編譯/本刊記者 黃柳

安德森腫瘤中心虧損的背后

編譯/本刊記者 黃柳

一說是中心上馬Epic Systems公司電子病歷而深陷投入拖累；一說是奧巴馬平價醫(yī)療法案（ACA）推行導致的結(jié)果。

新年伊始，美國鼎鼎大名的安德森腫瘤中心（MD Anderson Cancer Center）傳來虧損裁員的消息。雄踞2015—2017年美國最佳醫(yī)院排行榜腫瘤?？漆t(yī)院之首的安德森虧損原因何在？一說是中心上馬正熱門的Epic Systems公司電子病歷而深陷投入拖累；一說是此前平價醫(yī)療法案（ACA）推行中，適位于安德森的保險患者越來越少而致盈利岌危。

不論是電子病歷改革，還是醫(yī)療服務更趨向于以價值和效率為付費取向，世界范圍內(nèi)包括中國當下的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，大抵逃不出這樣的“洪流”，因此，厘清安德森虧損的真相，也是探明方向與實踐、宏觀與微觀辯證關系的有益過程。

官方回應：裁員為換取未來

“盡管一直在不懈努力希望避免裁員，但必須要立即采取行動，讓我們能夠繼續(xù)擁有對抗、治療癌癥的能力?！?月5日上午，安德森現(xiàn)任總裁Ron DePinho博士向全體雇員發(fā)送視頻說道。隨后，中心召開新聞發(fā)布會宣布裁員5%，以此應對上億美元的經(jīng)營損失。

安德森現(xiàn)有雇員2萬名，5%的裁員比例意味著近千名雇員會被辭退，這將給中心節(jié)約每年1.2億美元的人力開支。而去年9-10月安德森公開報告顯示，經(jīng)濟損失為1.1億美元。

據(jù)發(fā)布會上的消息，此次裁員不涉及醫(yī)生和臨床護士崗位；而主要集中在財務和行政部門，其中有12%將來源于經(jīng)理級別的管理層。據(jù)美國媒體報道，中心供應鏈管理中的個別部門已經(jīng)全部解散，IT部門及設備維護部也相繼有人被解雇。

從醫(yī)療安全、服務監(jiān)管等一系列的目的出發(fā)，紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)向電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)是世界趨勢。

EPIC電子病歷是禍魁？

有關裁員的導火索，美國坊間分析緣于去年3月開始上馬的電子病歷（EHR）改革，“龐大的安德森中心在推行過程中，耗費了巨大的財政和人力經(jīng)費……且雪球越滾越大?！?/p>

事實上，此次安德森選擇的電子病歷改革供應商Epic Systems確以價高聞名，但“大咖”擁躉還不少。Epic的電子病歷系統(tǒng)中整合了語音識別、醫(yī)學影像、醫(yī)療器械、醫(yī)療實驗室、病患教育、用戶驗證以及幾百種不同的第三方系統(tǒng)。其在全美的客戶網(wǎng)覆蓋了克利夫蘭醫(yī)學中心、約翰·霍普金斯大學醫(yī)院、凱撒醫(yī)療集團等杰出機構(gòu)。60%的HIMSS 7級評審的美國醫(yī)院，71%的兒童醫(yī)院都使用Epic住院電子病歷系統(tǒng)。

“這些機構(gòu)愿意支付數(shù)百萬美元來安裝Epic公司的電子病歷系統(tǒng)?！眹鴥?nèi)資深醫(yī)院信息系統(tǒng)專家涂宏鋼曾撰文介紹，Epic的軟件提供免費試用服務，系統(tǒng)還最大程度體現(xiàn)了“以患者、用戶為中心”，例如：當他們開發(fā)出診斷系統(tǒng)時，而醫(yī)院中只有結(jié)算和實驗系統(tǒng)，所以該軟件系統(tǒng)中預留了一些源代碼開放程序；Epic會將源代碼提供給客戶，這樣他們就可以使用這些預留的開放程序來編寫他們自己所需要的代碼。

當前Epic是美國醫(yī)院最大的電子病歷供應商，約向19%的醫(yī)院提供電子病歷業(yè)務，但卻有54%的人口使用Epic公司的系統(tǒng)儲存自己的醫(yī)療信息。Epic網(wǎng)絡中315家大的醫(yī)療系統(tǒng)客戶已經(jīng)能夠在2000家醫(yī)院和超過25000家診所間交換EHR數(shù)據(jù)。

或許有人好奇，安德森為什么到現(xiàn)在才開始推進電子病歷改革？事實上，美國電子病歷的推進也的確沒那么快。

美國醫(yī)學和公共政策教授Stephen Schimpff在他的著作《明日醫(yī)學》(The Future of Medicine)中介紹，截至2009年，只有大約18%的美國醫(yī)院有相對完善的電子病歷；約25%的大型手術有電子記錄，小手術有電子記錄的不到10%。

