文/本刊記者 黃柳

智慧整合 讓急診回歸危急

文/本刊記者 黃柳

長期以來，“急診不急”幾乎是全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的共同困惑。目前，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診患者中危重癥的比例達(dá)到18%，在全國領(lǐng)先。

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科1987年成立。歷經(jīng)30年，從一個(gè)“小專科”或曰指揮分診的科室，成長為“全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心”“國家臨床重點(diǎn)?？栖婈?duì)建設(shè)項(xiàng)目”，內(nèi)設(shè)一個(gè)省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，同時(shí)掛牌美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同認(rèn)證的培訓(xùn)中心。

醫(yī)院急診科目前在冊(cè)人數(shù)178人，其中醫(yī)生48人。2015年的科室收入達(dá)1.4億元，2016年收入約1.6億元，而急診就診量早已突破10萬人次。

看沈陽軍區(qū)總醫(yī)院強(qiáng)大的急診如何煉成？據(jù)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部主任金紅旭介紹，核心要訣在于智慧信息化系統(tǒng)的整合與應(yīng)用，但他同時(shí)表示，“在不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中前行，信息化的改進(jìn)沒有終點(diǎn)?！?/p>

回溯醫(yī)院急診的發(fā)展與治理過程，金紅旭從急診“普世”難題諸如就診流程繁瑣、患者滯留與擁堵、就診時(shí)間分布不均衡、質(zhì)量控制難等切入，展開了具體而深刻的闡述。

圖1 以患者為中心調(diào)整布局

優(yōu)化布局 簡化流程

以患者為中心調(diào)整急診布局為第一步。從物理格局上，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院確?；颊叩郊痹\室之后，不需要東奔西走，所有的檢查如B超、X光，全都在急診區(qū)域進(jìn)行，取化驗(yàn)單、取藥也都不需要跨區(qū)域。最后，區(qū)域之外的檢查只剩下CT掃描，于是醫(yī)院將CT室設(shè)在了離急診最近的地方(圖1)，極大地方便了患者。

智慧信息系統(tǒng)的應(yīng)用讓流程由繁到簡是第二步，也是至為關(guān)鍵的步驟。醫(yī)院通過信息化逐漸升級(jí)，把醫(yī)生、護(hù)士、指控、決策支持等方面內(nèi)容都整合到信息化建設(shè)中，金紅旭具體介紹如下。

分診環(huán)節(jié)，以前是用手寫的方式，現(xiàn)在自動(dòng)讀取身份證信息、自動(dòng)讀取生命體征信息、自動(dòng)評(píng)分，根據(jù)輕、中、重的程度自動(dòng)分到不同區(qū)域就診。

接診過程中，醫(yī)生工作站會(huì)提示有新患者就診，有多少人在排隊(duì)，這樣讓當(dāng)班醫(yī)生充分合理地利用時(shí)間。

醫(yī)囑環(huán)節(jié)，信息系統(tǒng)用不同的顏色去區(qū)分已執(zhí)行的醫(yī)囑、未執(zhí)行的醫(yī)囑，過敏信息等用紅色重點(diǎn)提示。此外，系統(tǒng)還設(shè)立了套餐醫(yī)囑，比如搶救套餐一鍵輸入，這樣就避免了逐條輸入，縮短了下一組的用時(shí)。

輔助檢查中，所有的輔助檢查結(jié)果包括化驗(yàn)單、放射線報(bào)告等都能在醫(yī)護(hù)工作站上顯示、打印，PACS系統(tǒng)連接后，醫(yī)生也可以直接在工作站上閱片。

執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑之后，護(hù)士站會(huì)彈出執(zhí)行醫(yī)囑的提醒，護(hù)士直接進(jìn)行校對(duì)后執(zhí)行。

病歷書寫，以前是手寫的形式，現(xiàn)在基本上都可以在系統(tǒng)中勾選。生命體征自動(dòng)采集后，連同檢驗(yàn)結(jié)果都可以自動(dòng)導(dǎo)入?；颊叩募韧∈芬部梢栽诰驮\信息、既往信息中查到。

由此可見，信息化完全滲透到了急診的每一個(gè)環(huán)節(jié)。對(duì)此，金紅旭總結(jié)說，急診的就診效率明顯提高，分診、執(zhí)行醫(yī)囑和轉(zhuǎn)診效率明顯提升了。

疏通擁堵和滯留 為危重癥留足空間

長期以來，“急診不急”幾乎是全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的共同困惑，輕癥就診、滯留時(shí)間長導(dǎo)致急診擁堵，都是相伴隨的問題。在我國大型綜合醫(yī)院，面臨居高不下的就診量和有限的醫(yī)療資源，由此導(dǎo)致的醫(yī)患沖突、醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，這類矛盾又突出體現(xiàn)在急診。

“當(dāng)前醫(yī)院急診患者中危重癥的比例達(dá)到18%，我們和國內(nèi)大型醫(yī)院對(duì)照過，這個(gè)數(shù)據(jù)絕對(duì)處于領(lǐng)先水平?！苯鸺t旭向《中國醫(yī)院院長》雜志記者介紹。

