尹慧珍 山慈明

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001)

老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動(dòng)依從性對(duì)關(guān)節(jié)恢復(fù)及深靜脈血栓發(fā)生的影響

尹慧珍 山慈明1

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001)

目的 以行動(dòng)研究為指導(dǎo)，通過(guò)提高老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動(dòng)依從性，促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)的狀態(tài)，降低深靜脈血栓發(fā)生率。方法 納入78例行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，根據(jù)入院先后分為提高組和對(duì)照組，以行動(dòng)研究為主要干預(yù)方法，通過(guò)為期2輪循環(huán)，提高患者早期活動(dòng)依從性。于術(shù)前和干預(yù)后分別測(cè)定患者的髖膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和早期活動(dòng)依從性問(wèn)卷得分，并統(tǒng)計(jì)患者深靜脈血栓發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)前提高組髖、膝關(guān)節(jié)功狀態(tài)與對(duì)照組無(wú)明顯差異〔髖(36.12±12.24)分 vs (37.80±8.15)分，t=0.524，P=0.55；膝(33.24±10.10)分 vs (30.18±11.60)分，t=0.746，P=0.46〕。提高組早期活動(dòng)依從性高于對(duì)照組(84.72% vs 68.06%)，髖膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)得分高于對(duì)照組〔髖(79.44±9.12)分vs(68.52±10.30)分，t=3.729，P<0.01〕，膝(87.20±8.65)分vs(78.18±9.22)分，t=3.352，P<0.01〕，深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組(0 vs 14.63%，χ2=3.986,P=0.046)。結(jié)論 行動(dòng)研究指導(dǎo)能夠有效提高老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者早期活動(dòng)依從性，進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)，降低患者深靜脈血栓的發(fā)生率。

早期活動(dòng)；深靜脈血栓；依從性；行動(dòng)研究

老年深靜脈血栓形成(DVT)危害較大〔1〕，近年來(lái)老年關(guān)節(jié)置換手術(shù)量增加，術(shù)后DVT發(fā)生率也相應(yīng)增長(zhǎng)〔2〕。早期活動(dòng)能夠有效降低DVT發(fā)生率〔3，4〕，文獻(xiàn)顯示〔5〕，老年人早期活動(dòng)依從性不高。本研究以Lewin的行動(dòng)研究框架〔6〕為指導(dǎo)，旨在提高老年患者早期活動(dòng)依從性，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低DVT發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省某三甲醫(yī)院骨科2013年12月至2014年8月接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；凝血功能常規(guī)檢查正常；僅髖或膝關(guān)節(jié)病變；意識(shí)和認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：下肢合并其他病變，如皮膚感染潰瘍、閉塞性脈管炎等；嚴(yán)重并發(fā)癥，如心腎功能障礙；膝髖關(guān)節(jié)合并病變。78例患者按照入院時(shí)間分為提高組37例(2014年5月至2014年8月)和對(duì)照組41例(2013年12月至2014年4月)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士術(shù)前在床旁對(duì)患者宣教早期活動(dòng)方案，根據(jù)早期活動(dòng)方案安排患者的活動(dòng)方式：術(shù)后麻醉作用消失，患者意識(shí)清醒后，主動(dòng)或被動(dòng)進(jìn)行趾關(guān)節(jié)的內(nèi)屈外伸活動(dòng)，5次/h〔7〕；術(shù)后第1天開始踝關(guān)節(jié)的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)，背屈、內(nèi)翻、趾屈、外翻，10～30次/min〔8〕；術(shù)后第2～3天開始髖膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，患者仰臥位，主動(dòng)或被動(dòng)外展和內(nèi)收關(guān)節(jié)，以患者不感到疼痛為宜〔9〕；術(shù)后第2～3天，患者足部自主抬高10°以促進(jìn)肌肉的等張收縮，臀肌、股四頭肌和腓腸肌等處的等長(zhǎng)收縮持續(xù)時(shí)間為5～10 s〔3〕。宣教時(shí)間15～30 min。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2.2 提高組 提高組采用行動(dòng)研究，注重研究對(duì)象的參與性和主動(dòng)性，按照行動(dòng)研究計(jì)劃、行動(dòng)、觀察、反思和再計(jì)劃框架，解決依從性不高這一實(shí)際問(wèn)題，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)，進(jìn)一步提高患者的早期活動(dòng)依從性。

1.2.2.1 計(jì)劃 ①研究問(wèn)題：提高老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動(dòng)的依從性。②設(shè)計(jì)計(jì)劃：有效的督促能夠提高患者的依從性〔10〕，責(zé)任護(hù)士根據(jù)早期活動(dòng)方案，選取患者陪護(hù)陪伴期間，對(duì)患者早期活動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練，并加強(qiáng)督導(dǎo)力度，形成護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、陪護(hù)三方共同督導(dǎo)制度。

