梁闊，劉東斌，劉家峰，徐大華，王悅?cè)A，鄭亞民，李非

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普通外科，北京 100053）

我國膽囊結(jié)石患者中約10%～15%合并膽總管結(jié)石，其發(fā)病率隨年齡增加而升高。隨著腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡設(shè)備的不斷進(jìn)步，越來越多的膽總管結(jié)石可以通過腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）進(jìn)行處理[1-5]。鑒于LCBDE術(shù)后留置T管給患者帶來的諸多不便，以及T管的拔除可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，國內(nèi)外學(xué)者[6-10]先后開展了LCBDE一期縫合術(shù)，結(jié)果顯示不放置T管并未增加術(shù)后并發(fā)癥。隨著我國老年人口比例的不斷攀升，其膽總管結(jié)石的發(fā)病率也逐漸增加。但老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、腦梗死等疾病，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)CO2氣腹壓力也對(duì)老年患者心肺功能和循環(huán)產(chǎn)生一定影響，因此老年患者能否采用該術(shù)式需要進(jìn)一步探討[11-14]。2012年12月—2016年12月，我院對(duì)146例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者施行LCBDE一期縫合術(shù)，其中老年患者61例，非老年患者85例，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入組患者146例，年齡為17～93歲，其中老年患者（≥65歲）61例，平均年齡74.02歲；男30例，女31例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均25.3；既往腹部手術(shù)史5例（胃潰瘍穿孔修補(bǔ)1例、開腹闌尾切除2例、剖宮產(chǎn)1例、子宮切除1例），伴有高血壓24例、糖尿病13例、冠心病5例。非老年患者（＜65歲）85例，平均年齡50.25歲；男41例，女44例；BMI平均24.8；既往腹部手術(shù)史13例（剖宮產(chǎn)8例、子宮切除3例、開腹闌尾切除2例），伴有高血壓14例、糖尿病4例、冠心病2例（表1）。所有患者術(shù)前均行MRCP或CT等檢查證實(shí)為膽總管結(jié)石。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of the two groups of patients

1.2 手術(shù)方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，≥65歲患者氣腹壓力維持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＜65歲患者12～14 mmHg左右，四孔法進(jìn)行手術(shù)。腹腔探查后解剖膽囊三角，距膽總管0.5 cm夾閉膽囊管暫不切斷，既防止小結(jié)石被擠入膽總管，也便于術(shù)中牽引。顯露膽總管，依據(jù)結(jié)石大小縱行切開膽總管前壁0.5～1.5 cm。將沖洗器或者膽道鏡置入膽總管加壓沖洗可沖出部分細(xì)小結(jié)石，然后置入纖維膽道鏡探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石則置入Cook網(wǎng)籃取出。如取石困難，可采用取石鉗、液電碎石等方法取石。反復(fù)確認(rèn)無結(jié)石殘留，膽管下端通暢無狹窄后，4-0 Vicryl線連續(xù)縫合膽總管壁，針距和邊距約為2.0～2.5 mm，兩端縫合均應(yīng)超過切口2.0 mm。縫合完畢置入小紗布蘸拭切口創(chuàng)面，確認(rèn)無膽汁滲漏后，于右肝外緣放置引流管1根，自肋緣下鎖骨中線Trocar孔引出固定。緩慢排凈CO2氣腹，確認(rèn)引流管無彎折盤曲后再縫合固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天給予流食，術(shù)后前3 d常規(guī)予以抗生素預(yù)防或治療感染。腹腔引流量連續(xù)2 d少于20 mL/d，患者無腹膜炎表現(xiàn)，即拔除引流管。術(shù)后通過門診復(fù)查和電話方式隨訪，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超，此后每半年復(fù)查1次，至術(shù)后3年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中與術(shù)后情況

146例患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。老年組與非老年組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膽總管結(jié)石數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；老年組術(shù)后腹腔引流時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯長于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后資料比較（±s）Table 2 Comparison of intra- and postoperative data between the two groups of patients ±s)

表2 兩組患者術(shù)中與術(shù)后資料比較（±s）Table 2 Comparison of intra- and postoperative data between the two groups of patients ±s)

