文/顧昕

公立醫(yī)院改革：改革政府而非限制醫(yī)院和藥企

文/顧昕

藥品零加成政策的實施，立竿見影的效果是抹去了公立醫(yī)院在藥品購銷上的收益?？墒?，由于大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格長期處于偏低水平，行政調(diào)價措施不可能在短期內(nèi)大幅調(diào)高大部分醫(yī)療服務(wù)項目的價格，這導(dǎo)致公立醫(yī)院的運營必然出現(xiàn)財務(wù)困境。解困之道，并非政府增加投入，而是解除管制。

公立醫(yī)院的去行政化，盡管作為改革的方向，早已載入了黨的十八屆三中全會的決議，但是，黨的精神卻遲遲難以落實，其根源在于“去行政化的吊詭”，即諸多政府部門的改革執(zhí)行者并不愿意放棄手中的權(quán)力。相反，一波又一波的行政管控綿延不斷，但其所管控的事項卻呈現(xiàn)失控之勢。

面對日益顯著的管控，很多專家、媒體人士、醫(yī)界高層和地方主管都把重心放在了“政府財政補償”上，異口同聲地疾呼“落實”。說白了，就是向財政要錢。在他們看來，只要政府投入增多，一切難題都可解決。可是，誰都知道，能用人民幣解決的事兒都不是事兒。難道公立醫(yī)院去行政化之困是能用人民幣解決的事嗎？

公立醫(yī)院改革的根本在于政府改革，而不是政府砸錢。如果政府的執(zhí)政理念、執(zhí)政方式和施政制度不改變，財政補償政策落實的過程就會變成老百姓的納稅錢打水漂的過程。具體而言，公立醫(yī)院改革的內(nèi)容，可分為兩部分：一是治標；二是治本?！爸螛恕保赶蛄斯⑨t(yī)院“藥價虛高”；“治本”，指向的是公立醫(yī)院行政化。公立醫(yī)院改革的治本之道在于去行政化。

后一個問題其實是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中種種亂象之根，但是百姓體會不到。百姓的切身體會是藥價虛高。且不說治療同一種疾病的同類藥品，公立醫(yī)院大多喜歡選擇高價產(chǎn)品，因為據(jù)說是高價產(chǎn)品一般質(zhì)量較好。這一說法是否成立，恐怕很多人將信將疑，而事實上也沒有一家像樣的機構(gòu)能對藥品的性價比給出哪怕是稍微客觀一點兒的說法。老百姓最為不滿的是，同一個廠家的同一種藥，在公立醫(yī)院買居然要比零售藥店貴很多。不少公立醫(yī)院否認這一點。但是，如果公立醫(yī)院的藥價不貴，平價藥店哪里還會有生存的空間呢？

公立醫(yī)院藥價虛高是事實，很多人指責醫(yī)生和院長見利忘義，還有人歸咎于市場化。真是笑話。零售藥店也市場化了，那里的職工也想多賺錢，但為什么藥價不虛高呢？公立醫(yī)院藥價虛高的根源在于政府管制不當：其一，政府對醫(yī)療服務(wù)本身實行低價管制，郎中們看病不能養(yǎng)活自己，被迫要開藥店；其二，政府對藥價設(shè)置了天花板（即最高零售限價）之后又設(shè)置了加成管制，即公立醫(yī)院只能加成15%。

正是加成管制搞亂了藥價。既然政府規(guī)定只能加成15%，那么公立醫(yī)院在進貨的時候當然會選擇高價藥。假定一種藥有兩個進貨渠道，一是100元，另一個是50元，所有腦筋沒有灌水的管理人員都會讓前者上量，后者不上量。當然，多少進一些便宜藥也是必要的，一來滿足某些患者的需要，二來可以應(yīng)付上級的檢查。

高價藥上量之后，賬面上的15%加成自然會豐厚一些，但醫(yī)院并不會依照進貨發(fā)票上的價和量，將真金白銀全額付給醫(yī)藥公司，實際上還會向后者要“返點”，返點率取決于討價還價。對這種行為，政府自然是嚴令禁止，可是多少年了都禁而不止。“返點”可以以各種其他合法的形式流向醫(yī)院和醫(yī)生?，F(xiàn)在，爭論或辯解有多少院長或醫(yī)生有腐敗行為，或者腐敗的程度多大，以及腐敗是否冤枉，是毫無意義的。問題不在于究竟誰腐敗，而在于體制不合理：價格管制體制導(dǎo)致了管制失靈，引致了醫(yī)療界廣泛的行為扭曲。

