楊 兵 朱曉菡 林愛琴

(鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 451400)

·呼吸、消化系統(tǒng)疾病·

營養(yǎng)支持治療對老年肺部感染合并營養(yǎng)風(fēng)險患者免疫功能及療效的影響

楊 兵 朱曉菡 林愛琴

(鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 鄭州 451400)

目的 探討不同營養(yǎng)支持治療對老年心臟病患者肺部感染合并營養(yǎng)風(fēng)險者免疫功能及療效的影響。方法 老年肺部感染合并營養(yǎng)風(fēng)險患者78例，隨機(jī)單盲法分為A、B組各39例，A組給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，B組給予混合營養(yǎng)支持，觀察兩組治療期間營養(yǎng)狀況〔血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血紅蛋白(Hb)〕、免疫狀態(tài)〔免疫球蛋白(Ig)G、IgM、IgA、T淋巴細(xì)胞CD3+、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞(CD4+)、抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CD8+)及CD4+/CD8+比值〕、治療相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。所有患者隨訪1年，觀察肺部感染復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 治療期間兩組均未見死亡患者，A組治療后ALB、TP、Hb高于同組治療前及B組同期(P<0.05)，治療后免疫狀態(tài)指標(biāo)IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于治療前及B組同期(P<0.05),CD8+低于治療前及B組同期(P<0.05)，各項(xiàng)治療相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組(P<0.05)，隨訪1年，A組總有效率(4.87%)高于B組(74.36%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 老年心血管疾病肺部感染合并營養(yǎng)風(fēng)險患者，建議早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善患者免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)，提高治療效果。

腸內(nèi)營養(yǎng)支持；靜脈營養(yǎng)支持；肺部感染；免疫功能

老年人具有基礎(chǔ)病變多、免疫功能及其他臟器功能低下等特點(diǎn)，故易引發(fā)肺部感染，成為導(dǎo)致患者死亡的重要因素〔1〕。特別是老年心血管疾病患者，免疫力更低，且受心臟疾病影響，患者多食欲低下、無法或不愿進(jìn)食，成為營養(yǎng)不良風(fēng)險人群〔2〕。本研究擬了解營養(yǎng)支持療法對老年心臟病合并肺部感染及營養(yǎng)風(fēng)險患者免疫功能及治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2013年1月至2015年1月心內(nèi)科收治的老年肺部感染合并營養(yǎng)風(fēng)險患者78例，所有患者均患有心臟病，影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床癥狀均符合相關(guān)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)總評分≥3分。隨機(jī)單盲法分為A、B兩組各39例，兩組患者年齡、性別、心臟病種類、心臟病病程、基礎(chǔ)病變對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比(n,n=39)

1.2 方法 A組給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。入院后完善各項(xiàng)檢查，同時給予抗炎、對癥治療。據(jù)患者身體狀況及營養(yǎng)需求逐漸增加劑量，給予400～1 200 kCal/d熱量腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(商品名：瑞代，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20090099；廠家：Fresenius Kabi Deutschland GmbH；規(guī)格：15 D/500 ml/袋)經(jīng)口或鼻飼管給入?；颊呷“肱P位，清醒患者自行或由他人輔助進(jìn)食，昏迷患者給予鼻飼管滴入，滴速80～100 ml/h，2個月為1個療程。(2)B組給予混合營養(yǎng)支持。早期給予全靜脈營養(yǎng)支持，給予氨基酸、葡萄糖及脂肪乳劑。據(jù)患者腸道反應(yīng)、清醒狀態(tài)等調(diào)整靜脈營養(yǎng)支持量，并給予腸道營養(yǎng)支持。腸道營養(yǎng)支持方案同A組，先小劑量，逐漸增加，至腸道營養(yǎng)支持每日總熱量達(dá)125.52 kCal/kg，停用靜脈營養(yǎng)支持。2個月為1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 于治療期間，詳細(xì)記錄兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)及治療相關(guān)不良反應(yīng)。營養(yǎng)指標(biāo)包括血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及血紅蛋白(Hb)。免疫狀態(tài)包括免疫球蛋白(Ig)G、IgM、IgA、T淋巴細(xì)胞CD3+、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞(CD4+)、抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CD8+)。所有患者出院后隨訪1年，觀察兩組患者肺部感染復(fù)發(fā)情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn) 以患者隨訪期間肺部感染復(fù)發(fā)情況評定治療效果。隨訪1年間，僅復(fù)發(fā)1次或未發(fā)生肺部感染為痊愈；隨訪1年間，復(fù)發(fā)肺部感染低于2次為有效；隨訪1年間，肺部感染復(fù)發(fā)頻繁3次或以上〔3〕?？傆行?(痊愈+有效)/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療期間，兩組患者均未見死亡。治療前兩組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后ALB、TP、Hb與同組治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組治療后ALB、TP、Hb與B組同期對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療前后TC、TG、LDL-C對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 治療前后免疫指標(biāo)比較 兩組治療前各項(xiàng)免疫指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組治療后IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+與同組治療前對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；B組治療后IgG、IgA、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+與同組治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

