王民，高博，馬越，張揚，馬博，柴向榮，劉崢，張加強

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，河北 保定071000；2.河南省人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000）

髂筋膜間隙阻滯對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響*

王民1，高博1，馬越1，張揚1，馬博1，柴向榮1，劉崢1，張加強2

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，河北 保定071000；2.河南省人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000）

目的 探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響。方法選取2013年4月-2015年10月在該院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例，年齡65～79歲。按隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組（48例）和羅哌卡因組（48例），全身麻醉前，兩組患者行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙穿刺，羅哌卡因組給予0.5%羅哌卡因35 ml，聯(lián)合組給予含右美托咪定1.0 μg/kg的0.5%羅哌卡因35 ml，髂筋膜間隙阻滯后行全身麻醉。記錄兩組患者手術(shù)一般情況，分別于阻滯后6（T0）、12（T1）、24（T2）、36（T3）和48 h（T4）時，對患肢股神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域阻滯情況進行測定，對患者靜態(tài)和動態(tài)疼痛程度進行評分，記錄首次自控鎮(zhèn)痛（PCA）時間、累計按壓次數(shù)，以及舒芬太尼使用量，記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況及兩組患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度。結(jié)果 聯(lián)合組患者T2、T3及T4時股神經(jīng)阻滯率高于羅哌卡因組，T3和T4時股外側(cè)神經(jīng)阻滯率高于羅哌卡因組（P＜0.05）；聯(lián)合組患者T2、T3及T4時靜態(tài)VAS評分均低于羅哌卡因組，T1～4時動態(tài)視覺模擬評分法評分均低于羅哌卡因組義（P＜0.05）；聯(lián)合組患者首次PCA時間長于羅哌卡因組，而累計舒芬太尼使用量低于羅哌卡因組（P＜0.05）；聯(lián)合組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，低于羅哌卡因組的25.0%，聯(lián)合組患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度評分高于羅哌卡因組（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯可有效緩解老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量，提高患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

老年；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；右美托咪定；髂筋膜間隙阻滯；鎮(zhèn)痛

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科創(chuàng)傷較大的手術(shù)操作，術(shù)后常并發(fā)劇烈疼痛，在給患者帶來不適的同時，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]，目前，臨床上應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物較多，但由于老年人群生理功能隨年齡增長而改變，其藥物代謝及藥效動力學(xué)均有別與年輕人，加之常伴有多種慢性疾病，因此在對老年人群使用麻醉藥物、選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛方式及鎮(zhèn)痛藥物時需謹慎[2]。髂筋膜間隙阻滯作為下肢神經(jīng)有效的阻滯方法，可同時將股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，具有麻醉鎮(zhèn)痛效果，且操作簡單，已被應(yīng)用于髖部或股骨手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛[3]。有研究指出，羅哌卡因因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉可改善術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果[4]。右美托咪定可作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑。有研究表明，右美托咪定同時具有抗交感、鎮(zhèn)痛作用，可增強局部麻醉藥鎮(zhèn)痛效果及作用時間，減少全身用藥時不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。本研究擬將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，探討其臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床實踐提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年10月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者96例，美國麻醉協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級。其中，男性42例，女性54例；年齡65～79歲，平均（70.1±4.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心血管疾病者，重要臟器嚴(yán)重功能障礙者，酰胺類局部麻醉藥過敏者，言語理解及功能障礙者，患有外周神經(jīng)阻滯禁忌證者，近30 d有服用非甾體類抗炎藥者及阿片類鎮(zhèn)痛藥物者。利用隨機數(shù)字表將患者分為右美托咪定復(fù)合羅哌卡因組（聯(lián)合組）和羅哌卡因組。聯(lián)合組48例。男性20例，女性28例；平均（69.6± 4.7）歲。羅哌卡因組48例。男性22例，女性26例；平均（70.8±5.1）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者行知情同意。

1.2 髂筋膜間隙阻滯

所有患者禁飲、禁食8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏和動脈血氧飽和度，將上肢靜脈通道開放。給予2mg咪唑安定鎮(zhèn)靜后，利用超聲高頻探頭垂直于腹股溝韌帶，由內(nèi)向外對腹股溝韌帶處重要解剖結(jié)構(gòu)進行辨認，將腹股溝韌帶中外1/3交點下方1 cm位置處作為進針點，使用45°短斜面穿刺針垂直于皮膚在超聲引導(dǎo)下穿刺至髂筋膜時，回抽穿刺針，確認穿刺針位于髂筋膜和髂腰肌之間后，羅哌卡因組給予0.5%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103636，生產(chǎn)單位：江西宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）35 ml，聯(lián)合組給予含右美托咪定1.0 μg/kg（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110085，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）的0.5%羅哌卡因35ml。注射完畢后，用手掌向近心端按壓注射部位以利于藥物擴散，并對感覺阻滯效果進行測試。見圖1。