可是，改革體制對于相關(guān)政府部門來說是難而又難的事情，而強化管制卻是輕而易舉的事情。于是，政府又祭出了“藥品零差率”政策，還一廂情愿地認為如此這般公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的格局終將被打破。事實上，這一政策并未取得其本身冀望的效果，否則政府何必又使出洪荒之力，推出兩票制呢？

問題是，藥品零差率政策一定會造成公立醫(yī)院的財務(wù)虧空。2017年的年關(guān)前后，南方的湘雅醫(yī)院和北方的積水潭醫(yī)院，都有院長直言這一點，且在新舊媒體上引發(fā)轟動和紛亂效應(yīng)。無論細節(jié)如何，也無論院長們在媒體上表達了多少觀點，也不管媒體是否有所誤解甚至扭曲，一個基本的事實是，在藥品零差率政策的大壓下，公立醫(yī)院管理層再次將扭轉(zhuǎn)虧損局面的希望寄托在政府財政的投入之上。

乍看起來，既然政府規(guī)定藥品購銷不能加價，那么政府就應(yīng)該彌補藥品購銷和使用環(huán)節(jié)的成本。一切都是有成本的。毫無疑問，醫(yī)院進行藥品購銷和使用也是有成本的，藥劑師的工資和藥房的運營（哪怕是水電）都需要錢，因此，藥品零差率政策的實施明明是需要財政補償?shù)摹?/p>

可是，從財政的角度來看，如果真掏出銀子去補償醫(yī)院藥品購銷的成本，會滋生出一系列新問題。如果按照藥品銷售額的一個百分比進行補償，無論這一百分比是多少，加成都沒有取消??？只不過是付賬者換了而已，即本來是老百姓或者醫(yī)保機構(gòu)付賬，現(xiàn)在改成了財政。納稅人繞了一個彎子付了賬，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一切都沒有改變。作為納稅人總管的財政部門如果總是這樣花冤枉錢，減稅永無指望，依靠百姓消費來增加內(nèi)需永無指望，轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展模式也永無指望了。如果定額補助，則缺乏激勵因素。如果按績效進行補助，激勵機制的設(shè)計則十分棘手。總之，最優(yōu)財政補助機制是不存在的。

治理藥價虛高的治標之策，關(guān)鍵在于“取消藥品加成管制”，而不是“取消藥品加成”。

其實，很多地方的領(lǐng)導(dǎo)和財政部門官員并非不明白這一點，也并非沒有銀子，他們只是不愿意不明不白地砸銀子。不少媒體、專家和醫(yī)院管理層劈頭蓋臉地吐槽中央政府和地方政府沒有落實財政補償措施，將公立醫(yī)院改革推進不利的責任推向財政，貌似公正而已。

那究竟如何治標呢？其實，出路就在眼前。看看零售藥店吧，藥價虛高的問題絕然不存在。為什么呢？很簡單，政府既沒有對零售藥店實施藥品加成管制，也沒有實施兩票制管制。藥店的藥品采購價多少錢，藥店從中賺多少錢，那是藥店自己的事情。如此一來，藥店自然要想方設(shè)法壓低藥品采購價了，流通環(huán)節(jié)過多的現(xiàn)象在市場化的藥店那里也絕然不存在。至于藥店加價多少，藥品的最終零售價多少，讓市場來決定，即供需狀況決定價格。值得一提的是，公立醫(yī)保機構(gòu)也是藥品市場的需求方之一，對藥品價格自然會產(chǎn)生影響。簡言之，藥品價格從行政管控向市場形成的轉(zhuǎn)變，并不會讓價格飛上天。很多領(lǐng)導(dǎo)和群眾對于價格形成市場化的擔心，完全是杞人憂天。

一句話，治理藥價虛高的治標之策，關(guān)鍵在于“取消藥品加成管制”，而不是“取消藥品加成”。兩字之差，天壤之別。至于公立醫(yī)院的治本之道，即如何推進政府改革，如何走向去行政化，筆者在其他文章中已經(jīng)論說了很多，以后有機會還會沒完沒了地論說，直到筆者在有生之年看到這一改革的落實。

作者為北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授

編輯/本刊記者 徐書賢