王遠(yuǎn)彬，劉盼盼，文麗君，徐鵬

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523721）

超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷淺全身麻酔用于高齡患者股骨粗隆骨折手術(shù)

王遠(yuǎn)彬，劉盼盼，文麗君，徐鵬

（廣東省東莞市塘廈醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523721）

目的 評(píng)估超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻在老年患者股骨粗隆骨折手術(shù)的可行性及安全性。方法 選取手術(shù)的患者40例，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)均分為（觀察組）A組和（對(duì)照組）C組，兩組均采用喉罩全身麻醉，A組于術(shù)前行超聲引導(dǎo)（股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)）阻滯，C組不阻滯。兩組均行PCIA，術(shù)畢進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）（如疼痛視覺模擬評(píng)分VAS評(píng)分≥3分給予舒芬太尼2.5 μg/次），比較術(shù)中及兩組PACU的舒芬太尼用量及術(shù)后24h內(nèi)經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中的舒芬太尼總用量；記錄麻醉前（T1）、手術(shù)切皮時(shí)（T2）、骨膜剝離時(shí)（T3）、術(shù)畢（T4）、取出喉罩時(shí)（T5）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄患者術(shù)后4、8及12h的疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分；記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒期躁動(dòng)情況和胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果 T2、T3、T4及T5各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組明顯平穩(wěn)；術(shù)后4、8及12 h的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好；兩組患者的拔除喉罩的時(shí)間、清醒時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組蘇醒質(zhì)量好；術(shù)中、PACU及術(shù)后24 h舒芬太尼的用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組舒芬太尼用量低于C組。結(jié)論 超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻適用于老年患者行股骨粗隆骨折手術(shù)，可減少圍術(shù)期及術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，對(duì)患者循環(huán)呼吸影響小，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，舒適度高，且操作簡(jiǎn)單安全，并發(fā)癥少。

股神經(jīng)；股外側(cè)皮神經(jīng)；股骨粗隆骨折；喉罩；自主呼吸

股骨粗隆骨折是老年人群下肢骨折常見疾病。目前股骨粗隆骨折手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，全身麻醉（全麻）的插管反應(yīng)、術(shù)中管理及術(shù)后拔管，對(duì)于老年患者的循環(huán)穩(wěn)定影響較大：且患者多伴有退行性的脊柱病變和鈣化增生，椎管穿刺也相對(duì)困難，且椎間隙變窄，易使阻滯平面增高，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。較傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉，外周神經(jīng)阻滯具有術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)、對(duì)胃腸道功能無(wú)影響、無(wú)脊麻后頭痛及術(shù)后惡心嘔吐，不需術(shù)后禁食等優(yōu)點(diǎn)[1]。還有神經(jīng)阻滯具有對(duì)呼吸循環(huán)干擾小、鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)[2]，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉也日漸廣泛。本研究評(píng)估超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻在老年患者股骨粗隆骨折手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取40例擬行單側(cè)股骨粗隆骨折手術(shù)患者。年齡（75±4）歲；ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除有嚴(yán)重心腦血管疾病和麻醉手術(shù)禁忌證的患者。隨機(jī)分為二組：觀察組（A組）股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩，對(duì)照組（C組）單純喉罩全身麻醉組，每組20例。

