文/本刊記者 郭瀟雅

公立醫(yī)院債務(wù)何去何從

文/本刊記者 郭瀟雅

多數(shù)公立醫(yī)院的發(fā)展并不是依靠醫(yī)院自身收支結(jié)余的積累以及政府財政資金的支持，而是依靠自身不斷借債發(fā)展。

在市場經(jīng)濟條件下，公立醫(yī)院作為獨立經(jīng)營的實體，也具有其他經(jīng)濟實體的一般特征。近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院須應(yīng)對醫(yī)療市場競爭和衛(wèi)生公益事業(yè)的雙重壓力，在自我積累不足、財政補償機制不暢的情況下，負(fù)債運行成為公立醫(yī)院擴張發(fā)展的普遍現(xiàn)象，并日益突顯。數(shù)據(jù)顯示，我國公立醫(yī)院負(fù)債規(guī)模從2005年開始，以年均20.5%的債務(wù)復(fù)合增長率急速上升，截至2014年末，公立醫(yī)院的債務(wù)規(guī)模已經(jīng)達到上萬億元(圖1)。

公立醫(yī)院在債務(wù)快速增加的同時，其資產(chǎn)負(fù)債率也是迅速增長。從2005年27.12%上升到目前40%以上，更有13%的醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債率在50%～100%之間，還有2%的醫(yī)療機構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債率大于100%，處于資不抵債的境地。清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國經(jīng)濟發(fā)展研究中心研究員曹健認(rèn)為，從資產(chǎn)負(fù)債率可以看出，多數(shù)公立醫(yī)院的發(fā)展并不是依靠醫(yī)院自身收支結(jié)余的積累以及政府財政資金的支持，而是依靠自身不斷借債進行發(fā)展（圖2）。

高負(fù)債率不僅增大了公立醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，影響了各項工作的正常運行，而且牽涉到醫(yī)院工程施工方、醫(yī)療藥品器械供應(yīng)方和患者的切身利益，部分公立醫(yī)院為了還債，以過度檢查和過度醫(yī)療增加還債能力，成為“看病貴”的推手，這與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所期待的結(jié)果背道而馳。國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛認(rèn)為，長期債務(wù)是“以藥補醫(yī)”機制留下的產(chǎn)物，已成為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸公益性的一個沉重包袱。因此，公立醫(yī)院債務(wù)問題近年來成為社會關(guān)注的焦點問題。

圖1 公立醫(yī)院負(fù)債規(guī)模逐年上升

圖2 公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率逐年遞增

縣級醫(yī)院成“重災(zāi)區(qū)”

目前公立醫(yī)院資金來源，主要有政府財政撥款、藥品差價收入和醫(yī)療服務(wù)收入三個渠道。與地市級公立醫(yī)院相比，縣級公立醫(yī)院門診量、住院量、手術(shù)量等指標(biāo)本來就低，在實施藥品零差價之后，一方面缺少了大塊資金來源，另一方面縣級政府財政普遍困難，補貼不到位。為了自身的生存以及滿足新農(nóng)合全面實施后基層群眾日益增長的醫(yī)療需求，多數(shù)縣級公立醫(yī)院選擇了舉債發(fā)展。中國醫(yī)院協(xié)會會長曹桂榮表示，全國90%的縣級醫(yī)院都存在負(fù)債經(jīng)營的情況。

記者在河南省一家縣級醫(yī)院調(diào)查得知，實施藥品零差價之后，該院收入減少了750萬元。按“811”補償形式，10%的藥品差價需要縣政府財政補貼。但由于該縣是國家級貧困縣，因此縣政府以減少或取消補貼作為院長任職條件，新任院長為了保證醫(yī)院的正常運營，無奈只有舉債。

孫志剛認(rèn)為，隨著基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)失去了主要的償債來源，債務(wù)問題影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和綜合改革的推進。

因此，在2011年和2012年國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)意見的通知》和《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》中明確提出，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)，并按照“制止新債、鎖定舊債、明確責(zé)任、分類處理、逐步化解”的總體要求化解債務(wù)危機。

然而，政策只是給出了一個良好的愿景，卻無法阻擋基層醫(yī)療機構(gòu)舉債建設(shè)的步伐，特別是縣級公立醫(yī)院，處在市級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的尷尬境地，不進則退，無奈背負(fù)債務(wù)前行，被動地進行擴張。

