張文斌 張大國(guó) 劉秀倫 向道康 龔啟華 高魯方 張敬文

(貴州省人民醫(yī)院心臟外科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

房顫射頻消融治療巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病的效果

張文斌 張大國(guó) 劉秀倫 向道康 龔啟華 高魯方 張敬文1

(貴州省人民醫(yī)院心臟外科，貴州 貴陽(yáng) 550001)

目的 探討房顫射頻消融治療巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病的效果。方法 巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病患者78例根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各39例，對(duì)照組給予常規(guī)手術(shù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用房顫射頻消融治療。結(jié)果 兩組的升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、輔助通氣時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院天數(shù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療組術(shù)后腎功能不全、肝功能不全、遲發(fā)性心包填塞、惡性心律失常等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)中復(fù)跳時(shí)、術(shù)后當(dāng)天與出院時(shí)的消融率都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)與左室收縮末期內(nèi)徑(LVDS)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組的LAD與LVDS都明顯縮小(P<0.05)，且兩組間對(duì)比差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 房顫射頻消融治療巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病能促進(jìn)患者的心律轉(zhuǎn)復(fù)與心功能的改善，安全性好，同時(shí)不增加手術(shù)的復(fù)雜性。

房顫；射頻消融；巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜??；心功能

心臟瓣膜病變?cè)谖覈?guó)均有較高的發(fā)病率，多以巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病為主〔1〕。同時(shí)由于巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病特殊的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致了較高的房顫并發(fā)率，尤其是二尖瓣病變，發(fā)生率在50%左右，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)房顫，發(fā)生率在70%左右〔2〕。房顫對(duì)患者的影響主要包括降低心排量、增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響心臟瓣膜病外科手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效〔3〕。在常規(guī)治療中，藥物與直流電除顫治療房顫能控制心室率、改善血流動(dòng)力學(xué)功能或預(yù)防血栓栓塞，但藥物或直流電除顫常不能根治房顫〔4〕。當(dāng)前隨著對(duì)各種成熟的心房電標(biāo)記裝置及對(duì)房顫發(fā)病機(jī)制的深入研究，外科治療巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫逐漸引起重視〔5〕。不過(guò)常規(guī)的外科手術(shù)比如Maze手術(shù)通過(guò)心房切口能取得良好的臨床效果，然而該術(shù)式操作復(fù)雜、體外循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多〔6〕。而射頻消融是應(yīng)用所產(chǎn)生的心肌熱損傷最終形成瘢痕組織，并形成心肌電傳導(dǎo)“絕緣帶”，從而達(dá)到治療效果〔7〕。不過(guò)有學(xué)者認(rèn)為左房過(guò)大、原發(fā)心臟病種類、房顫病史過(guò)長(zhǎng)對(duì)術(shù)后房顫復(fù)發(fā)有較大影響〔8,9〕。本文探討房顫射頻消融治療巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年12月在我院診治的巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACC/AHA/ESC定義的巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；有明確的單純風(fēng)濕性心臟病病史；患者或監(jiān)護(hù)人同意該研究方案；經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房血栓患者、需要緊急心臟手術(shù)的患者；術(shù)前需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵或靜脈內(nèi)注射強(qiáng)心藥的患者；腎衰竭或肝衰竭患者；哺乳及妊娠婦女。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各39例，兩組的性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、體重指數(shù)(BMI)、房顫類型、病變位置、房顫病史等基礎(chǔ)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

指標(biāo)治療組對(duì)照組χ2或t值P值男/女(n)21/1820/190.045>0.05年齡(歲)65.33±5.2165.20±4.910.032>0.05心功能分級(jí)(Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ,n)20/10/919/10/100.021>0.05BMI(kg/m2)20.38±5.3220.45±4.980.032>0.05房顫類型(持續(xù)性/陣發(fā)性,n)30/931/80.029>0.05病變位置(二尖瓣病變/三尖瓣病變/主動(dòng)脈病變,n)18/12/919/13/70.139>0.05房顫病史(年)7.22±1.387.24±1.410.078>0.05

1.2 治療方法 所有患者都積極進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)與給予對(duì)癥治療?；颊呷?、中度低溫體外循環(huán)，所有患者都選擇胸部正中切口，行心內(nèi)直視手術(shù)。主動(dòng)脈根部直接或切開(kāi)灌注高鉀停搏液，在心臟表面覆蓋冰屑保護(hù)心肌。治療組術(shù)中行射頻消融術(shù)(美敦力公司的手術(shù)射頻消融系統(tǒng))，生理鹽水沖洗速度為5 ml/min，射頻消融功率為25～28 W。在后續(xù)手術(shù)操作中，二尖瓣置換采用間斷帶墊片褥式縫合，主動(dòng)脈瓣置換采用間斷帶墊片褥式縫合，功能性三尖瓣關(guān)閉不全多采用Kay法縫合。在射頻消融徑路中，先對(duì)環(huán)繞左右肺靜脈開(kāi)口和連接左右肺靜脈的消融線進(jìn)行消融，然后對(duì)左上肺靜脈口至左心耳的消融線、左下肺靜脈口至二尖瓣環(huán)的消融線進(jìn)行消融。對(duì)照組除未行房顫射頻消融手術(shù)外，余手術(shù)方法同治療組。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入鹽酸胺碘酮(可達(dá)龍，1 000～1 200 mg)，然后口服可達(dá)龍(100～200 mg)，2～3次/d,連續(xù)7 d。

