文/鄧明攀 樊俊

論醫(yī)院騙保行為中院長的刑事法律風險

文/鄧明攀 樊俊

現(xiàn)實中，醫(yī)院騙取醫(yī)療保險基金的事件依然存在，院長需要為此承擔相應(yīng)的刑事法律責任，而規(guī)范行為是規(guī)避風險的不二法則。

近年來，基本醫(yī)療保險制度的不完善導致各地頻發(fā)醫(yī)院騙取醫(yī)療保險基金的事件，影響惡劣且金額巨大。本文以實踐中的裁判案例為基礎(chǔ)進行分析，著重研究在醫(yī)院騙保行為中院長的刑事法律風險及防范。

我國醫(yī)院騙保行為現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)療保險制度實施后，隨之出現(xiàn)了騙取基本醫(yī)療保險基金的行為（以下簡稱“騙保行為”），在不斷推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的過程中，雖然不斷完善基本醫(yī)療保險制度，采取各種嚴厲措施打擊騙保行為，但是隨著基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展，參保人數(shù)迅速增加，醫(yī)療保險基金規(guī)模進一步擴大，騙保行為的手段和方式也不斷更新，形式更加豐富、更加具有欺騙性和隱蔽性，基本醫(yī)療保險騙保問題尚無法得到有效根治。

當前，我國的基本醫(yī)療保險制度是一種第三方付費制度，由醫(yī)療保險機構(gòu)作為付款人代替被保險人支付因接受醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的部分醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)消耗的資源進行經(jīng)濟補償。我國基本醫(yī)療保險騙保問題的存在，是基于現(xiàn)有基本醫(yī)療保險制度不完善、醫(yī)保覆蓋率不全面、醫(yī)療保險保障水平低、利益驅(qū)使、法律意識淡薄、醫(yī)院管理制度漏洞、醫(yī)保監(jiān)管部門監(jiān)管不力等多方原因造成的。

醫(yī)院的騙保行為是指醫(yī)院以非法占有醫(yī)療保險基金或非法獲取醫(yī)療保險待遇為目的，違反醫(yī)療保險管理相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，采用虛構(gòu)或夸大醫(yī)療費用及其他方法，直接或間接騙取醫(yī)療保險基金的行為。

騙保行為分為醫(yī)院的騙保行為和參保人員的騙保行為，醫(yī)院的騙保行為相對而言影響更加惡劣，嚴重危害民眾利益，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展，并且騙取的基本醫(yī)療保險基金數(shù)額巨大，例如，某醫(yī)院利用參保人員的醫(yī)保信息編造虛假的住院病歷，騙取醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金高達人民幣2000余萬元。

醫(yī)院騙保行為的表現(xiàn)形式

當今醫(yī)院的騙保行為的表現(xiàn)形式多種多樣。在醫(yī)院的騙保行為中，可以分為兩大類：一是醫(yī)院單獨的騙保行為；二是醫(yī)院和參保人員合謀的騙保行為，具體表現(xiàn)形式如下。

醫(yī)院單獨的騙保行為

分解住院。分解住院是指在參?；颊叩拇_生病住院的情況下，醫(yī)院在住院患者尚未痊愈的前提下，為患者多次辦理出院、住院手續(xù)以回避醫(yī)保超額費用而從中獲利的行為。分解住院主要表現(xiàn)為院內(nèi)分解住院、院間分解住院和隱形分解住院三種主要形式。分解住院不僅嚴重違反了醫(yī)療保險政策的規(guī)定，同時還侵犯了患者和醫(yī)保中心的利益。

過度醫(yī)療。過度醫(yī)療是指醫(yī)院為追求經(jīng)濟利益，在患者診療過程中，超過疾病實際需求的診斷和治療的行為,包括過度檢查、過度治療。過度醫(yī)療的形成具有多方原因，包括經(jīng)濟利益驅(qū)動、醫(yī)學復雜性、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平不高、防御性醫(yī)療等方面原因。在過度醫(yī)療中，多收的醫(yī)療費用將由基本醫(yī)療保險基金買單，醫(yī)院從中獲利。

以物充藥、以藥換藥。以物充藥是指通過編寫虛假處方和票據(jù)等方式，把生活用品、醫(yī)療器械、保健品等非藥品充當為醫(yī)保藥品進行報銷，惡意騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。以藥換藥是指將通過編寫虛假處方和票據(jù)等方式，將未納入醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品替換為醫(yī)療目錄中的藥品進行報銷，或者將價格低的藥品換為價格高的藥品進行報銷。以物充藥、以藥換藥的行為，嚴重損害了醫(yī)保管理秩序。

不符合入院、出院標準。這是指為了增加住院人數(shù)，醫(yī)院降低入院標準，將不必入院治療的門診參?；颊呤罩稳朐海瑢σ呀?jīng)符合出院標準的參?；颊呃^續(xù)留院治療，人為延長住院時間，以增加醫(yī)療費用支出，從中創(chuàng)收。同時還包括將不符合家庭病床報銷情況的參保患者按照家庭病床情況進行報銷的情形。

違規(guī)提供票據(jù)服務(wù)。違規(guī)提供票據(jù)服務(wù)主要包括虛開票據(jù)和有償轉(zhuǎn)讓醫(yī)保專用票據(jù)。虛開票據(jù)是指醫(yī)院為獲取經(jīng)濟利益，通過在未發(fā)生醫(yī)療行為的情形下開具醫(yī)保票據(jù)或者開具的醫(yī)保票據(jù)的社保報核聯(lián)和門診存根聯(lián)金額不符等行為進行虛假申報，以騙取基本醫(yī)療保險基金。有償轉(zhuǎn)讓醫(yī)保專用票據(jù)，是指醫(yī)保定點醫(yī)院違反醫(yī)療保險管理規(guī)定，非法向非定點醫(yī)療機構(gòu)有償轉(zhuǎn)讓醫(yī)保專用票據(jù)以牟利。

