蘇永俊 郭建榮 金孝岠

(福建省立醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350001)

·外科與麻醉·

不同程度急性等容血液稀釋對(duì)老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

蘇永俊 郭建榮1金孝岠2

(福建省立醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350001)

目的 觀(guān)察不同程度急性等容血液稀釋(ANH)對(duì)老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 老年脊柱手術(shù)患者60例隨機(jī)分為對(duì)照組(C組)及血液稀釋組(0.3ANH組和0.27ANH組)，即目標(biāo)血細(xì)胞比容(Hct)分別為30%和27%。監(jiān)測(cè)分析各相關(guān)指標(biāo)，并通過(guò)簡(jiǎn)易智能量表和血清S100β蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)濃度測(cè)定來(lái)評(píng)估患者術(shù)后早期認(rèn)知功能情況。結(jié)果 血液稀釋組術(shù)后7 d術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 目標(biāo)Hct為27%～30%的ANH應(yīng)用于老年患者脊柱手術(shù)安全可行，不增加患者POCD的發(fā)生。

急性等容血液稀釋?zhuān)徽J(rèn)知功能障礙；血液保護(hù)

老年骨科手術(shù)大多創(chuàng)傷大、出血多，常需要異體輸血，但由于血液資源匱乏及部分患者對(duì)異體輸血的恐慌，在圍術(shù)期做好血液保護(hù)工作以減少異體血的使用具有重要意義。術(shù)后認(rèn)知功能是評(píng)估老年患者術(shù)后預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要項(xiàng)目，而骨科大手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率相對(duì)較高〔1〕，急性等容血液稀釋(ANH)作為血液保護(hù)的重要方法之一，其與POCD的發(fā)生是否相關(guān)尚待研究。本研究對(duì)老年脊柱手術(shù)患者施行不同程度的ANH，通過(guò)簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)分和血清S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)濃度測(cè)定，評(píng)估不同程度ANH對(duì)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能和腦損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。擇期脊柱手術(shù)的老年患者60 例，60～75歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，性別不限，受教育6年以上，體重指數(shù)20～25 kg/m2，血紅蛋白(Hb)≥110 g/L，血細(xì)胞比容(Hct)≥0.35，預(yù)計(jì)術(shù)中出血量≥600 ml者，排除嚴(yán)重的重要器官障礙、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、藥物濫用、低血壓、凝血功能障礙、術(shù)前基礎(chǔ)MMSE評(píng)分<24分以及無(wú)法與測(cè)試者進(jìn)行有效交流者。將60例患者隨機(jī)分為3 組，每組20例，對(duì)照組為C組，未行血液稀釋?zhuān)?.3ANH組和0.27ANH組在麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后行目標(biāo)Hct分別為30%和27%的ANH。C組、0.3 ANH組和0.27 ANH組患者年齡〔(67±3)、(67±4)、(66±3)歲〕、男/女比例(12/8、10/10、12/8)、受教育年限〔(12±2)、(13±2)、(13±3)年〕、手術(shù)時(shí)間〔(4.4±1.2)h、(4.2±1.4)h、(4.5±1.2)h〕及術(shù)后1 d疼痛評(píng)分〔(3.03±0.87)、(2.86±0.78)、(2.94±0.62)分〕等一般資料組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 所有患者均未使用麻醉前用藥。入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，左橈動(dòng)脈及右頸內(nèi)靜脈穿刺置管后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，氣管插管成功后機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在32～40 mmHg，術(shù)中1%～2%七氟烷吸入，丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1和順式阿曲庫(kù)銨2～3 μg·kg-1·min-1靜脈泵注維持麻醉，使腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持在45～60之間。觀(guān)察并記錄患者術(shù)中生命體征，術(shù)畢靜脈自控鎮(zhèn)痛(舒芬太尼2 μg/kg、雷莫司瓊0.6 mg加生理鹽水配至100 ml，背景劑量為2 ml/h，一次按壓量為1.5 ml)。待患者意識(shí)清醒，吞咽、嗆咳等反射恢復(fù)，自主呼吸較好(潮氣量≥6 ml/kg，呼吸頻率≥10次/min)，PETCO2<45 mmHg后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 ANH實(shí)施 入室后各組患者均常規(guī)輸注乳酸鈉林格液8～10 ml/kg補(bǔ)充術(shù)前禁食所失液體量。血液稀釋組在麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)后行ANH。采血量參照Gross〔2〕公式計(jì)算。在術(shù)中主要出血步驟完成以后或必要時(shí)回輸自體血，若回輸后患者仍存在Hb<80 g/L或Hct<25%時(shí)則進(jìn)行異體紅細(xì)胞懸液輸注。血液稀釋后常規(guī)補(bǔ)液，即2 ml·kg-1·h-1補(bǔ)充生理需要量，0.7 ml·kg-1·h-1補(bǔ)充禁食損失量，5 ml·kg-1·h-1補(bǔ)充第三間隙損失量。C組術(shù)中常規(guī)輸液，Hb<80 g/L或Hct<25%時(shí)給患者輸注異體紅細(xì)胞懸液。術(shù)中出血量用等量萬(wàn)汶補(bǔ)充；丟失的液體包括不顯性蒸發(fā)量、尿量以及生理需要量用等量乳酸鈉林格液補(bǔ)充。術(shù)中所輸注的液體經(jīng)恒溫箱(37℃)加溫，避免大量輸液后患者體溫顯著下降。

