of early postoperative cognitive dysfunction and other adverse events in elderly patients undergoing elective total hip replacement (THR)〔J〕.Arch Gerontol Geriatr，2011；53(3)：328-33.

15 王 彬，張其亮，李 軍，等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2013；29(8)：785-8.

16 岳 云.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的再認(rèn)識(shí)〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2013；29(10)：1035-8.

17 何建明.蒙特利爾認(rèn)知評估表與簡易精神狀態(tài)檢查評定老年人輕度認(rèn)知功能障礙的比較〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010；29(4)：510-3.

18 Flick RP，Katusic SK，Colligan RC，etal.Cognitive and behavioral outcomes after early exposure to anaesthesia and surgery〔J〕.Pediatrics，2011；128(5)：e1053-61.

19 曾 蕾，賀 濤.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(10)：2425-6.

20 章放香，寧俊平，邱 冰，等.不同麻醉老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的比較〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2013；33(2)：188-90.

〔2016-10-19修回〕

(編輯 李相軍)

李建輝(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心血管麻醉、體外循環(huán)及疼痛治療研究。

R68

A

1005-9202(2017)06-1459-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.068

1 邢臺(tái)市人民醫(yī)院頭頸乳腺外科