1.2 方法

所有的患者入室后建立淺靜脈通路，按常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（blood pressure，BP）、脈搏（pulse，P）、呼吸率（respiration rate，RR）及血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），均鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。兩組均采用常規(guī)喉罩全麻，A組：以咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中保留自主呼吸，以1.5%～3.0%七氟醚吸入維持，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者心率快、血壓上升、呼吸快（呼吸次數(shù)＞20次/min）等鎮(zhèn)痛不足的情況，即給予靜脈注射舒芬太尼2.5 μg/次追加鎮(zhèn)痛；C組：以咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg以及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg全麻誘導(dǎo)，術(shù)中以1.5%～3.0%七氟醚吸入及順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.1～0.3 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注維持全身麻醉，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)患者心率快、血壓上升等鎮(zhèn)痛不足的情況，即給予靜脈注射舒芬太尼2.5 μg/次追加鎮(zhèn)痛。A組（試驗(yàn)組）：患者在術(shù)前30 min于超聲定位下行股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針，注射0.5%的羅哌卡因（股神經(jīng)20 ml+股外側(cè)皮神經(jīng)10 ml）30 ml。C組患者術(shù)前不行神經(jīng)阻滯?；颊咝g(shù)畢均進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）待意識(shí)、通氣、肌力和反射恢復(fù)后拔除喉罩。如疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥3分，給予靜脈注射舒芬太尼2.5 μg/次。兩組患者術(shù)后均予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方：舒芬太尼100 μg+托烷司瓊6 mg+生理鹽水共100 ml，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA），2 ml/h，1.0ml/次，閉鎖時(shí)間15 min。VAS評(píng)分≥4，給予靜脈推注曲馬多80 mg。

股神經(jīng)+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯的方法。股神經(jīng)：患者仰臥位，皮膚消毒，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方放置高頻線陣探頭，獲取股神經(jīng)的短軸平面，可顯示髂筋膜深面由內(nèi)向外排列的股靜脈（圓形無(wú)回聲，可被探頭壓扁），股動(dòng)脈（圓形無(wú)回聲，有搏動(dòng)，不被探頭壓扁）和股神經(jīng)（外部高回聲內(nèi)部低回聲，圓形或類圓形）橫斷面超聲圖像，一旦確認(rèn)股神經(jīng)后，采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，回抽無(wú)血后，給予0.5%羅哌卡因20 ml，在神經(jīng)的上、下多點(diǎn)注射，可見神經(jīng)被局麻藥液包繞；股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯：皮膚消毒，在平髂前上棘處放置高頻線陣探頭，可獲取股外側(cè)皮神經(jīng)的短軸平面，一旦確認(rèn)股外側(cè)皮神經(jīng)，采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，回抽無(wú)血后，給予0.5%羅哌卡因10 ml，可見神經(jīng)被局麻藥液包繞[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T1）、手術(shù)切皮時(shí)（T2）、骨膜剝離時(shí)（T3）、術(shù)畢（T4）、取出喉罩時(shí)（T5）的MAP、HR；記錄患者術(shù)后4、8及12h的疼痛VAS評(píng)分（數(shù)字評(píng)分法VAS：是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示。0表示無(wú)痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0分，無(wú)疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，上能忍受，應(yīng)給與臨床處置；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍）；記錄兩組術(shù)中及PACU的舒芬太尼用量、術(shù)后24h 內(nèi)PCIA中的舒芬太尼總用量；記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離室時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)情況及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（腸鳴音/排氣）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間、體重、ASA分級(jí)和出血量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明兩組患者的一般情況基本相同。見表1。

2.2 兩組患者在5個(gè)時(shí)點(diǎn)時(shí)的HR及MAP情況

T1時(shí)間點(diǎn)A組和C的HR、MAP值組間比較無(wú)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2、T3、T4及T5時(shí)間點(diǎn)A組和C組的HR值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2、T3、T4及T5時(shí)間點(diǎn)A組和C組的MAP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，麻醉前兩組患者的HR、MAP基本一致，麻醉后手術(shù)切皮時(shí)、骨膜剝離時(shí)、術(shù)畢時(shí)及取出喉罩時(shí)A組患者的HR、MAP明顯平穩(wěn)。見表2、3。

2.3 兩組患者術(shù)后4、8及12 h的疼痛VAS評(píng)分情況

術(shù)后4、8及12 h不同時(shí)點(diǎn)靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛VAS評(píng)分比較，A組與C組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明A組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。見表4。

2.4 術(shù)后蘇醒的情況

兩組患者的拔除喉罩時(shí)間、清醒時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組蘇醒質(zhì)量好，胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短。見表5。