1.4 觀(guān)測(cè)指標(biāo) ①各組患者術(shù)中失血量、尿量、總輸液量及異體輸血率。②各組患者術(shù)中生命征變化，并記錄ANH前(T1)、ANH后即刻(T2)、術(shù)中2 h(T3)、術(shù)畢(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)值進(jìn)行比較。③于上述4個(gè)時(shí)點(diǎn)采集患者動(dòng)脈血和混合靜脈血，測(cè)定動(dòng)靜脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、乳酸及血糖濃度等，并計(jì)算氧攝取率(ERO2)。④術(shù)后1 d采用疼痛管理數(shù)字評(píng)分法(NRS)進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估。0分代表“無(wú)痛”，10分代表“最痛”，≥5分則表示鎮(zhèn)痛不良。⑤于術(shù)前1 d 、術(shù)后1 d和7 d利用MMSE對(duì)各組患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，術(shù)后比術(shù)前基礎(chǔ)值減少2 分則判定為POCD〔3,4〕。同時(shí)采血離心，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清S100β蛋白和NSE濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中液體管理比較 三組患者術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與C組相比，血液稀釋組患者術(shù)中尿量增多，總輸液量增多，異體輸血率減少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 三組患者M(jìn)AP、HR在T4時(shí)較T1時(shí)明顯升高(P<0.05)，但組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與T1時(shí)比較，0.27ANH組T3時(shí)CVP降低(P<0.05)，但與C組同時(shí)點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 酸堿代謝指標(biāo)比較 三組各時(shí)點(diǎn)電解質(zhì)情況無(wú)明顯變化；血液pH值及乳酸濃度組間、組內(nèi)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組各時(shí)點(diǎn)血糖濃度組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，T3、T4時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)比較血糖濃度均明顯增高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 氧代謝指標(biāo)的比較 三組患者各時(shí)點(diǎn)ERO2組內(nèi)、組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 血清S100β蛋白及NSE濃度比較 三組術(shù)后1 d 血清S100β蛋白及NSE濃度較術(shù)前均升高(P<0.05)，術(shù)后7 d有所恢復(fù)，與術(shù)前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組患者血清S100β蛋白及NSE濃度組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

2.6 MMSE評(píng)分的比較 三組患者術(shù)后1 d MMSE評(píng)分較術(shù)前1 d均明顯下降(P<0.05)，而術(shù)后7 d評(píng)分又基本恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)；三組患者各時(shí)間點(diǎn) MMSE評(píng)分組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表6。

組別尿量(ml)總輸液量(ml)出血量(ml)異體輸血率(%)C組633±1972853±361719±114300.3ANH組826±2051)3580±5021)768±16751)0.27ANH組842±2711)3861±4281)784±15501)

與C組比較：1)P<0.05

指標(biāo)組別T1T2T3T4MAP(mmHg)C組83±1481±1579±1196±101)0.3ANH組84±1480±978±1199±81)0.27ANH組85±1379±1377±996±111)HR(次/min)C組65±964±1068±779±91)0.3ANH組63±1067±1270±1080±111)0.27ANH組66±870±1072±982±81)CVP(mmHg)C組7.1±1.67.3±1.76.7±1.86.6±1.60.3ANH組7.6±1.87.4±2.06.7±1.67.0±2.00.27ANH組7.4±1.76.8±1.45.7±1.51)6.7±1.9

與本組T1比較：1)P<0.05，下表同

2.7 POCD發(fā)生率的比較 術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d C組、0.3 ANH組、0.27ANH組POCD發(fā)生率分別為35%、20%；30%、20%；35%、15%，各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

指標(biāo)組別T1T2T3T4pH值C組7.39±0.037.38±0.027.38±0.037.37±0.020.3ANH組7.36±0.037.37±0.037.38±0.027.38±0.030.27ANH組7.36±0.027.38±0.027.37±0.047.37±0.03乳酸C組1.16±0.461.07±0.521.28±0.391.24±0.47(mmol/L)0.3ANH組0.95±0.361.03±0.511.16±0.431.09±0.390.27ANH組0.99±0.341.06±0.381.12±0.561.14±0.42血糖C組5.3±1.95.4±1.47.5±2.01)8.5±1.91)(mmol/L)0.3ANH組4.8±1.44.3±1.26.8±1.91)7.7±1.81)0.27ANH組5.2±1.74.4±1.37.6±1.81)8.3±2.11)