1.3 全身麻醉

對髂筋膜間隙阻滯效果予以確定后，行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：0.3 μg/kg舒芬太尼靜脈輸注、丙泊酚靶控輸注、羅庫溴銨靜脈輸注，行氣管插管后機械通氣，潮氣量8～11 ml/kg，頻率11～13次/min，切皮前給予0.1 μg/kg舒芬太尼和40 mg帕瑞昔布，術(shù)中靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉維持，必要時加用羅庫溴銨，對血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）進行持續(xù)監(jiān)測，調(diào)整丙泊酚輸注速度以維持BIS在40～60，并適時追加肌松藥。術(shù)畢給予肌松拮抗劑，待恢復(fù)自主呼吸后將氣管拔除，送入麻醉恢復(fù)監(jiān)測治療室。術(shù)后接電子鎮(zhèn)痛泵行自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA），藥物配方：用0.9%生理鹽水將舒芬太尼100μg配成100ml，無背景輸注量，PCA 2 μg/次，鎖定10 min，使用至髂筋膜間隙阻滯后48 h，不再使用其他鎮(zhèn)痛藥物。

圖1 超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯

1.4 評價方法

觀察并記錄兩組患者術(shù)中高血壓、低血壓發(fā)生次數(shù)，以及丙泊酚和瑞芬太尼使用量。記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中麻醉藥物用量等手術(shù)一般情況，分別于阻滯后6（T0）、12（T1）、24（T2）、36（T3）和48 h（T4）時，利用酒精棉簽對患肢股神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域阻滯情況進行測定，記錄兩組患者患肢股神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)阻滯時間。利用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者靜態(tài)和動態(tài)疼痛程度進行評分，記錄首次PCA時間、累計按壓次數(shù)及舒芬太尼使用量，記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及兩組患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度：不滿意0分，基本滿意1分，滿意2分，非常滿意3分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

葡萄牙、阿根廷及智利葡萄酒在亞洲市場的質(zhì)素有顯著提升，由此可見葡萄酒“高端化”的趨勢。葡萄牙美酒主導(dǎo)入門級酒類市場多年，今年其參賽數(shù)量雖與去年相同，但獲得獎牌的數(shù)目卻有25%的增長，證明該產(chǎn)區(qū)更著重于高端及中級的葡萄酒。阿根廷的參賽數(shù)量比去年增幅只有兩成，但得獎數(shù)目卻有五成。南非的獎牌則見六成的升幅，更加肯定了各國葡萄酒在亞洲舞臺的高質(zhì)表現(xiàn)。

數(shù)據(jù)分析采SPSS 21.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，不同時點重復(fù)測量數(shù)據(jù)用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料和手術(shù)情況比較

聯(lián)合組患者性別、年齡、體重、體重指數(shù)、ASA及手術(shù)時間與羅哌卡因組比較，經(jīng)χ2或t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中全身麻醉藥物用量及血流動力學(xué)波動比較

聯(lián)合組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量及高血壓和低血壓發(fā)生率與羅哌卡因組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料和手術(shù)情況比較 （n=48）

表2 兩組患者術(shù)中全身麻醉藥物用量及血流動力學(xué)波動比較 （n=48）

2.3 兩組患者不同時間肢股神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)阻滯情況及阻滯時間比較

聯(lián)合組患者T0和T1時股神經(jīng)阻滯率與羅哌卡因組比較，經(jīng)Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組患者T2、T3及T4時股神經(jīng)阻滯率與羅哌卡因組比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者T2、T3及T4時股神經(jīng)阻滯率均高于羅哌卡因組。聯(lián)合組患者T0和T1時股外側(cè)神經(jīng)阻滯率與羅哌卡因組比較，經(jīng)Fisher確切概率法，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組患者T3和T4時股外側(cè)神經(jīng)阻滯率與羅哌卡因組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者T3和T4時股外側(cè)神經(jīng)阻滯率均高于羅哌卡因組。見表3。

聯(lián)合組患者患肢股神經(jīng)阻滯時間和股外側(cè)神經(jīng)阻滯時間分別為（33.8±5.7）和（25.7±6.4）h，羅哌卡因組分別為（23.8±3.5）和（17.2±2.9）h，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.723和9.009，P=0.000）。