1.2.2.2 行動(dòng) 提高組共納入37例研究對(duì)象，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前對(duì)患者和陪護(hù)共同進(jìn)行早期活動(dòng)的指導(dǎo)，活動(dòng)指導(dǎo)方式同對(duì)照組，宣教時(shí)間15～30 min。護(hù)士長(zhǎng)每日晨晚間查房時(shí)，詢問(wèn)患者和陪護(hù)當(dāng)日活動(dòng)情況，并要求患者演示當(dāng)日的具體活動(dòng)，并判斷幅度和動(dòng)作是否規(guī)范。陪護(hù)參與可以幫助老年患者因記憶力減退動(dòng)作掌握不牢固，同時(shí)促進(jìn)陪護(hù)的參與和督導(dǎo)，直至患者正常下床活動(dòng)。

1.2.2.3 觀察 責(zé)任護(hù)士每日定時(shí)與患者和陪護(hù)進(jìn)行溝通，根據(jù)自行設(shè)計(jì)的早期活動(dòng)依從性問(wèn)卷，記錄患者每日活動(dòng)依從性情況并計(jì)算得分。及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響早期活動(dòng)依從性的問(wèn)題，并將出現(xiàn)的問(wèn)題在科室每周質(zhì)量改進(jìn)會(huì)上及時(shí)反映，與護(hù)士長(zhǎng)和其他責(zé)任護(hù)士共同制定解決方案。

1.2.2.4 反思和再計(jì)劃 此次行動(dòng)研究進(jìn)行了2輪，共解決4個(gè)影響早期活動(dòng)依從性的問(wèn)題。第一輪出現(xiàn)的問(wèn)題：①患者術(shù)后早期疼痛，活動(dòng)后疼痛加劇，因此對(duì)早期活動(dòng)存在逆反心理。②患者擔(dān)心早期活動(dòng)后手術(shù)部位出血和植入物脫落。③老年患者記憶力減退，術(shù)后身體虛弱，對(duì)早期活動(dòng)方案的操作內(nèi)容遺忘較多。相應(yīng)的解決方法：①責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的個(gè)人狀況和術(shù)后的恢復(fù)情況，對(duì)恢復(fù)較慢和疼痛耐受度較低的患者，制定低標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)要求；告知患者早期活動(dòng)雖會(huì)增加軀體疼痛，但會(huì)促進(jìn)機(jī)體的血液循環(huán)，加速康復(fù)；患者早期活動(dòng)期間，在床頭播放音量適中的舒緩音樂(lè)或老人喜歡的戲曲，分散對(duì)疼痛的注意力。②責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者狀況，對(duì)患者規(guī)范宣教早期活動(dòng)的具體幅度，告知患者規(guī)范活動(dòng)，手術(shù)部位出血和植入物脫落的概率很低。③責(zé)任護(hù)士在患者床尾，患者仰臥位平視處，制作簡(jiǎn)單易懂易看的早期活動(dòng)流程卡，并將卡上內(nèi)容詳細(xì)描述給患者和陪護(hù)；責(zé)任護(hù)士每日要求患者規(guī)范操作一次，以便強(qiáng)化患者的早期活動(dòng)；督促陪護(hù)掌握早期活動(dòng)內(nèi)容，以便患者遺忘后進(jìn)行指導(dǎo)。第二輪出現(xiàn)的問(wèn)題：①患者的體力較差，②對(duì)疲勞的耐受力弱，③早期活動(dòng)的強(qiáng)度較低。相應(yīng)的解決方法：①給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素，促進(jìn)患者術(shù)后的體力恢復(fù)；②根據(jù)患者的自身狀況，設(shè)定每日合理的活動(dòng)頻次和活動(dòng)量，以稍感疲勞但又不影響休息為宜；③注意給患者補(bǔ)充一定量的纖維素和水分，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，避免因排便困難，造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢回流，減慢下肢血液流速，增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)；合理安排患者的作息時(shí)間，午間休息注意室內(nèi)光線的調(diào)節(jié)，晚間休息避免不必要的護(hù)理操作雜音，保持病房的安靜有序，給患者提供舒適的休息環(huán)境。通過(guò)2輪循環(huán)，暫未發(fā)新的問(wèn)題。