組別ALB(g/L)TP(g/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Hb(g/L)A組 治療前27.68±4.1652.67±5.163.29±0.681.69±0.382.45±0.3898.73±5.46 治療后33.49±4.961)2)64.35±4.691)2)3.34±0.961.83±0.432.46±0.42120.41±8.521)2)B組 治療前27.88±4.7152.98±5.313.31±0.821.70±0.402.46±0.4199.44±5.73 治療后30.62±5.621)55.42±1.261)3.28±0.851.72±0.412.42±0.32105.27±6.141)

與治療前對比：1)P<0.05；與對照組同期對比:2)P<0.05，下表同

組別IgG(g/L)IgM(g/L)IgA(g/L)CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+A組 治療前6.84±2.461.53±0.750.87±0.5154.21±6.3432.68±6.4638.62±6.150.92±0.26 治療后9.12±2.831)2)1.65±0.721.24±0.681)2)65.27±10.961)2)44.32±9.151)2)31.54±4.381)2)1.44±0.291)2)B組 治療前6.89±2.751.56±0.920.89±0.5855.16±6.9233.15±6.7438.72±6.570.93±0.28 治療后7.17±2.221)1.58±0.870.90±0.521)56.22±7.0336.54±6.311)36.34±5.861)1.09±0.281)

2.3 治療相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥比較 兩組治療期間均出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)及并發(fā)癥，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)，未影響繼續(xù)治療。A、B組腹脹腹瀉(3例 vs 10例，χ2=4.523，P=0.033)、惡心嘔吐(2例 vs 14例，χ2=11.323，P=0.001)、消化道出血(2例 vs 6例，χ2=3.880，P=0.049)、肝腎功能損害發(fā)生率(0例 vs 5例，χ2=5.342，P=0.021)、其他部位感染發(fā)生率對比(3例 vs 10例，χ2=4.523，P=0.033)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 治療效果 兩組患者隨訪期間均未見失訪或死亡患者，A組以總有效率94.87%(痊愈20例，有效17例，無效2例)高于B組74.36%(痊愈11例，有效18例，無效10例，χ2=6.303，P=0.012)。

3 討 論

老年肺部感染是臨床常見病變，引發(fā)原因主要為機(jī)體退行性病變、基礎(chǔ)病變損害、免疫功能下降〔4〕。如患有嚴(yán)重臟器病變?nèi)缧难芗膊?、腦病及惡性病變，會加重免疫功能損害，增加肺部感染發(fā)生概率，增加治療難度。相關(guān)文獻(xiàn)顯示〔5〕，老年肺部感染發(fā)生后，病死率約20.79%～50.00%，成為老年患者死亡主要原因。甚至有文獻(xiàn)報道〔6〕，我國老年肺部感染病死率高達(dá)80%?？梢?，合理有效控制老年肺部感染，對降低老年患者病死率至關(guān)重要。然對老年患者而言，降低肺部感染因從改善患者免疫功能做起。

老年患者合并心臟病，且急性發(fā)作時，可刺激糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等生成及釋放，使患者處于高分解代謝狀態(tài)，所需營養(yǎng)較相對正常情況下高。受疾病、心理及活動等影響，胃腸功能迅速下降，使機(jī)體處于慢性饑餓狀態(tài)，無法滿足應(yīng)激高分解代謝狀態(tài)所需營養(yǎng)，存在不同程度營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險〔7〕。相關(guān)研究證實(shí)〔8〕，營養(yǎng)風(fēng)險是老年患者疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后重要影響因素，可增加治療期間并發(fā)癥、增加病死率、延長住院時間及治療難度等。