來自各地的數(shù)據(jù)很不樂觀?！秲?nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院全成本核算監(jiān)測報告》指出，2015年，縣級綜合醫(yī)院每家平均負(fù)債7000多萬元，資產(chǎn)負(fù)債率大部分在40%～50%之間，最高達到85%。浙江省2010-2015年間，縣級公立醫(yī)院債務(wù)以20%的速度增長，平均每家醫(yī)院負(fù)債7800萬元，資產(chǎn)負(fù)債率為43.99%。山東省縣級公立醫(yī)院近年來銀行投資逐年加大，占比36.2%，資產(chǎn)負(fù)債率為48.12%。

針對以上數(shù)據(jù)，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強認(rèn)為，正如百姓買房，沒有哪個人會傻到一下子全額付清，都是先交30%的首付款，后續(xù)以銀行貸款的形式支付，來避免因通貨膨脹造成的經(jīng)濟損失。因此，如果資產(chǎn)負(fù)債率在30%以下，不僅屬于正常的經(jīng)濟行為，而且有利于激發(fā)醫(yī)院的管理潛能，在投資利潤率大于債務(wù)利息率的情況下，還能給醫(yī)院帶來額外的收益。然而，目前我國縣級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率較高，應(yīng)該引起各級政府的重視。

相比市級公立醫(yī)院，縣級公立醫(yī)院不僅債務(wù)包袱重，財政風(fēng)險大，而且面對長期和短期債務(wù)，還款能力也較弱。

曹健告訴記者，產(chǎn)權(quán)比是體現(xiàn)長期償債能力最常見的指標(biāo)，其公式是負(fù)債總額除以凈資產(chǎn)總額的比值，產(chǎn)權(quán)比越高，說明醫(yī)院償還長期債務(wù)的能力越弱，有數(shù)據(jù)顯示，我國不少縣級醫(yī)院產(chǎn)權(quán)比早在幾年前已超100%。流動速率是用來衡量醫(yī)院流動資產(chǎn)在短期債務(wù)到期以前，可以變?yōu)楝F(xiàn)金用于償還負(fù)債的能力。一般來說，這個比例越高，說明醫(yī)院資產(chǎn)的變現(xiàn)能力越強，短期償債能力也越強，反之則弱。據(jù)了解，我國市級醫(yī)院的流動速率保持在200%左右，而縣級醫(yī)院的流動速率則在120%左右。

醫(yī)院負(fù)債多由于盲目基建。

基建設(shè)備為“大頭”

政府財政補貼不足并非公立醫(yī)院負(fù)債的主要因素，在債務(wù)中所占比例有限。就公立醫(yī)院整體而言，自身的基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備引進才是構(gòu)成醫(yī)院債務(wù)的“大頭”?！犊h級公立醫(yī)院經(jīng)濟運行研究報告》指出，在縣級公立醫(yī)院長期債務(wù)中，基本建設(shè)和設(shè)備負(fù)債占73%。

國家審計署審計科研所陸曉暉認(rèn)為，在我國，公立醫(yī)院圈地、蓋樓、擴建院區(qū)等基礎(chǔ)建設(shè)，主要是由財政撥款和政府擔(dān)保貸款，因此，隨著固定資產(chǎn)的購建完工投入使用，多數(shù)醫(yī)院逐漸進入了還債高峰期，債務(wù)壓力加大，這些債務(wù)最終可能成為事實上的政府債務(wù)，增加未來政府財政風(fēng)險。審計署曾對部分公立醫(yī)院做過調(diào)查，在230家醫(yī)院中，政府負(fù)有擔(dān)保責(zé)任的債務(wù)超過50%。

既然基礎(chǔ)建設(shè)大多由政府擔(dān)保，并最終轉(zhuǎn)化為政府債務(wù)，那么醫(yī)院何以債臺高筑？河南省某醫(yī)院一名負(fù)責(zé)人向記者透露，主要是因為醫(yī)院院長擅自改變和擴大申請建設(shè)項目。例如某醫(yī)院原來申請的是院內(nèi)門診綜合樓建設(shè)，但在政府領(lǐng)導(dǎo)通過審批之后，該院院長卻改變建設(shè)項目規(guī)模，將新建門診樓變更為建新醫(yī)院。原來的項目投資，包括國家配套資金和當(dāng)?shù)卣畵?dān)保資金為9000萬元，而建設(shè)新醫(yī)院總投資大概6億元，于是院長便采取PPP模式融資建設(shè)新醫(yī)院，造成了5億元左右的負(fù)債。