偽造、篡改醫(yī)療文書。偽造、篡改醫(yī)療文書是指醫(yī)院通過虛構(gòu)病情，將自費的治療項目篡改為醫(yī)保報銷內(nèi)的治療項目，偽造、篡改醫(yī)囑單、病程記錄、病歷等醫(yī)療文書，編造虛假住院、門診特殊病相關(guān)資料等行為以達到多申報醫(yī)療費用的目的。

醫(yī)院和參保人員合謀的騙保行為

“掛床住院”又稱“假住院”。一般規(guī)定，不在醫(yī)院里住或連續(xù)三天以上沒有診療費費用就可稱為掛床。醫(yī)院與參?；颊吆现\，參保人員并未實際住院，但是醫(yī)院通過偽造住院病歷等相關(guān)醫(yī)療文書，向醫(yī)保部門進行虛假申報從中獲利，而參?；颊邉t可以在上班的同時報銷醫(yī)療費用。

提供虛假證明，是指醫(yī)院與參保人員合謀，應(yīng)參保人員的需求，開具虛假證明，使不符合醫(yī)保報銷的疾病、藥品或者異地醫(yī)保過期申報等情形得以報銷，惡意騙取基本醫(yī)療保險基金。

偽造、篡改病歷文書，是指醫(yī)院與參保人員合謀，醫(yī)院通過虛構(gòu)病情，將自費的治療項目篡改為醫(yī)保報銷內(nèi)的治療項目，偽造、篡改醫(yī)囑單、病程記錄、病歷等醫(yī)療文書，編造虛假住院、門診特殊病相關(guān)資料等行為以達到多申報醫(yī)療費用的目的。

合并非定點醫(yī)療機構(gòu)費用，是指醫(yī)保定點醫(yī)院與參保人員合謀，將參保人員于非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的醫(yī)療費用合并納入定點醫(yī)療機構(gòu)治療的醫(yī)療費用中予以報銷的情形。

允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院，是指醫(yī)院與非參保人員、參保人員合謀，醫(yī)院允許或者誘導非參保人冒用參保人的醫(yī)保卡就醫(yī)，以參保人的名義住院報銷醫(yī)療費用，出現(xiàn)“一人治病、全家住院”的情形。允許或誘導非參保個人以參保人名義住院，會造成大量基本醫(yī)療保險基金的流失。

套取藥品出售牟利，是指醫(yī)院與參保人員合謀，通過虛假住院、虛構(gòu)病情、虛假證明、偽造病歷文書、虛開票據(jù)等方式，低價大量套取藥品進行出售、轉(zhuǎn)賣以獲取不正當利益。

醫(yī)院騙保行為中院長的刑事法律風險

醫(yī)院院長在醫(yī)院中處于全局領(lǐng)導地位，在醫(yī)院騙保行為中，相應(yīng)的行政責任和民事責任多由醫(yī)院以單位名義承擔，涉及醫(yī)院院長個人的法律風險主要體現(xiàn)在刑事責任上。本文主要從刑事責任角度分析醫(yī)院騙保行為中院長的主要法律風險。

首先是受賄罪/非國家工作人員受賄罪。受賄罪是指國家工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財物，或者非法收受他人財物，為他人謀取利益的行為。非國家工作人員受賄罪，是指公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，數(shù)額較大的行為。公立醫(yī)院的院長受賄則構(gòu)成受賄罪，非公立醫(yī)院的院長受賄則構(gòu)成非國家工作人員受賄罪。

具體到醫(yī)院騙保行為中，醫(yī)院院長利用主管醫(yī)保工作的職務(wù)之便，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，騙取基本醫(yī)療保險基金，數(shù)額較大的行為就是醫(yī)院院長構(gòu)成受賄罪或者非國家工作人員受賄罪的法律風險。

其次是行賄罪。行賄罪是指為謀取不正當利益，給予國家工作人員以財物。在經(jīng)濟往來中，違反國家規(guī)定，給予國家工作人員以財物，數(shù)額較大的，或者違反國家規(guī)定，給予國家工作人員以各種名義的回扣、手續(xù)費的，以行賄罪論處。具體到醫(yī)院騙保行為中，醫(yī)院院長為騙取基本醫(yī)療保險基金謀取不正當利益，給予相應(yīng)國家工作人員財物或者各種名義的回扣、手續(xù)費的行為就是醫(yī)院院長構(gòu)成行賄罪的法律風險。

第三是詐騙罪。詐騙罪是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較大的公私財物的行為。具體到醫(yī)院騙保行為中，醫(yī)院院長以非法占有為目的，組織領(lǐng)導醫(yī)院人員或者自己單獨實施虛構(gòu)事實、偽造材料等手段，騙取醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金數(shù)額較大的行為就是醫(yī)院院長構(gòu)成詐騙罪的法律風險。

例如某醫(yī)院院長，在為患者辦理醫(yī)療報賬的過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保局和新農(nóng)合局針對異地就醫(yī)醫(yī)療報賬方面存在漏洞，醫(yī)保局和新農(nóng)合局與某醫(yī)院沒有聯(lián)網(wǎng)，患者在住院前不需要向醫(yī)保局、新農(nóng)合局提前申報，治愈后只需