當前，有接近八成的醫(yī)生和六成的醫(yī)院已經(jīng)從紙質(zhì)病歷轉(zhuǎn)向電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)了跨越式發(fā)展。這與2009年以來政府投入的超過280億美元的激勵有關。2012年6月，平價醫(yī)療法案(ACA)獲得通過，其中條款都促使醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務人員能更快過渡到電子病歷：比如要參加責任醫(yī)療組織（ACO）并從中獲益就必須擁有和使用電子病歷；比如美國社會醫(yī)療保險中心（CMS）對30天內(nèi)再住院率等指標的重視等。

受奧巴馬醫(yī)改拖累？

講到平價醫(yī)療法案、奧巴馬醫(yī)改，有人認為這才是安德森虧損的真正原因。那么，這之間的關聯(lián)具體如何呢？

2014年初，作為奧巴馬平價醫(yī)療法案（ACA）反對方的共和黨高層人士就提出，ACA使得美國10多年來首次在健康醫(yī)療領域出現(xiàn)了崗位流失、有人失業(yè)的現(xiàn)象。但普林斯頓大學經(jīng)濟學家Uwe E. Reinhardt認為，根據(jù)勞動部門的報告數(shù)據(jù)不足以論定，共和黨代表小題大作；他還表示，健康領域投入增長緩慢是受經(jīng)濟增速的影響，“我們不應該期盼這個領域的就業(yè)還能維持過去的高速增長，盡管長期仍會處于增長態(tài)勢。”

Reinhardt介紹，“在經(jīng)歷了2002年啟漲，2007年飛速上漲之后，2013年前后，美國醫(yī)療衛(wèi)生領域的成本曲線已經(jīng)被掰著往下走了?！睆臅r間點來看，ACA與此關聯(lián)不大。但ACA會改變些什么？

很明確的一點，ACA使沒有保險的美國人數(shù)量減少了3000萬，每年健康領域支出的增長率貢獻大約0.1個百分點。

但安德森的盈利能力出問題了，原因何在呢？據(jù)院方披露，擁有保險的潛在患者減少、患者保險自付額度提高、愿意支付高昂治療費用的保險公司逐漸減少是三大主因，且都與支付方有關。

商業(yè)保險與醫(yī)療機構(gòu)的博弈構(gòu)成了美國醫(yī)療服務市場的主調(diào)，在保險作為支付方盡一切努力壓低支付額的情況下，醫(yī)療機構(gòu)的辦法是通過兼并等方式提高自己的市場占有額，借以增加自己對醫(yī)療保險和供應商們的談判議價能力。于是從2005年到2015年，年度美國醫(yī)院兼并數(shù)目增加了一倍，從2005年的51增加到了2015年的102。

由此導致美國民眾享有的醫(yī)療服務價格居高不下，而效率卻在低空盤旋。

醫(yī)療機構(gòu)通過并購、提高市場份額抵制自由競爭，或曰“硬撐”，患者和保險機構(gòu)捆綁的支付方當然也不甘示弱。

患者作為消費者往往是短視的，也是價格敏感的。隨著醫(yī)療負荷加重，為了節(jié)省需自掏腰包支付的保費和自付額部分，他們的行為開始改變，越來越多地選用那些低價的，不包括昂貴醫(yī)療服務提供者的狹窄醫(yī)療服務提供者網(wǎng)絡(安德森應該位列其中)；或者購買那些保費低，但接受醫(yī)療服務時自付額度高的保險。

此外，更快的資訊和數(shù)據(jù)流動使得醫(yī)保機構(gòu)可以將患者引導到服務相似，但價格卻便宜一些的醫(yī)療服務提供者那里。很典型的例子，一個約好擇期手術的患者也許會收到醫(yī)保機構(gòu)這樣的通知：如果你改在日間手術中心而不是在醫(yī)院接受手術，那么即使是同樣的外科醫(yī)生，你也會節(jié)省很多的錢。接到這樣的通知后，該患者很可能就選日間手術中心進行手術了。

與此同時，越來越多的大型企業(yè)雇主和醫(yī)保機構(gòu)開始實施捆綁式的一攬子付費方式。他們設計相應的險種來鼓勵和獎勵癌癥或其他重癥患者選擇那些以價值取勝的醫(yī)療服務提供者。

行文至此，安德森虧損的邏輯就完整凸顯了。安德森面臨與美國每家醫(yī)療機構(gòu)相同的人員、設備和藥物費用的上漲壓力，加之高昂科研經(jīng)費投入，于是不得不以裁員的形式節(jié)約成本。