設(shè)備競賽是是造成公立醫(yī)院負(fù)債的另一個主因。據(jù)了解，像PET/CT這樣的大型設(shè)備，完全由國家撥款購買的，在我國只有屈指可數(shù)的兩家醫(yī)院，其他醫(yī)院要想擁有，只能依靠自有資金和銀行貸款等融資手段解決。但在各家醫(yī)院相互攀比的設(shè)備競賽中，大肆舉債購進高檔設(shè)備成為常態(tài)。

例如，某縣級醫(yī)院2015年投資3000余萬元，購置了熱斷層（TTM）醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，但由于該設(shè)備檢查費用高昂，且檢查結(jié)果對于診斷價值有限，患者不愿接受，醫(yī)生也不敢過分引導(dǎo)患者使用，于是該設(shè)備長期“冬眠”，巨額投資成了擺設(shè)。

各級公立醫(yī)院為何要不惜負(fù)債而大興土木、大搞設(shè)備競賽呢？河海大學(xué)公共管理學(xué)院一名專家對記者說，原因表面看是激烈的市場競爭和院長之間不服氣的攀比。其實，深層次原因在于不夠完善的考核體系和扭曲的“政績觀”。目前，各級政府對醫(yī)院的考核往往比較重視硬件指標(biāo)，如若硬件達不到要求，基本上是一票否決，所以不少院長會將“高大上”現(xiàn)代化的硬件條件當(dāng)做自己任期內(nèi)的政績，把投資硬件設(shè)施放在醫(yī)院各項建設(shè)中的首要位置。

除了基礎(chǔ)建設(shè)與設(shè)備投資這兩大原因外，管理不善、賒賬購藥、拖欠工資、醫(yī)保欠款、融資過度和突發(fā)事件等，也成為公立醫(yī)院負(fù)債的多重原因。

曹健告訴記者，首先，公立醫(yī)院長期以來大多進行粗放式經(jīng)營，很多醫(yī)院都沒有建立預(yù)算管理機制，投資全憑醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的隨機決斷，而沒有進行科學(xué)的投資決策。其次，公立醫(yī)院普遍冗員較多，導(dǎo)致人力成本和隱形開支較高。再次，公立醫(yī)院在運營過程中跑冒滴漏嚴(yán)重，藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備及辦公設(shè)備采購等問題上代理成本較高，均加重了醫(yī)院的運營成本，導(dǎo)致醫(yī)院收支結(jié)余的低效率低水平。

醫(yī)療收款應(yīng)是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)后向門診患者和出院患者收取的醫(yī)療款項。新醫(yī)改以來，隨著國家各項民生政策進一步落實，無論是醫(yī)保補助金額還是受益人群都在迅速增長，醫(yī)保費用總額有了大幅增加，拉長了醫(yī)保費用的審核和結(jié)算期，醫(yī)?；颊叩膽?yīng)收款不能及時到位，使醫(yī)保欠費日益增加，醫(yī)療應(yīng)收款占了醫(yī)院大量的流動資金，也是公立醫(yī)院流動負(fù)債增加的一個重要因素。

化解債務(wù)需多管齊下

對于公立醫(yī)院的天文數(shù)字債務(wù)，我國早在2007年《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》中就已關(guān)注，并在此后的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)的意見》等文件中，均表示“政府財政應(yīng)負(fù)擔(dān)醫(yī)院債務(wù)”。國家層面對于政府應(yīng)承擔(dān)的公立醫(yī)院債務(wù)責(zé)任從未推脫。

2017年1月下旬，安徽省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作的意見》，提出綜合運用債券置換、財政補助、自籌資金、協(xié)商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫(yī)院債務(wù)問題，構(gòu)建債務(wù)化解及管理工作新機制，對債務(wù)化解及管理工作情況較好的公立醫(yī)院給予獎補。據(jù)悉，這是全國首個出臺關(guān)于公立醫(yī)院債務(wù)管理專項意見的省份。

其實，早在2014年，安徽省就嘗試將縣級公立醫(yī)院的歷史債務(wù)進行“一筆勾銷”，隨后又將政府化債的范圍擴大至所有公立醫(yī)院。2015年2月，安徽省在《深化衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》中要求：將公立醫(yī)院的長期債務(wù)納入同級政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，逐步化解。隨后，9月啟動了城市公立醫(yī)院債務(wù)審計認(rèn)定工作，并建立了城市公立醫(yī)院債務(wù)臺賬和數(shù)據(jù)庫?？梢哉f，安徽省在公立醫(yī)院債務(wù)化解方面走在了全國前列。