組別T1T2T3T4C組25.4±4.525.1±4.424.7±4.325.9±4.20.3ANH組23.7±4.823.4±4.923.6±5.325.4±4.80.27ANH組25.8±4.625.6±4.723.1±5.224.8±4.9

指標(biāo)組別術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后7dS100β蛋白C組0.40±0.160.91±0.271)0.56±0.260.3ANH組0.47±0.220.94±0.311)0.58±0.270.27ANH組0.49±0.190.85±0.211)0.57±0.19NSEC組9.2±1.418.5±5.21)11.5±4.10.3ANH組8.9±1.216.5±6.11)10.9±4.60.27ANH組9.4±1.617.6±5.61)11.6±5.8

與術(shù)前1 d比較：1)P<0.05,下表同

組別術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后7dC組27.8±1.225.9±2.11)27.6±1.70.3ANH組27.9±1.226.2±2.01)27.4±1.60.27ANH組28.0±1.026.5±1.71)27.8±1.7

3 討 論

POCD的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果〔5〕，高齡、受教育程度低、POCD史等是其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，也受應(yīng)激、抗膽堿藥物、帕金森病、手術(shù)種類(lèi)、心理因素、術(shù)中情況(出血和輸血、血壓劇烈波動(dòng)、腦血流下降和腦血管微栓子形成等)及術(shù)后情況(低氧血癥、電解質(zhì)紊亂等)等其他因素的影響〔6～8〕。但目前只有年齡是唯一被確定的危險(xiǎn)因素〔9〕。本研究通過(guò)術(shù)后自控鎮(zhèn)痛控制術(shù)后疼痛評(píng)分在4分以下以減少疼痛對(duì)POCD發(fā)生的影響。有研究認(rèn)為低血壓與POCD的發(fā)生關(guān)系密切，其機(jī)制可能與低血壓后腦灌注降低而導(dǎo)致如海馬等的腦內(nèi)敏感性區(qū)域損害有關(guān)〔10〕。老年患者作為術(shù)中低血壓及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的易患人群，也是POCD的敏感人群，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是減少老年患者POCD發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。酸堿代謝、糖代謝、氧代謝等對(duì)機(jī)體的正常生理活動(dòng)有著重要的生理意義，也可能對(duì)患者術(shù)后腦功能造成一定影響，影響POCD的發(fā)生。本研究所行的ANH可保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及機(jī)體代謝情況相對(duì)穩(wěn)定，可保障患者安全。從異體輸血率上看，也表明目標(biāo)Hct值為27%～30%的輕中度ANH有較好的血液保護(hù)意義。血清S100β蛋白和NSE濃度的變化對(duì)腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后有較好地相關(guān)性〔7,11〕，此二者較早就已用于POCD的腦損傷研究，已成為公認(rèn)的評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)損傷較特異和敏感的檢測(cè)指標(biāo)。黃煥森等〔12〕的研究提示，輕度ANH可降低血清S100β蛋白含量，改善腦挫傷后腦氧代謝，起到一定的腦保護(hù)作用；重度ANH則相反。本研究說(shuō)明研究中所行的ANH不增加老年骨科大手術(shù)患者腦損傷程度和POCD的發(fā)生率。Weiskopf等〔13〕對(duì)年輕健康志愿者行ANH觀(guān)察到，目標(biāo)Hb為70 g/L的ANH不會(huì)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能造成明顯影響，而目標(biāo)Hb為50～60 g/L時(shí)可造成可逆性的反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，即時(shí)記憶和延遲記憶受損，發(fā)生輕微的、可逆的認(rèn)知功能損害。但老年患者ANH的限度未被證實(shí)。目標(biāo)Hct為27%以上的ANH可在老年患者中安全實(shí)施，但老年患者各器官生理功能減低、儲(chǔ)備功能下降，且常伴有慢性系統(tǒng)性疾病，故行血液稀釋時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，確保安全，對(duì)于部分患者，稀釋程度可適當(dāng)縮小。而深度以下的血液稀釋由于對(duì)生理功能影響較大，不建議對(duì)老年患者實(shí)施。本研究樣本量有限，只用了一種神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試對(duì)患者進(jìn)行POCD的診斷和評(píng)估，結(jié)果易受學(xué)習(xí)效應(yīng)、封頂效應(yīng)等影響，評(píng)估效果不夠穩(wěn)定。在進(jìn)一步的研究中還需要增大樣本量，使用多種測(cè)試方法聯(lián)合對(duì)POCD進(jìn)行評(píng)估，增加評(píng)估的穩(wěn)定性，使研究設(shè)計(jì)更加完善。

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〔2015-12-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81671919)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群項(xiàng)目(PWZxq2014-06)

郭建榮(1964-)，男，博士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事圍術(shù)期血液保護(hù)研究。

蘇永俊(1984-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事圍術(shù)期血液保護(hù)研究。

R614.2

A

1005-9202(2017)06-1447-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.063

1 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院麻醉科

2 皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院麻醉科