編譯/本刊記者 黃柳

安德森腫瘤中心虧損的背后

編譯/本刊記者 黃柳

一說是中心上馬Epic Systems公司電子病歷而深陷投入拖累；一說是奧巴馬平價(jià)醫(yī)療法案（ACA）推行導(dǎo)致的結(jié)果。

新年伊始，美國(guó)鼎鼎大名的安德森腫瘤中心（MD Anderson Cancer Center）傳來虧損裁員的消息。雄踞2015—2017年美國(guó)最佳醫(yī)院排行榜腫瘤專科醫(yī)院之首的安德森虧損原因何在？一說是中心上馬正熱門的Epic Systems公司電子病歷而深陷投入拖累；一說是此前平價(jià)醫(yī)療法案（ACA）推行中，適位于安德森的保險(xiǎn)患者越來越少而致盈利岌危。

不論是電子病歷改革，還是醫(yī)療服務(wù)更趨向于以價(jià)值和效率為付費(fèi)取向，世界范圍內(nèi)包括中國(guó)當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，大抵逃不出這樣的“洪流”，因此，厘清安德森虧損的真相，也是探明方向與實(shí)踐、宏觀與微觀辯證關(guān)系的有益過程。

官方回應(yīng)：裁員為換取未來

“盡管一直在不懈努力希望避免裁員，但必須要立即采取行動(dòng)，讓我們能夠繼續(xù)擁有對(duì)抗、治療癌癥的能力。”1月5日上午，安德森現(xiàn)任總裁Ron DePinho博士向全體雇員發(fā)送視頻說道。隨后，中心召開新聞發(fā)布會(huì)宣布裁員5%，以此應(yīng)對(duì)上億美元的經(jīng)營(yíng)損失。

安德森現(xiàn)有雇員2萬名，5%的裁員比例意味著近千名雇員會(huì)被辭退，這將給中心節(jié)約每年1.2億美元的人力開支。而去年9-10月安德森公開報(bào)告顯示，經(jīng)濟(jì)損失為1.1億美元。

據(jù)發(fā)布會(huì)上的消息，此次裁員不涉及醫(yī)生和臨床護(hù)士崗位；而主要集中在財(cái)務(wù)和行政部門，其中有12%將來源于經(jīng)理級(jí)別的管理層。據(jù)美國(guó)媒體報(bào)道，中心供應(yīng)鏈管理中的個(gè)別部門已經(jīng)全部解散，IT部門及設(shè)備維護(hù)部也相繼有人被解雇。

從醫(yī)療安全、服務(wù)監(jiān)管等一系列的目的出發(fā)，紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)向電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)是世界趨勢(shì)。

EPIC電子病歷是禍魁？

有關(guān)裁員的導(dǎo)火索，美國(guó)坊間分析緣于去年3月開始上馬的電子病歷（EHR）改革，“龐大的安德森中心在推行過程中，耗費(fèi)了巨大的財(cái)政和人力經(jīng)費(fèi)……且雪球越滾越大?！?/p>

事實(shí)上，此次安德森選擇的電子病歷改革供應(yīng)商Epic Systems確以價(jià)高聞名，但“大咖”擁躉還不少。Epic的電子病歷系統(tǒng)中整合了語音識(shí)別、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)療器械、醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室、病患教育、用戶驗(yàn)證以及幾百種不同的第三方系統(tǒng)。其在全美的客戶網(wǎng)覆蓋了克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心、約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院、凱撒醫(yī)療集團(tuán)等杰出機(jī)構(gòu)。60%的HIMSS 7級(jí)評(píng)審的美國(guó)醫(yī)院，71%的兒童醫(yī)院都使用Epic住院電子病歷系統(tǒng)。

“這些機(jī)構(gòu)愿意支付數(shù)百萬美元來安裝Epic公司的電子病歷系統(tǒng)?！眹?guó)內(nèi)資深醫(yī)院信息系統(tǒng)專家涂宏鋼曾撰文介紹，Epic的軟件提供免費(fèi)試用服務(wù)，系統(tǒng)還最大程度體現(xiàn)了“以患者、用戶為中心”，例如：當(dāng)他們開發(fā)出診斷系統(tǒng)時(shí)，而醫(yī)院中只有結(jié)算和實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)，所以該軟件系統(tǒng)中預(yù)留了一些源代碼開放程序；Epic會(huì)將源代碼提供給客戶，這樣他們就可以使用這些預(yù)留的開放程序來編寫他們自己所需要的代碼。

當(dāng)前Epic是美國(guó)醫(yī)院最大的電子病歷供應(yīng)商，約向19%的醫(yī)院提供電子病歷業(yè)務(wù)，但卻有54%的人口使用Epic公司的系統(tǒng)儲(chǔ)存自己的醫(yī)療信息。Epic網(wǎng)絡(luò)中315家大的醫(yī)療系統(tǒng)客戶已經(jīng)能夠在2000家醫(yī)院和超過25000家診所間交換EHR數(shù)據(jù)。

或許有人好奇，安德森為什么到現(xiàn)在才開始推進(jìn)電子病歷改革？事實(shí)上，美國(guó)電子病歷的推進(jìn)也的確沒那么快。

美國(guó)醫(yī)學(xué)和公共政策教授Stephen Schimpff在他的著作《明日醫(yī)學(xué)》(The Future of Medicine)中介紹，截至2009年，只有大約18%的美國(guó)醫(yī)院有相對(duì)完善的電子病歷；約25%的大型手術(shù)有電子記錄，小手術(shù)有電子記錄的不到10%。