他同時(shí)坦言，盡管如此，輕癥的急診仍然占用了醫(yī)院大量資源，滯留時(shí)間大于48小時(shí)的患者，占5.6%，按照年就診量10萬例算的話，每年有5600人滯留超過48小時(shí)，“這的確是需要醫(yī)院想辦法去疏導(dǎo)的?！?/p>

對(duì)此，醫(yī)院著眼全流程出臺(tái)了整體解決方案，包括院內(nèi)的分流、科內(nèi)的轉(zhuǎn)流和院前的截流。

院內(nèi)分流有兩大辦法：第一是每日通報(bào)制度。每天向?qū)？茍?bào)告急診滯留了你們科多少患者，有門診憑診出院的時(shí)候，考慮一下我們急診的患者，這樣他們就會(huì)優(yōu)先收治一些我們急診的患者。

第二是急診大會(huì)診制度。對(duì)于診斷不明確或涉及多學(xué)科協(xié)作的病患，由醫(yī)務(wù)部出面。進(jìn)行急診全院大會(huì)診，集中捋順治療方案，并最終確定收治科室。每月設(shè)置輪值科室，必須入院、但?？朴譄o床的患者，先入輪值科室治療。

科內(nèi)轉(zhuǎn)流的提速方面，醫(yī)院通過科室建設(shè)、硬件改造，實(shí)現(xiàn)了較好的效果。金紅旭介紹，醫(yī)院急診科的留觀區(qū)有18張留觀床，還有一個(gè)30張床的住院病區(qū)，EICU病房21張床，還設(shè)有兩個(gè)手術(shù)室，“這樣每年能夠在科內(nèi)小循環(huán)里‘消化’的急診人次在1000～1200?！?/p>

院前截流也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院致力于根據(jù)急診的就診還有其他現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行合理的篩選與導(dǎo)流。微信平臺(tái)在這個(gè)環(huán)節(jié)得到了很好的應(yīng)用，通過即時(shí)交流，把一些慢病的患者或者不太急的患者導(dǎo)流到其他醫(yī)院，對(duì)于急危重癥的患者，像心梗、腦梗、創(chuàng)傷，則開辟綠色通道，確保緊急就診。

通過一系列的治理，急診滯留人數(shù)明顯下降，各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)也明顯趨于優(yōu)化（圖2）。

細(xì)致排班 應(yīng)對(duì)就診時(shí)間不均

就診時(shí)間分布不均勻也是急診面臨的普遍難題，金紅旭形象地解釋，“急診的人每天都在打遭遇戰(zhàn)，不知道下一個(gè)對(duì)手是誰，也不知道什么時(shí)候來，也不知道一下子來多少人，甚至不知道是否有人來?！?/p>

伴隨著這一尷尬，急診值班人員的排班就是個(gè)大難題。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院明確了靈活調(diào)整班次的原則，確保對(duì)不均勻的脈沖式的傷病員進(jìn)行有效應(yīng)對(duì)。

通過大數(shù)據(jù)的分析，在患者集中、量多的時(shí)間段內(nèi)，增加值班人員；在量少的時(shí)間，比如說后半夜就把班次取消，把人員充分地調(diào)動(dòng)了起來。

但這中間又有插曲，比如曾經(jīng)有一段時(shí)間，周末患者不多，而且急診轉(zhuǎn)至其他科室的患者數(shù)量也很少，于是醫(yī)院考慮對(duì)周末的排班是否再作出調(diào)整。但后來發(fā)現(xiàn)，盡管就診患者沒那么多，但滯留的患者卻非常多，于是醫(yī)院就設(shè)立了“二線班制度”，專門協(xié)調(diào)滯留患者，和院里溝通，和?？茰贤?，有效地解決滯留和擁堵的問題。

與此同時(shí)，醫(yī)院還進(jìn)行了區(qū)分空間的綜合排班體系，“排班表上，我們分了幾個(gè)區(qū)，有流水區(qū)、留觀區(qū)、病房和ICU，核心內(nèi)容是在每一個(gè)區(qū)域都有幾個(gè)機(jī)動(dòng)班，哪個(gè)地方忙往哪個(gè)地方去，我們利用這種機(jī)動(dòng)的方式處理了多次的批量傷員救治，應(yīng)對(duì)非常有效?！苯鸺t旭具體介紹。

對(duì)應(yīng)的績效、工作量統(tǒng)計(jì)方面，醫(yī)院統(tǒng)計(jì)到每一個(gè)班次、每一名員工，體現(xiàn)多勞多得，同時(shí)在統(tǒng)計(jì)經(jīng)濟(jì)效益的時(shí)候，尤其考察非藥品的核算，這樣避免開大處方、避免不合理用藥。

“根據(jù)統(tǒng)計(jì)情況，我們給不同班次、不同崗位以高差不等的系數(shù)，最高給到1.2，最低到0.6，能差到1倍，保證‘忙的人獎(jiǎng)金就高，閑的人獎(jiǎng)金就低?！苯鸺t旭還介紹，通過調(diào)整之后發(fā)現(xiàn)，留觀區(qū)原來收容量少，經(jīng)過積極調(diào)動(dòng)之后收容比較多，效益也比較好，醫(yī)院在績效方面又給予了一定的傾斜。

而急診人員緊缺的問題，醫(yī)院主要