2.5 術(shù)中、PACU及術(shù)后24 h舒芬太尼的用量比較

術(shù)中、PACU和術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明A組舒芬太尼用量明顯低于C組。見表6。

表1 兩組患者一般情況比較 （n=20，±s）

表1 兩組患者一般情況比較 （n=20，±s）

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表2 兩組患者HR的比較 （n=20，次/min，±s）

表2 兩組患者HR的比較 （n=20，次/min，±s）

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表3 兩組患者M(jìn)AP的比較 （n=20，mmHg，±s）

表3 兩組患者M(jìn)AP的比較 （n=20，mmHg，±s）

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2.6 副反應(yīng)的比較

兩組患者均無(wú)任何神經(jīng)損傷、局麻藥毒性反應(yīng)、術(shù)后肺部感染等麻醉和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，所有的患者均治愈出院。

表4 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分值的比較 （n=20，分，±s）

表4 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分值的比較 （n=20，分，±s）

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表5 患者蘇醒與取出喉罩時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)情況比較

表6 術(shù)中、PACU及術(shù)后24 h舒芬太尼的用量比較（μg，±s）

表6 術(shù)中、PACU及術(shù)后24 h舒芬太尼的用量比較（μg，±s）

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3 討論

目前，股骨粗隆骨折手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，但高齡患者易引起嚴(yán)重的心血管事件。國(guó)內(nèi)報(bào)道，6 000例擇期手術(shù)患者中心肌缺血發(fā)生率為7.43%[4]。而某些老年患者，術(shù)前使用阿司匹林、肝素鈉等抗凝藥也使椎管內(nèi)麻醉及后路腰叢區(qū)域阻滯的應(yīng)用受到影響。因此，對(duì)于維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要意義的患者，如老年、有心血管疾患或低血容量的患者選擇外周神經(jīng)阻滯麻醉方式更為適宜[5]。

本研究結(jié)果提示超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全身麻醉應(yīng)用于股骨粗隆骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉滿意，且術(shù)中循環(huán)較穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)。與椎管內(nèi)麻醉比較，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不需要擺特殊體位，無(wú)需擔(dān)心患者的凝血功能問題及圍術(shù)期的抗凝治療，操作更簡(jiǎn)單、安全；與全身麻醉比，股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷全麻全身麻醉藥使用明顯少，圍麻醉期循環(huán)呼吸穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體影響小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，患者蘇醒快、蘇醒質(zhì)量高。

神經(jīng)阻滯操作方法中，分為解剖定位盲探法、神經(jīng)刺激器定位法及超聲顯像定位技術(shù)等，而本研究采用超聲顯像定位技術(shù)。超聲顯像定位技術(shù)不僅可以準(zhǔn)確定位，還可實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)神經(jīng)的局部結(jié)構(gòu)、穿刺針的行進(jìn)路線和方向，以及局麻藥的擴(kuò)散，避免損傷神經(jīng)組織，更無(wú)需患者表達(dá)異感，患者感覺舒適。因其無(wú)創(chuàng)性和可視性等優(yōu)點(diǎn)，為其在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用創(chuàng)造條件，顯著提高成功率，減少并發(fā)癥，給臨床麻醉與疼痛治療帶來便利[6]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的成功率明顯高于非超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯，也高于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯[6]，本研究未出現(xiàn)1例神經(jīng)損傷、血腫等不良反應(yīng)，說明超聲引導(dǎo)行股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯是安全的。

