王欠欠 蔡文姬 孫立燕 丁 會(huì)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

老年哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者呼出氣一氧化氮及過敏原檢測的臨床價(jià)值

王欠欠 蔡文姬 孫立燕 丁 會(huì)

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

目的 探討呼出氣一氧化氮(FeNO)和過敏原檢測在老年哮喘-慢性阻塞性肺疾病(COPD)重疊綜合征(ACOS)患者中診療價(jià)值。方法 老年ACOS 40例、 哮喘 35例、COPD 40例及非呼吸系統(tǒng)疾病患者40例均進(jìn)行FeNO、過敏原、肺通氣功能檢測，分析4組FeNO、過敏原陽性率、第1秒用力呼氣量(FEV1)/pred%、FEV1/肺活量(FVC)的差異。結(jié)果 老年ACOS組的FeNO值明顯高于COPD組及非呼吸系統(tǒng)疾病組(P<0.05)，低于哮喘組但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年ACOS組過敏原陽性率顯著高于COPD組和非呼吸系統(tǒng)疾病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，低于哮喘組但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年ACOS組肺通氣功能FEV1/pred%、FEV1/FVC明顯低于非呼吸系統(tǒng)疾病組和哮喘組(P<0.05)，高于COPD組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 聯(lián)合FeNO與過敏原、肺通氣功能檢測有助于ACOS的診斷及ACOS與其他慢性阻塞性氣道疾病的鑒別診斷；老年ACOS患者FeNO及過敏原陽性率明顯增高。

過敏原；肺功能；呼出氣一氧化氮；哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征

支氣管哮喘(簡稱哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是慢性呼吸系統(tǒng)疾病中特別常見的兩種阻塞性氣道疾病，兩者均可表現(xiàn)為整個(gè)氣道的慢性炎性反應(yīng)和組織重塑〔1〕。很大一部分患者同時(shí)具備哮喘與COPD的特征，即哮喘-COPD重疊綜合征(ACOS)。目前國內(nèi)外尚缺乏對ACOS的大型研究資料，該病的病理生理、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)均不明確，對于該疾病的管理很困難。呼出氣一氧化氮(FeNO)水平是可以反映呼吸道炎癥的一項(xiàng)指標(biāo)，其測定具有簡便易行、非侵入性的特點(diǎn)。皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)查過敏原是協(xié)助診斷哮喘及明確哮喘誘因的簡便方法。本研究擬探討FeNO、過敏原、肺功能檢測在老年ACOS患者中的診療價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 對象 連續(xù)搜集2015年2月至2016年4月我院門診及住院的老年ACOS患者40例,男23例,女17例,年齡 60～80〔平均(70.5±10.2)〕歲，根據(jù)哮喘管理與預(yù)防全球策略(GINA)2014指南提出的ACOS的定義及推薦的5個(gè)診斷步驟進(jìn)行診斷。哮喘組及COPD組根據(jù)哮喘及COPD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2,3〕，隨機(jī)選取同期住院的哮喘組患者35例〔男20例，女15例，年齡(70.1±11.2)歲〕，COPD組40例〔男22例，女18例，年齡(72.8±11.6)歲〕及非肺呼吸系統(tǒng)疾病組40例〔男26例，女14例，年齡(71.5±10.4)歲〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2 w使用過支氣管擴(kuò)張劑和(或)激素者；(2)患者不配合或者病情較重，無法完成FeNO、過敏原及肺功能檢測者；(3)長期吸煙史、未戒或戒煙時(shí)間<1年；(4)合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。各組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 檢查方法

1.2.1 FeNO濃度測定 采用納庫侖呼氣分析儀(無錫尚沃醫(yī)療電子股份有限公司，SV-BSDE/V03版)。根據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS)推薦方法，呼氣流速為50 ml/s，檢測FeNO(單位為ppb，1 ppb=1×10 mol/L)。囑患者先盡量呼氣排空肺內(nèi)氣體，用嘴緊含測定儀濾器，深吸氣后以平穩(wěn)的氣流均勻呼氣，呼出時(shí)間為10 s，隨后讀取檢測數(shù)值。

1.2.2 過敏原檢測 應(yīng)用20種常見吸入性標(biāo)準(zhǔn)化過敏原試劑對每位患者進(jìn)行過敏原皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)(SPT)，10 mg/ml 磷酸組胺溶液和生理鹽水分別作為陽性和陰性對照。在皮膚上每間隔2 cm進(jìn)行一種過敏原點(diǎn)刺，15 min后觀察并測量點(diǎn)刺部位風(fēng)團(tuán)大小，根據(jù)皮膚指數(shù)(SI)確定皮膚陽性反應(yīng)的強(qiáng)度。SI=(過敏原風(fēng)團(tuán)最長直徑+最小直徑)/(組胺風(fēng)團(tuán)最長直徑+最小直徑)，SI=0.5為+，0.6～1.0 為，1.1～2.0 為，>2.0為。本研究將SI≥0.5定義為過敏原檢測陽性。

1.2.3 肺功能檢測 采用肺功能測試系統(tǒng)(德國，MasterScreen)進(jìn)行肺通氣功能檢測，每項(xiàng)檢查至少3次，要求流速容量環(huán)曲線達(dá)標(biāo)3次，最佳2次肺活量(FVC)及第1秒用力呼氣量(FEV1)的變異率<5%。檢查前2 w內(nèi)未吸入或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 4組FeNO與肺功能檢測結(jié)果比較 ACOS組FeNO值明顯高于COPD組及非呼吸系統(tǒng)疾病組(P<0.05)，低于哮喘組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ACOS組肺通氣功能FEV1/pred%、FEV1/FVC明顯低于非呼吸系統(tǒng)疾病組和哮喘組(P<0.05)，高于COPD組但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別nFEV1/pred(%)FEV1/FVC(%)FeNO(ppb)ACOS組4051.7±8.850.4±7.540.5±12.8哮喘組3579.6±6.21)78.8±5.01)45.2±13.5COPD組4050.8±8.450.1±7.120.3±10.31)非呼吸系統(tǒng)疾病組4083.9±6.81)80.9±5.81)17.9±9.41)