表3 兩組患者不同時間肢股神經(jīng)和股外側(cè)神經(jīng)阻滯率比較 [例（%），n=48]

2.4.1 兩組靜息狀態(tài)下VAS評分比較 聯(lián)合組與羅哌卡因組阻滯后6（T0）、12（T1）、24（T2）、36（T3）和48 h（T4）的靜息狀態(tài)下測量VAS評分比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果：①不同時間的VAS評分有差別（F=12.927，P=0.000）；②聯(lián)合組與羅哌卡因組的靜息狀態(tài)下VAS評分有差異（F=38.672，P= 0.000），聯(lián)合組與羅哌卡因組相比在靜息狀態(tài)下VAS評分比較低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③聯(lián)合組與對照組的VAS評分變化趨勢有差異（F=9.653，P=0.000）。見表4和圖2。

2.4.2 兩組動態(tài)狀態(tài)下VAS評分比較 聯(lián)合組與羅哌卡因組阻滯后T0、T1、T2、T3及T4的動態(tài)狀態(tài)下測量VAS評分比較，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果：①不同時點間的VAS評分有差異（F=19.539，P=0.000）；②聯(lián)合組與羅哌卡因組的動態(tài)狀態(tài)下VAS評分有差異（F=49.385，P=0.000），聯(lián)合組與羅哌卡因組相比在動態(tài)狀態(tài)下VAS評分比較低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③聯(lián)合組與對照組的VAS評分變化趨勢有差異（F=14.967，P=0.000）。見表5和圖3。

表4 兩組各時間靜息狀態(tài)下VAS評分比較（n=48，±s）

表4 兩組各時間靜息狀態(tài)下VAS評分比較（n=48，±s）

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圖2 兩組不同時間點靜息狀態(tài)的VAS評分變化趨勢

表5 兩組各時間動態(tài)狀態(tài)的VAS評分比較（n=48，±s）

表5 兩組各時間動態(tài)狀態(tài)的VAS評分比較（n=48，±s）

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圖3 兩組不同時間點動態(tài)狀態(tài)的VAS評分變化趨勢

2.5 兩組患者PCA使用情況

聯(lián)合組患者首次PCA時間與羅哌卡因組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者首次PCA時間長于羅哌卡因組。聯(lián)合組患者累計舒芬太尼使用量與羅哌卡因組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組患者累計舒芬太尼使用量高于羅哌卡因組。見表6。

2.6 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況及對鎮(zhèn)痛效果滿意度評分

聯(lián)合組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率與羅哌卡因組比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組患者對鎮(zhèn)痛效果滿意度評分與羅哌卡因組比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），評分高于羅哌卡因組。見表7。

表6 兩組患者PCA使用情況 （n=48，±s）

表6 兩組患者PCA使用情況 （n=48，±s）

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表7 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況及對鎮(zhèn)痛效果滿意度 [例（%），n=48，±s]

表7 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況及對鎮(zhèn)痛效果滿意度 [例（%），n=48，±s]

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3 討論

老年患者由于基礎(chǔ)代謝降低，且常合并有慢性病，加之圍術(shù)期麻醉藥物、抗凝藥物的應(yīng)用，使患者對手術(shù)的耐受性大為降低，增加手術(shù)風(fēng)險[6]。因此，選擇合適的麻醉方式以減少圍術(shù)期對老年患者的影響，對改善患者預(yù)后具有重要意義。研究表明，阻滯外周神經(jīng)可有效阻滯外周有害性刺激傳導(dǎo)至中樞，減輕外周刺激對機體的影響[7]。髂筋膜間隙阻滯將局麻藥物注射到髂筋膜間隙中，可同時將股神經(jīng)、股外側(cè)神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯[8]。有研究指出，髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少對術(shù)中血流動力學(xué)影響[9]。亦有研究指出，右美托咪定混合羅哌卡因局部用藥可減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者止血帶相關(guān)高血壓的發(fā)生[10]。本研究進一步探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