1.3 效果評(píng)價(jià) 在患者出院前，根據(jù)自行設(shè)計(jì)的早期活動(dòng)依從性問(wèn)卷(問(wèn)卷內(nèi)容包括患者的一般資料，每次活動(dòng)的項(xiàng)目，動(dòng)作是否規(guī)范，活動(dòng)頻次，活動(dòng)時(shí)間和注意事項(xiàng)認(rèn)知度共18項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)Likert4級(jí)評(píng)分法，滿分72分)，于患者出院前計(jì)算兩組患者的依從率；根據(jù)髖膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，在兩組患者術(shù)前、出院前，分別評(píng)估髖膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)(髖部手術(shù)使用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表，膝關(guān)節(jié)手術(shù)使用膝關(guān)節(jié)Hss評(píng)分量表)；在超聲科醫(yī)師的協(xié)助下，記錄患者出院前的靜脈血栓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

術(shù)前提高組髖、膝關(guān)節(jié)功狀態(tài)與對(duì)照組無(wú)明顯差異〔髖(36.12±12.24)分 vs (37.80±8.15)分，t=0.524，P=0.55；膝(33.24±10.10)分 vs (30.18±11.60)分，t=0.746，P=0.46〕。提高組早期活動(dòng)依從性高于對(duì)照組(84.72% vs 68.06%)，髖膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)得分高于對(duì)照組〔髖(79.44±9.12)分vs(68.52±10.30)分，t=3.729，P<0.01〕，膝(87.20±8.65)分vs(78.18±9.22)分，t=3.352，P<0.01〕，深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組(0 vs 14.63%，χ2=3.986,P=0.046)。

3 討 論

本文顯示行動(dòng)研究能提高患者的依從性。行動(dòng)研究通過(guò)循環(huán)方案能夠真實(shí)地觀察、提升、評(píng)價(jià)臨床常規(guī)護(hù)理實(shí)踐，使研究對(duì)象參與到這項(xiàng)研究中〔11〕。影響患者早期活動(dòng)依從性的影響因素較多，依從性的提高主要在于患者的認(rèn)知度和參與度的提高，行動(dòng)研究是一種持續(xù)的、動(dòng)態(tài)的、螺旋形護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的研究方法，強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與性和配合性。行動(dòng)研究近年來(lái)在健康促進(jìn)研究領(lǐng)域中應(yīng)用較多，印度學(xué)者〔12〕通過(guò)行動(dòng)研究第一輪循環(huán)，探討當(dāng)?shù)靥悄虿∠嚓P(guān)足部并發(fā)癥的健康評(píng)估和管理，采用質(zhì)性研究方法萃取5個(gè)主題結(jié)果，認(rèn)為根據(jù)西方最佳實(shí)踐指南和參考當(dāng)?shù)噩F(xiàn)狀，應(yīng)建立符合當(dāng)?shù)氐淖悴拷】底o(hù)理評(píng)估工具，減少高危截肢的發(fā)生率。行動(dòng)研究使實(shí)踐者研究和評(píng)估自身的工作，讓研究者和研究對(duì)象共同合作，是一種產(chǎn)生新的知識(shí)和改善實(shí)踐的研究策略，能在特定的實(shí)踐環(huán)境中產(chǎn)生新知識(shí)以促使理論和實(shí)踐的融合，解決參與者在實(shí)踐中的問(wèn)題〔13〕。進(jìn)一步指導(dǎo)臨床護(hù)理持續(xù)性改進(jìn)，落實(shí)護(hù)理措施實(shí)行率，提高患者的遵醫(yī)行為，對(duì)臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。

本文結(jié)果提示提高依從性能有效促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低DVT發(fā)生率。早期活動(dòng)能夠有效地降低DVT發(fā)生率，Chandrasekaran等〔14〕通過(guò)前瞻性歷史前后對(duì)照試驗(yàn)，早期活動(dòng)組術(shù)后第1天每天2次15～30 min床上活動(dòng)或床旁行走，對(duì)照組在沒(méi)有醫(yī)療禁忌的情況下，術(shù)后第1天臥床，在術(shù)后第2天才開始床旁早期活動(dòng)，理療師記錄所有研究對(duì)象的活動(dòng)距離，在術(shù)后第4天進(jìn)行多普勒超聲檢測(cè)，探查雙下肢的DVT發(fā)生情況，早期活動(dòng)組靜脈血栓發(fā)生率(7/50)顯著低于對(duì)照組(16/50)，且住院平均時(shí)間縮短2 d。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動(dòng)是一種降低DVT的發(fā)生率經(jīng)濟(jì)和有效的方式，與Brander等〔15〕的研究結(jié)論一致。有效地落實(shí)早期活動(dòng)能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低DVT發(fā)生率。

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〔2015-09-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

河南省科技廳基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目(132300410070)

山慈明(1959-)，女，主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事護(hù)理管理和臨床護(hù)理實(shí)踐研究。

尹慧珍(1990-)，女，碩士，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理實(shí)踐研究。

R45

A

1005-9202(2017)06-1450-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.064

1 河南省人民醫(yī)院(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院)