指標(biāo) 老年組（n=61） 非老年組（n=85） t P手術(shù)時(shí)間（min） 90.98±32.05 93.12±27.30 -0.433 0.666術(shù)中出血量（mL） 25.08±21.99 24.94±22.33 -0.038 0.970膽總管結(jié)石數(shù)量（個(gè)） 2.36±1.48 1.98±1.46 1.560 0.121腹腔引流時(shí)間（d） 4.74±1.41 4.13±1.93 2.082 0.039胃腸功能恢復(fù)（d） 2.43±0.70 2.05±0.76 3.024 0.003術(shù)后下床時(shí)間（d） 1.87±0.71 1.61±0.57 2.422 0.017術(shù)后住院時(shí)間（d） 7.46±2.46 6.62±2.29 2.103 0.037

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況

兩組患者術(shù)后均未發(fā)生急性胰腺炎、腹腔感染、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。老年組和非老年組分別有1例和2例患者出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血，出血量合計(jì)分別為83、55、120 mL，3例均經(jīng)過靜脈給予止血藥物治療3～5 d后痊愈。本研究146例患者發(fā)生膽汁漏14例（9.6%），老年組發(fā)生膽汁漏6例（9.8%），每天引流量為30～150 mL，其中5例持續(xù)腹腔引流7～12 d后痊愈，另1例為術(shù)后第4天引流液突然消失伴腹膜炎表現(xiàn)，急診CT見肝周、脾周、盆腔積液，行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)膽總管第1針縫合間距過大，膽汁滲漏明顯，而引流管因網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)致引流不暢，沖洗并吸凈腹腔后4-0 Vicryl線“8”字縫合修補(bǔ)切口，并重新留置腹腔引流管，第2次術(shù)后5 d出院。非老年組發(fā)生術(shù)后膽汁漏8例（9.4%），每天引流量為20～110 mL，持續(xù)腹腔引流6～11 d后痊愈。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，兩組患者殘余結(jié)石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者術(shù)后未發(fā)生膽總管狹窄（表3）。另外，老年組患者術(shù)后有1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)抗感染、霧化吸入等治療5 d后好轉(zhuǎn)，另1例發(fā)生心功能不全，經(jīng)控制輸液速度、利尿等治療1 d后好轉(zhuǎn)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與隨訪資料比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications and follow-up data between the two groups [n (%)]

3 討 論

3.1 老年膽總管結(jié)石患者的微創(chuàng)治療選擇

隨著人口老齡化程度的日益加重，老年膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者逐年增多，成為老年人的常見疾病。老年患者往往伴有合并癥，手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[5,11-14]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，其治療方式逐漸向微創(chuàng)化趨勢(shì)發(fā)展。但目前的微創(chuàng)治療方法也各自有其缺點(diǎn)：如EST存在出血、胰腺炎、腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，也破壞了Oddi括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)EST術(shù)后還需要二期行腹腔鏡膽囊切除[15-18]；腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)有一定優(yōu)勢(shì)，但技術(shù)操作更為復(fù)雜，且受到結(jié)石數(shù)量、大小、結(jié)石位置、膽囊管解剖變異等限制[19-20]。LCBDE術(shù)后留置T管存在膽汁大量丟失、T管攜帶不便、T管意外脫出引起腹膜炎等弊端[21]。而LCBDE一期縫合則具有明顯的優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果顯示，盡管老年患者的術(shù)前合并癥明顯多于非老年患者，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后膽汁漏、術(shù)后腹腔出血、殘余結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)率等指標(biāo)與后者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，老年患者采用LCBDE一期縫合術(shù)式同樣安全、可行。

3.2 老年患者LCBDE一期縫合適應(yīng)證

目前尚無統(tǒng)一的老年患者LCBDE一期縫合適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合前期的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為應(yīng)遵循的適應(yīng)證為：⑴ 術(shù)前MRCP或CT證實(shí)為膽總管結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石；⑵ 膽總管直徑≥0.8 cm；⑶ 膽總管下端通暢，Oddi括約肌功能良好、遠(yuǎn)端無狹窄；⑷ 既往無膽道手術(shù)史；⑸ ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3級(jí)以下。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并重癥膽管炎、急性胰腺炎或膽道惡性腫瘤。