當(dāng)前，有接近八成的醫(yī)生和六成的醫(yī)院已經(jīng)從紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)向電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。這與2009年以來政府投入的超過280億美元的激勵(lì)有關(guān)。2012年6月，平價(jià)醫(yī)療法案(ACA)獲得通過，其中條款都促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員能更快過渡到電子病歷：比如要參加責(zé)任醫(yī)療組織（ACO）并從中獲益就必須擁有和使用電子病歷；比如美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心（CMS）對(duì)30天內(nèi)再住院率等指標(biāo)的重視等。

受奧巴馬醫(yī)改拖累？

講到平價(jià)醫(yī)療法案、奧巴馬醫(yī)改，有人認(rèn)為這才是安德森虧損的真正原因。那么，這之間的關(guān)聯(lián)具體如何呢？

2014年初，作為奧巴馬平價(jià)醫(yī)療法案（ACA）反對(duì)方的共和黨高層人士就提出，ACA使得美國(guó)10多年來首次在健康醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)了崗位流失、有人失業(yè)的現(xiàn)象。但普林斯頓大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)家Uwe E. Reinhardt認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)部門的報(bào)告數(shù)據(jù)不足以論定，共和黨代表小題大作；他還表示，健康領(lǐng)域投入增長(zhǎng)緩慢是受經(jīng)濟(jì)增速的影響，“我們不應(yīng)該期盼這個(gè)領(lǐng)域的就業(yè)還能維持過去的高速增長(zhǎng)，盡管長(zhǎng)期仍會(huì)處于增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)?！?/p>

Reinhardt介紹，“在經(jīng)歷了2002年啟漲，2007年飛速上漲之后，2013年前后，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的成本曲線已經(jīng)被掰著往下走了?！睆臅r(shí)間點(diǎn)來看，ACA與此關(guān)聯(lián)不大。但ACA會(huì)改變些什么？

很明確的一點(diǎn)，ACA使沒有保險(xiǎn)的美國(guó)人數(shù)量減少了3000萬，每年健康領(lǐng)域支出的增長(zhǎng)率貢獻(xiàn)大約0.1個(gè)百分點(diǎn)。

但安德森的盈利能力出問題了，原因何在呢？據(jù)院方披露，擁有保險(xiǎn)的潛在患者減少、患者保險(xiǎn)自付額度提高、愿意支付高昂治療費(fèi)用的保險(xiǎn)公司逐漸減少是三大主因，且都與支付方有關(guān)。

商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈構(gòu)成了美國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主調(diào)，在保險(xiǎn)作為支付方盡一切努力壓低支付額的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦法是通過兼并等方式提高自己的市場(chǎng)占有額，借以增加自己對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和供應(yīng)商們的談判議價(jià)能力。于是從2005年到2015年，年度美國(guó)醫(yī)院兼并數(shù)目增加了一倍，從2005年的51增加到了2015年的102。

由此導(dǎo)致美國(guó)民眾享有的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格居高不下，而效率卻在低空盤旋。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過并購、提高市場(chǎng)份額抵制自由競(jìng)爭(zhēng)，或曰“硬撐”，患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)捆綁的支付方當(dāng)然也不甘示弱。

患者作為消費(fèi)者往往是短視的，也是價(jià)格敏感的。隨著醫(yī)療負(fù)荷加重，為了節(jié)省需自掏腰包支付的保費(fèi)和自付額部分，他們的行為開始改變，越來越多地選用那些低價(jià)的，不包括昂貴醫(yī)療服務(wù)提供者的狹窄醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)(安德森應(yīng)該位列其中)；或者購買那些保費(fèi)低，但接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)自付額度高的保險(xiǎn)。

此外，更快的資訊和數(shù)據(jù)流動(dòng)使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以將患者引導(dǎo)到服務(wù)相似，但價(jià)格卻便宜一些的醫(yī)療服務(wù)提供者那里。很典型的例子，一個(gè)約好擇期手術(shù)的患者也許會(huì)收到醫(yī)保機(jī)構(gòu)這樣的通知：如果你改在日間手術(shù)中心而不是在醫(yī)院接受手術(shù)，那么即使是同樣的外科醫(yī)生，你也會(huì)節(jié)省很多的錢。接到這樣的通知后，該患者很可能就選日間手術(shù)中心進(jìn)行手術(shù)了。

與此同時(shí)，越來越多的大型企業(yè)雇主和醫(yī)保機(jī)構(gòu)開始實(shí)施捆綁式的一攬子付費(fèi)方式。他們?cè)O(shè)計(jì)相應(yīng)的險(xiǎn)種來鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)癌癥或其他重癥患者選擇那些以價(jià)值取勝的醫(yī)療服務(wù)提供者。

行文至此，安德森虧損的邏輯就完整凸顯了。安德森面臨與美國(guó)每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的人員、設(shè)備和藥物費(fèi)用的上漲壓力，加之高昂科研經(jīng)費(fèi)投入，于是不得不以裁員的形式節(jié)約成本。