本研究結(jié)果顯示，A組治療后營養(yǎng)狀況指標(biāo)ALB、TP、Hb及免疫狀態(tài)指標(biāo)IgG、IgA、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于同組治療前及B組同期(P<0.05)，CD8+低于治療前及B組同期(P<0.05)?？梢?，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)均具有調(diào)節(jié)作用。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對胃腸功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用，且可預(yù)防胃腸黏膜脫落，避免胃腸道損害，達(dá)到改善免疫功能、改善營養(yǎng)狀態(tài)目的，這是腸外營養(yǎng)支持無法達(dá)到的〔9〕。治療期間A組各項(xiàng)治療相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥均低于B組(P<0.05)。對老年肺部感染合并營養(yǎng)風(fēng)險患者，臨床多給予大量抗生素控制感染，治療同時也會引發(fā)機(jī)體及腸道菌群紊亂。早期給予易吸收腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑在供給患者營養(yǎng)需求同時，可避免腸道黏膜脫落，避免胃腸功能損害加重，避免或降低肺部感染患者氣道分泌物進(jìn)入腸道引發(fā)致病菌過度滋生，降低胃腸道感染及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生〔10〕。早期給予靜脈營養(yǎng)支持，可使心血管疾病患者中心靜脈壓增高，誘使胃腸瘀血加重，即使后期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，也會受胃腸黏膜脫落、瘀血等影響，增加惡心嘔吐、腹脹腹瀉等不良反應(yīng)〔11〕。隨訪1年，A組總有效率94.87%高于B組74.36%(P<0.05)。再次證明，腸內(nèi)營養(yǎng)對老年肺部感染合并營養(yǎng)風(fēng)險患者免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)具有改善作用。相關(guān)研究證明〔12〕，腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有改善患者炎性狀態(tài)作用。本研究雖未進(jìn)行此項(xiàng)研究，但筆者認(rèn)為，本研究早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持組治療效果優(yōu)于混合營養(yǎng)支持組原因與其有關(guān)。治療心血管疾病時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，滿意患者高分解代謝狀態(tài)需求同時，改善機(jī)體炎性狀態(tài)，避免炎性因子對胃腸道功能及其他臟器功能繼續(xù)損害，可促進(jìn)機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)攝取，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，降低心血管疾病應(yīng)激狀態(tài)繼續(xù)損害胃腸功能，達(dá)到免疫功能持續(xù)改善作用。有待于進(jìn)一步研究，以驗(yàn)證此觀點(diǎn)。

綜上所述，老年心血管疾病肺部感染合并營養(yǎng)風(fēng)險患者，建議早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可改善患者免疫功能、營養(yǎng)狀態(tài)，提高治療效果。

1 Charles EJ，Petroze RT，Metzger R，etal.Hypocaloric compared with eucaloric nutritional support and its effect on infection rates in a surgical intensive care unit:a randomized controlled trial〔J〕.Am J Clin Nutr，2014;10(5)：1337-43.

2 Harvey SE，Parrott F，Harrison DA，etal.Trial of the route of early nutritional support in critically ill adults〔J〕.N Engl J Med，2014;371(18)：1673-84.

3 吳 寧，黃 方，齊玉琴，等.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在80歲以上反復(fù)肺部感染患者中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012;26(5)：398-400.

4 Sobotka L.Smalls changes are clinically relevant:response to "Comment on 'Early nutritional support and physiotherapy improved long-term self-sufficiency in acutely ill older patients'"〔J〕.Nutrition，2015;31(3)：547.

5 靳云云，郭松雪，有傳剛，等.營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002在中國的應(yīng)用概況〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志，2015;23(4)：255-8.

6 董宏艷，曾 源，謝 靜，等.80歲以上老年肺炎患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)支持治療應(yīng)用分析〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2015;29(5)：415-8.

7 Panova NG，Shestopalova AE，Stets VV，etal.The influence of the postoperative nutritional support on immune status in patients undergoing abdominal operations〔J〕.Voen Med Zh，2013;334(7)：32-7.

8 Preiser JC，van Zanten AR，Berger MM，etal.Metabolic and nutritional support of critically ill patients:consensus and controversies〔J〕.Crit Care，2015;19(1)：737.

9 Berger MM,Mechanick JI.Continuing controversy in the intensive care unit:why tight glycemic control,nutrition support,and nutritional pharmacology are each necessary therapeutic considerations〔J〕.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2010；13(2)：167-9.

10 Beck AM,Christensen AG,Hansen RS，etal.Study protocol:cost-effectiveness of multidisciplinary nutritional support for under nutrition in older adults in nursing home and home-care:cluster randomized controlled trial〔J〕.Nutr J，2014;13(1)：86.

11 伊修彪.應(yīng)用營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者營養(yǎng)指標(biāo)和肺部感染的影響〔J〕.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015；42(11)：2101-3.

〔2015-12-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(No.152102310246)

林愛琴(1970-)，女，碩士，教授，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。

楊 兵(1966-)，女，實(shí)驗(yàn)師，主管護(hù)師，主要從事老年醫(yī)學(xué)研究。

R56

A

1005-9202(2017)06-1435-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.057