3.3 老年患者圍手術(shù)期處理

老年患者機(jī)體代償能力差、合并癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，術(shù)后恢復(fù)較慢。因此積極進(jìn)行圍手術(shù)期處理至關(guān)重要[11-14]。高血壓患者應(yīng)該將血壓控制在160/90 mmHg以下，手術(shù)當(dāng)日清晨口服降壓藥；2型糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；對(duì)肺功能差的患者術(shù)前進(jìn)行7 d以上吹氣訓(xùn)練，并鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，每日2～3次霧化吸入；長期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物患者，術(shù)前至少停藥7 d；對(duì)于腎功能不全患者，除術(shù)前避免使用腎損害藥物、糾正水電解質(zhì)紊亂以外，術(shù)中、術(shù)后要注意控制輸液量和輸液速度，避免腎臟低灌注損傷，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)。對(duì)于多個(gè)重要臟器功能均較差患者，術(shù)前應(yīng)組織多學(xué)科病例討論，共同制訂圍手術(shù)期治療方案。另外術(shù)中氣腹壓力應(yīng)降低至10～12 mmHg，減少氣腹壓力對(duì)患者心、肺功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響，確保手術(shù)安全。

3.4 術(shù)后膽汁漏的的預(yù)防和處理

膽汁漏是LCBDE術(shù)后的主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1.7%～25.3%[4,22-25]。本研究146例患者發(fā)生膽汁漏14例（9.6%），其中13例經(jīng)過持續(xù)腹腔引流痊愈，僅1例72歲老年患者行二次腹腔鏡修補(bǔ)。此病例再次手術(shù)是膽總管第1針縫合間距過大導(dǎo)致膽汁漏，而腹腔引流管又被網(wǎng)膜包裹造成引流不暢兩個(gè)因素疊加所致。對(duì)此筆者有幾點(diǎn)體會(huì)：⑴ 在縫合膽總管切口上端第一針時(shí)，應(yīng)超過切口部位2 mm，這樣在縫合過程中即使被反復(fù)牽引，也不易出現(xiàn)縫線移位造成縫合間距過大出現(xiàn)膽汁漏；⑵ 推薦連續(xù)縫合，既能減少反復(fù)打結(jié)和剪線步驟提高縫合效率，又能保證切口張力均勻適中，減少膽汁滲漏；⑶ 縫合時(shí)要疏密均勻，邊距和針距應(yīng)保持在2.0～2.5 mm，下端縫合也應(yīng)該超過切口2.0 mm；⑷ 對(duì)于部分膽管壁菲薄的患者，縫合后往往發(fā)生針孔處膽汁滲漏，而反復(fù)進(jìn)針和牽拉也容易造成針孔切割，加重膽汁滲漏，對(duì)此我們?cè)谶B續(xù)縫合后，再間斷縫合膽管壁漿膜層，以可以減少膽汁漏的發(fā)生；⑸ 膽總管下端通暢是減少膽汁漏的前提，縫合前應(yīng)在膽道鏡下反復(fù)確認(rèn)無結(jié)石殘留，對(duì)于可疑十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓者，可靜脈給予阿托品5～10 mg舒張Oddi括約肌以便于觀察；⑹ 通暢的腹腔引流能夠降低LCBDE一期縫合術(shù)后二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，建議采用有內(nèi)支撐的引流管，引流管應(yīng)放置在右肝外側(cè)緣，可以減少引流管被大網(wǎng)膜包裹堵塞的可能性。

本研究結(jié)果顯示，與非老年患者相比，老年膽總管結(jié)石患者行LCBDE一期縫合同樣安全有效，符合加速康復(fù)外科的理念[26]。在準(zhǔn)確把握手術(shù)指證的前提下，LCBDE一期縫合可作為老年膽總管結(jié)石患者優(yōu)先選擇的術(shù)式。

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