超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷淺全麻用于老年股骨粗隆骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的麻醉方法，其優(yōu)點(diǎn)有兩方面：①不用擺特殊體位，對(duì)患者疼痛刺激小，操作簡(jiǎn)單安全，無(wú)需擔(dān)心患者的凝血功能及圍術(shù)期的抗凝治療等問題；②有目的的患肢麻醉，患者術(shù)后舒適度高，而股神經(jīng)阻滯可使一側(cè)的血管擴(kuò)張，從而改善該側(cè)的血液循環(huán)，減少血栓發(fā)生[7]。從神經(jīng)分布支配而言，股骨粗隆骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)范圍主要涉及股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，但到剝離骨膜時(shí)超出股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配范圍，且該手術(shù)屬于強(qiáng)制體位，手術(shù)體位擺放也給患者造成痛苦，因此復(fù)合喉罩七氟烷淺全麻，避免該類手術(shù)中神經(jīng)阻滯的不足[8]。喉罩對(duì)喉頭及氣管的機(jī)械性刺激小，操作簡(jiǎn)單，麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微[9]，同時(shí)保留自主呼吸，不影響老年患者的肺功能，加快患者的蘇醒時(shí)間。神經(jīng)阻滯具有對(duì)呼吸循環(huán)干擾小、鎮(zhèn)痛效果好等特點(diǎn)，羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有更好的感覺-運(yùn)動(dòng)分離作用，對(duì)中樞神經(jīng)和心血管毒性小，有外周血管收縮作用等，因而成為神經(jīng)阻滯的首選麻醉藥物[10-14]，但羅哌卡因鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間具有劑量依賴性的特點(diǎn)，用于下肢外周神經(jīng)阻滯時(shí)作用時(shí)間可持續(xù)11～13h，MAGISTRIS等[15]報(bào)道應(yīng)用0.75%羅哌卡因30ml行坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)聯(lián)合阻滯其鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可維持13.7 h，和本研究結(jié)果一樣。

綜上所述，超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩七氟烷保留自主呼吸淺全麻可應(yīng)用于股骨粗隆骨折內(nèi)固定手術(shù)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體影響小，蘇醒快，并發(fā)癥少，禁忌證少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，且麻醉操作簡(jiǎn)單、安全，患者舒適度高，尤其適用于某些凝血功能障礙、麻醉操作或管理存在困難的患者，可作為高危老年患者行股骨粗隆骨折內(nèi)固定手術(shù)比較理想的麻醉方法。

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Clinical observation of anesthesia for lower limb surgery guided by nerve stimulator for nerve block combined with general anesthesia

Yuan-bin Wang,Pan-pan Liu,Li-jun Wen,Peng Xu
(Department of Anesthesiology,Tangxia hospital,Dongguan,Guangdong 523721,China)

Objective To observe the clinic effect of ultrasound-guided femoral nerve and lateral femoral cutaneous nerve block combined laryngeal mask anesthesia in femoral neck fracture,and to evaluated the security and reliability of this anesthesia method.Methods A number of 40 patients were randomly divided into two groups.The A group underwent ultrasound-guided femoral nerve and lateral femoral cutaneous nerve block combined laryngeal mask anesthesia.The C group underwent laryngeal mask anesthesia.Mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)were recorded before anesthesia,skin incision,periosteum stripping,end of operation and removement of laryngeal mask.The onset time of lower extremity and recovery time of sensorimotor function were recorded.Pain score were recorded at 6,12 and 24 hours after surgery.Awakening time,extubation time,medicine dosage,restlessness and recovery time of gastrointestinal peristalsis were recorded.Results MAP and HR at T2,T3,T4,T5were compared,and difference was statistically significant.VAS scores at 4,8,and 12 h after resting were compared,and the difference was statistically significant.A group was better.Awakening time,extubation time,medicine dosage,restlessness and recovery time of gastrointestinal peristalsis between two groups were statistically different,and group A had better quality. Intraoperative,PACU,and postoperative 24 h,and difference ofthe sufentanildosage wasstatistically significant,and group A was significantly lower than C.Conclusions This anesthesia method has little effect on hemodynamics and pulmonary function.Quality of resuscitation is better,and analgesia time is longer after operation.It is safety and simple manipulation,and has less complication.Recovery time of gastrointestinal peristalsis is shorter.

femoral nerve;lateral femoral cutaneous nerve;femoral trochanter fracture;laryngeal mask; spontaneous respiration

R614.27

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.028

1005-8982（2017）05-0130-05

2016-04-25