地方政府積極化解公立醫(yī)院債務(wù)當(dāng)然義不容辭，但同時也要建立起完善的監(jiān)管機制。莊一強認(rèn)為，設(shè)置專門的公立醫(yī)院管理機構(gòu)或許可制度，是世界各國對公立醫(yī)院普遍采取的監(jiān)管方式。例如，加拿大公辦醫(yī)院購置高成本醫(yī)療設(shè)備必須得到省級政府批準(zhǔn)；法國大型設(shè)備必須由中央、地方衛(wèi)生部門審批；英國制定NHS醫(yī)療資源配置布局和預(yù)算資金分配，限制大型設(shè)備引進。

因此，根據(jù)政事分開、管辦分開的醫(yī)改要求，各地政府應(yīng)成立類似上海申康醫(yī)院發(fā)展中心一樣的醫(yī)院管理局，對于醫(yī)院的重大投資，履行出資人的職責(zé)，行使對公立醫(yī)院的融資權(quán)。同時，政府應(yīng)加強醫(yī)院借債融資活動的宏觀管理，完善各項財務(wù)規(guī)章和資金管理制度，及時修訂醫(yī)院貸款相關(guān)政策與管理辦法，嚴(yán)格控制醫(yī)院隨意舉債建設(shè)行為。

債務(wù)償還不僅需要政府的支持，更需要醫(yī)院自身的努力。內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委規(guī)劃與信息處處長楊廣澤認(rèn)為，按照“發(fā)展靠政府、運行靠經(jīng)營”的思路，蓋房子、買設(shè)備應(yīng)是政府的責(zé)任，而經(jīng)營運轉(zhuǎn)則是醫(yī)院的責(zé)任。因此，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)配置床位和人員，降低運行成本，杜絕資源浪費，積極償還債務(wù)。

曹健建議，對于負(fù)債購置醫(yī)療設(shè)備的公立醫(yī)院來說，可以與社會資本或是民營醫(yī)院通過建立區(qū)域性檢驗檢查中心，將醫(yī)療設(shè)備轉(zhuǎn)售或以資產(chǎn)入股形式參與區(qū)域性檢驗檢查中心建設(shè)，既可以回收資金以償還債務(wù)，也有利于民營醫(yī)療機構(gòu)和其他中小型公立醫(yī)院使用高端醫(yī)療設(shè)備，以此增加設(shè)備的使用頻率，降低患者的檢查成本。此外還可以鼓勵社會捐資贊助用于償債資金。

黑龍江省鐵力市人民醫(yī)院院長史家明認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)加強財務(wù)管理，合理搭配負(fù)債結(jié)構(gòu)，科學(xué)安排預(yù)算，統(tǒng)籌安排資金。同時，建立財務(wù)風(fēng)險預(yù)警機制，專門設(shè)立財務(wù)風(fēng)險預(yù)測和分析崗位，及時考核醫(yī)院經(jīng)營成果和債務(wù)償還能力，反饋經(jīng)營投資效益情況，對于可能導(dǎo)致負(fù)債過重超過預(yù)警線的項目，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要及時進行調(diào)控，做好財務(wù)風(fēng)險的防范與控制。

也有學(xué)者提出，醫(yī)院債務(wù)可以參照高校負(fù)債的化解方式，對以往已經(jīng)發(fā)生的建設(shè)負(fù)債，80%由政府財政負(fù)責(zé)逐年解決。在這80%中，省級財政設(shè)立化解醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)負(fù)債專項資金，對不同經(jīng)濟狀況的地區(qū)，分別按照省級解決60%、40%、20%，地縣級財政承擔(dān)20%、40%、60%的辦法化解。而剩下的20%則由醫(yī)院自行解決。

公立醫(yī)院負(fù)債是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中必然出現(xiàn)的情況，公立醫(yī)院債務(wù)的實質(zhì)是政府與公立醫(yī)院所承擔(dān)的公益性責(zé)任的分擔(dān)。因此，政府應(yīng)與公立醫(yī)院應(yīng)正確認(rèn)識公立醫(yī)院債務(wù)問題，合力想辦法化解，維護國家經(jīng)濟安全，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。