1.3 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組的升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、輔助通氣時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院天數(shù)。并發(fā)癥情況：觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腎功能不全、肝功能不全、遲發(fā)性心包填塞、惡性心律失常等。圍術(shù)期消融情況：觀察兩組術(shù)中復(fù)跳即時(shí)、術(shù)后當(dāng)天與出院時(shí)竇性心律與房顫心律的發(fā)生情況。心功能狀況：所有患者在術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月行心臟彩超檢查，監(jiān)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左房?jī)?nèi)徑(LAD)與左室收縮末期內(nèi)徑(LVDS)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 兩組升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、輔助通氣時(shí)間、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 治療組術(shù)后腎功能不全1例、肝功能不全1例、遲發(fā)性心包填塞0例、惡性心律失常0例并發(fā)癥總體發(fā)生率(5.1%)明顯低于對(duì)照組腎功能不全3例，肝功能不全2例，遲發(fā)性心包填塞4例，惡性心律失常2例(χ2=6.391,P<0.05)。

2.3 心功能狀況對(duì)比 兩組術(shù)前LVEF、LVDS與LVDS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后兩組的LAD與LVDS都明顯縮小(P<0.05)，同時(shí)兩組間差異顯著(P<0.05)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)的LVEF組內(nèi)與組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 圍術(shù)期消融率比較 治療組術(shù)中復(fù)跳時(shí)、術(shù)后當(dāng)天與出院時(shí)的消融率都明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)體外循環(huán)時(shí)間(min)輔助通氣時(shí)間(h)術(shù)后24h引流量(ml)術(shù)后住院天數(shù)(d)治療組70.83±5.26105.93±6.4015.26±2.08550.50±63.2927.38±1.50對(duì)照組71.10±3.1299.27±3.8214.48±2.88505.17±48.0526.17±2.56t/P值0.078/>0.050.673/>0.050.193/>0.051.223/>0.050.413/>0.05

組別LVEF(%)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月LAD(mm)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月LVDS(mm)術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月治療組62.73±5.3361.89±5.1162.09±5.2153.19±4.2244.48±5.0942.87±5.1150.39±5.2245.17±5.1045.87±5.99對(duì)照組62.67±4.9862.00±4.8961.78±6.3153.29±4.0948.17±6.2946.22±4.0950.28±6.0247.90±6.0247.88±6.13t值0.1290.1380.3220.1938.4909.1180.2815.3985.221P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)圍術(shù)期消融率比較〔n(%),n=39〕

3 討 論

當(dāng)前心臟瓣膜疾病多數(shù)為巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病。流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，已經(jīng)成為誘發(fā)更多心血管疾病的重要標(biāo)記〔10〕。研究顯示風(fēng)濕性瓣膜病患者多伴隨有心房顫動(dòng)，同時(shí)多數(shù)患者在接受了成功的心臟瓣膜手術(shù)后仍然存在持續(xù)房顫，特別是老年、心胸比增大、左房增大、房顫病程長(zhǎng)等使大多數(shù)患者即使在瓣膜手術(shù)后行直流電復(fù)律也難以消除房顫〔11〕。術(shù)后持續(xù)性房顫可以導(dǎo)致腦卒中、其他部位血栓栓塞及與抗凝相關(guān)出血發(fā)病概率的增加。同時(shí)房顫還可以致使心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生及心搏出量的減少〔12〕。

在治療中，當(dāng)前隨著對(duì)各種成熟的心房電標(biāo)記裝置及對(duì)房顫發(fā)病機(jī)制的深入研究，外科治療房顫逐漸引起重視〔13〕。不過(guò)傳統(tǒng)迷宮手術(shù)的手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，特別是術(shù)后心包填塞和病竇發(fā)生率高等因素嚴(yán)重阻礙了其廣泛推廣。房顫射頻消融的原理是利用了射頻電流穩(wěn)定的物理性能和良好的穿透性，通過(guò)其局部產(chǎn)生高熱效應(yīng)，阻斷誘發(fā)和維持房顫的折返環(huán)，達(dá)到消除房顫的目的，其并不會(huì)增加手術(shù)操作的復(fù)雜性〔14〕。有學(xué)者研究顯示二尖瓣置換患者同期行房顫射頻消融術(shù)，接近80%的患者在12個(gè)月后轉(zhuǎn)為竇性心律；而未同期行房顫射頻消融者只有33%轉(zhuǎn)律〔15〕。本文治療組術(shù)中復(fù)跳時(shí)、術(shù)后當(dāng)天與出院時(shí)的消融率都明顯高于對(duì)照組。不過(guò)也存在射頻消融治療房顫失敗的情況，通常與一些危險(xiǎn)因素有關(guān)聯(lián)，例如患者的年齡、病程、心功能狀況等。同時(shí)有學(xué)者前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，在行二尖瓣置換術(shù)時(shí)合并沖洗式射頻消融手術(shù)并不增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率〔16〕。本文治療組術(shù)后等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

房顫患者由于其較弱的左房收縮協(xié)調(diào)性，有效的心搏出量通常比正常竇性患者至少少1/3。而左房收縮功能的改善和恢復(fù)是巨大左房型風(fēng)濕性瓣膜病行房顫消融的重要目的之一，有研究顯示經(jīng)過(guò)房顫射頻消融治療后維持竇性心律的手術(shù)患者，其左房的收縮功能可修復(fù)至少70%以上〔8〕。本文結(jié)果表明房顫射頻消融的應(yīng)用能更加有效促進(jìn)心功能的改善。

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〔2015-09-29修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

海南省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)課題(No.瓊衛(wèi)2012 ZD-01)

張文斌(1973-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事外科臨床研究。

R454.4

A

1005-9202(2017)06-1355-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.06.021

1 海南省人民醫(yī)院血管內(nèi)科