本研究為提高髂筋膜間隙阻滯成功率，采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙，且參考文獻[11]采取垂直進針的方式，以減少盲目進針及進針方式對研究結(jié)果的影響，提高阻滯成功率。本研究顯示，兩組患者性別、年齡、體重、體重指數(shù)、ASA、手術(shù)時間和術(shù)中舒芬太尼用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從而排除了臨床一般資料及術(shù)中麻醉用藥量對研究結(jié)果的影響。本研究顯示，聯(lián)合組患者T2、T3及T4時股神經(jīng)阻滯率高于羅哌卡因組，聯(lián)合組患者T3和T4時股外側(cè)神經(jīng)阻滯率高于羅哌卡因組，說明右美托咪定可有效延長局部麻醉藥羅哌卡因神經(jīng)阻滯時間。分析其原因，可能源于其預(yù)先鎮(zhèn)痛作用[12]。本研究顯示，聯(lián)合組患者T2、T3及T4時靜態(tài)VAS評分均低于羅哌卡因組，聯(lián)合組患者T1、T2、T3及T4時動態(tài)VAS評分均低于羅哌卡因組，說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可有效發(fā)揮圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用，且作用效果優(yōu)于羅哌卡因單獨應(yīng)用時，尤其是對動態(tài)鎮(zhèn)痛效果顯著。分析其原因，可能是右美托咪定可抑制交感神經(jīng)興奮性，以及抑制神經(jīng)纖維動作電位，尤其對無髓鞘C神經(jīng)纖維作用顯著，從而發(fā)揮外周鎮(zhèn)痛作用[13]。同時，右美托咪定可減少脊髓后角神經(jīng)元傷害性疼痛刺激傳入通路上P物質(zhì)釋放，激活藍斑核上α2腎上腺素能受體而發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用[14]。本研究顯示，聯(lián)合組患者首次PCA時間長于羅哌卡因組，而累計舒芬太尼使用量低于羅哌卡因組，聯(lián)合組患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為8.3%，低于羅哌卡因組，說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可減少術(shù)后舒芬太尼的用量，從而減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)率的發(fā)生，提高患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯可有效緩解老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛，尤其是有效減輕被動活動時的疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物用量及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，提高患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。

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Effects of fascia iliaca compartment block with ropivacaine combined with dexmedetomidine on postoperative pain in elderly patients underwent total hip arthroplasty*

Min Wang1,Bo Gao1,Yue Ma1,Yang Zhang1,Bo Ma1, Xiang-rong Chai1,Zheng Liu1,Jia-qiang Zhang2
(1.Department of Anesthesiology,Affiliated Hospital of Hebei University,Baoding, Hebei 071000,China;2.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Henan Provincial,Zhengzhou,Henan 450000,China)

Objective To investigate the effects of fascia iliaca compartment block with ropivacaine combined with dexmedetomidine on postoperative pain in elderly patients underwent total hip replacement.Methods From April 2013 to October 2015,96 cases of patients in our hospital underwent elective total hip arthroplasty were selected.The ages were 65 to 79 years old.All patients were randomly divided into combined group (n=48)and ropivacaine group (n=48).Before general anesthesia,patients in the two groups were accepted ultrasound-guided fascia iliaca compartment puncture.Patients in ropivacaine group were given 0.5%ropivacaine 35 ml.Patients in combined group were given 0.5%ropivacaine 35 ml containing dexmedetomidine 1.0 μg/kg.After fascia iliaca compartment block,all patients were accepted general anesthesia.Respectively,6 h (T0),12 h(T1),24 h(T2),36 h(T3)and 48 h(T4)after fascia iliaca compartment block,the innervation of block areas of femoral nerve and lateral femoral nerve were measured,the scores of static and dynamic pains were accessed.PCA time for the first time,the cumulative number of compressions and the cumulative sufentanil usage amount were recorded.The adverse events within 24 h after surgery in the two groups were recorded. The satisfaction on analgesia of patients in the two groups were recorded.Results The femoral nerve block rates at T2-4in the combined group were higher than the ropivacaine group,the femoral lateral nerve block rates at T3-4in the combined group were higher than the ropivacaine group (P＜0.05).The static VAS scores at T2-4in the combined group were lower than the ropivacaine group,and the dynamic VAS scores at T1-4were lower than the ropivacaine group(P＜0.05).The PCA time for the first time in the combined group was longer than the ropivacaine group,while the cumulative sufentanil usage amount was lower than the ropivacaine group (P＜0.05).The adverse reaction rate within 24 h in the combined group was 8.3%,which was lower than 25.0%in the ropivacaine group,and the satisfaction score on the analgesic effect in the combined group was higher than the ropivacaine group (P＜0.05).Conclusions Fascia iliaca compartment block with ropivacaine combined with dexmedetomidine could effectively alleviate postoperative pain in elderly total hip arthroplasty,reduce the postoperative opioid consumption,and improve patient satisfaction on analgesia.

elderly;total hip arthroplasty;dexmedetomidine;fascia iliaca compartment block;analgesia

R614

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.020

1005-8982（2017）05-0094-06

2016-06-14

河南省2014年科技發(fā)展計劃項目（No：142102310416）

高博，E-mail：2019945399@qq.com；Tel：13733327567