與ACOS組比較:1)P<0.05

2.2 4組過敏原陽性率比較 ACOS組過敏原陽性的比率(77.5%，31例)顯著高于COPD組(40.0%，16例)和非呼吸系統(tǒng)疾病組(5.0%，2例)(P<0.05)；雖低于哮喘組(82.9%，29例)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

哮喘和COPD為兩種完全不同的疾病，ACOS作為兩者的重疊狀態(tài)同時(shí)具備兩者的相應(yīng)特征。與哮喘和COPD相比其病情更重，預(yù)后更差，近年逐漸引起重視。全球哮喘防治倡議(GINA)〔3〕和COPD全球倡議(GOLD)〔4〕科學(xué)委員會(huì)共同制定了ACOS診治共識，但目前國內(nèi)外對該綜合征尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和明確的發(fā)病機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)年齡增長、目前或既往吸煙、感染、氣道高反應(yīng)性為ACOS的主要危險(xiǎn)因素〔5〕。NO是一種內(nèi)源性調(diào)控分子，在氣道炎癥及免疫應(yīng)答過程中起重要作用，Hardin等〔6〕報(bào)道系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與ACOS患者的肺功能下降、入院率增加、生存質(zhì)量下降密切相關(guān)。FeNO測定方法簡單、易于操作，精確性高，動(dòng)態(tài)復(fù)查可以監(jiān)測氣道炎癥、指導(dǎo)用藥及評估藥效，是一種理想的非侵入性的氣道炎癥評估方法。目前，很大一部分哮喘由過敏原所誘發(fā)，國內(nèi)外眾多資料顯示，過敏原可引起氣道中各種炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)而加劇氣道炎癥，從而導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高，誘發(fā)哮喘發(fā)作。其中吸入性過敏原是哮喘發(fā)生和發(fā)展的重要觸發(fā)因素。SPT是目前明確變應(yīng)原常用的特異性診斷方法。本研究結(jié)果表明ACOS組患者存在氣流不可逆性受限，程度介于哮喘和COPD之間，而氣道炎癥水平亦介于哮喘與COPD之間。FeNO是一個(gè)獨(dú)立于肺通氣功能的炎癥指標(biāo)，與肺通氣功能并無明顯關(guān)聯(lián)，二者聯(lián)合應(yīng)用有利于老年慢性阻塞性氣道疾病的輔助診斷〔7〕。這些氣流不可逆性受限的出現(xiàn)及FeNO水平的升高可能預(yù)示著疾病加重、治療困難、預(yù)后差。本研究結(jié)果提示推測COPD組患者可由于吸入過敏原致體內(nèi)產(chǎn)生過敏反應(yīng)而誘發(fā)哮喘，相關(guān)臨床特點(diǎn)出現(xiàn)或者過敏性哮喘患者吸入過敏原后疾病反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致長期的氣道炎癥和氣道重塑，使患者在早期就出現(xiàn)氣道不可逆的受限。因此，過敏原陽性的哮喘及COPD患者可能更容易進(jìn)展為ACOS。

綜上，聯(lián)合FeNO、過敏原、肺功能檢測對于ACOS的診斷及與其他呼吸道疾病的區(qū)分提供了更準(zhǔn)確的依據(jù)。所以對于一些開始出現(xiàn)哮喘相關(guān)癥狀的COPD患者，或者一些出現(xiàn)氣流不可逆性受限的老年哮喘患者應(yīng)該盡早考慮ACOS的可能。避免延誤病情導(dǎo)致肺功能持續(xù)下降，氣道炎癥加重，生活質(zhì)量降低。ACOS治療應(yīng)采取個(gè)體化原則，治療上推薦應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合長效β2激動(dòng)劑(LABA)。亦有研究表明舒利迭聯(lián)合大環(huán)內(nèi)脂類抗生素可以改善ACOS患者的肺功能、減少發(fā)作〔8〕。

1 王文秀，邵玉霞.哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征診療研究進(jìn)展〔J〕.疑難病雜志，2015；14(7)：759-62.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2013;36(4):255-64.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì).中國支氣管哮喘防治指南(基層版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2013;36(5):331-6.

4 GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(updated 2015)〔EB/OL〕.〔2015-01〕.http://www.goldcopd.Org.

5 朱燕亭，宋 旸，李少軍，等.哮喘與慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的研究進(jìn)展〔J〕.中華肺部疾病雜志，2015；8(3)：99-101.

6 Hardin M，Silverman EK，Barr RG,etal.The clinical features of the overlap between COPD and asthma〔J〕.Respirology,2011;12(1):127.

7 史 菲.呼出氣一氧化氮對哮喘-COPD重疊綜合征的診療價(jià)值〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015；24(6)：634-8.

8 王佐巖.大環(huán)內(nèi)脂類抗生素聯(lián)合舒利迭治療哮喘COPD重疊綜合征的療效分析〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2015；13(8)：27-9.

〔2016-10-09修回〕

(編輯 袁左鳴)

丁 會(huì)(1963-)，女，教授，碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，主要從事支氣管哮喘的診斷及治療研究。

王欠欠(1990-)，女，在讀碩士，主要從事支氣管哮喘的診斷及治療研究。

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A

1005-9202(2017)06-1443-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.061