張 霞，汪必會(huì)，陳善萍，楊永學(xué)，沈 靜

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老年綜合評(píng)估對(duì)圍術(shù)期老年病人發(fā)生術(shù)后不良事件的預(yù)測(cè)效能

張 霞，汪必會(huì)，陳善萍，楊永學(xué)，沈 靜

[目的]探討老年綜合評(píng)估對(duì)圍術(shù)期老年病人發(fā)生術(shù)后不良事件的預(yù)測(cè)效能。[方法]選取年齡>70歲的157例擇期行腹部或骨科手術(shù)的老年病人，術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行老年綜合評(píng)估，觀察病人術(shù)后不良事件的發(fā)生情況和住院時(shí)間的延長(zhǎng)情況，并分析其影響因素。[結(jié)果]157例病人中，男80例，女77例，平均年齡75.98歲±5.36歲；腹部手術(shù)108例，骨科手術(shù)49例；發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥25例，住院時(shí)長(zhǎng)>17 d的有69例。單因素分析顯示：共病 (P=0.010)、認(rèn)知功能 (P=0.000)、衰弱(P=0.005)、日常生活能力(P=0.012)、血肌酐(P=0.005)是圍術(shù)期老人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素；手術(shù)類型(P=0.001)、婚姻狀況(P=0.040)、文化程度(P=0.016)、共病 (P=0.023)、血紅蛋白(P=0.003)、血清清蛋白(P=0.001)是圍術(shù)期病人住院時(shí)長(zhǎng)的影響因素。多元logistic回歸分析顯示：共病 (OR=0.356)、認(rèn)知功能損害(OR=0.222)、老年綜合征的評(píng)估個(gè)數(shù)(OR=0.202)是圍術(shù)期病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素；共病(OR=0.315)、手術(shù)分類(OR=0.771)、血清清蛋白(OR=0.662)是圍術(shù)期老年病人住院時(shí)長(zhǎng)的獨(dú)立影響因素。[結(jié)論]對(duì)擇期行腹部或骨科手術(shù)的老年病人進(jìn)行老年綜合評(píng)估有助于識(shí)別發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間延長(zhǎng)的高危病人。

老年綜合評(píng)估；圍術(shù)期；術(shù)后并發(fā)癥；住院時(shí)間；影響因素；共??；腹部手術(shù)；骨科手術(shù)；高危病人；預(yù)測(cè)

隨著人類壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化的加劇，預(yù)計(jì)到2050年，全球老年人口達(dá)到總?cè)丝诘?1%；我國(guó)第六次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示60歲以上人口占總?cè)丝诘?3.26%[1]。隨著老齡人口的增加，老年病人的數(shù)量也在不斷增加，需外科手術(shù)的老年病人也會(huì)日益增多。老年病人通常存在很多并發(fā)癥，術(shù)后可能存在更高的并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在制定診療計(jì)劃時(shí)除要考慮傳統(tǒng)的評(píng)估內(nèi)容外更要重視老年綜合征方面的問(wèn)題對(duì)手術(shù)造成的風(fēng)險(xiǎn)，而傳統(tǒng)的評(píng)估方法不能識(shí)別老年人的整體健康水平及儲(chǔ)備能力，已不適應(yīng)我國(guó)老年病人的醫(yī)療護(hù)理需求。老年綜合評(píng)估(CGA)是近年來(lái)在國(guó)外廣泛應(yīng)用的多維度評(píng)估老年人健康功能的工具之一[2-3]，它是一個(gè)評(píng)估老年人軀體功能、共病、多重用藥、營(yíng)養(yǎng)狀況、認(rèn)知功能、衰弱和情緒狀態(tài)的系統(tǒng)方法，用以識(shí)別老年人整體健康水平及儲(chǔ)備能力。目前已在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的老年科、門診、社區(qū)等初步開(kāi)展[4-5]，但在圍術(shù)期中的臨床應(yīng)用較少。本研究旨在探討老年綜合評(píng)估對(duì)70歲以上老年人圍術(shù)期發(fā)生術(shù)后不良事件的預(yù)測(cè)效能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究。選取成都市第五人民醫(yī)院于2015年6月—2015年10月住院擇期進(jìn)行腹部及骨科手術(shù)的157例70歲及以上的老年病人，病人均簽署知情同意書，愿意參加本研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基本信息評(píng)估 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住方式、是否吸煙、飲酒，睡眠質(zhì)量。

1.2.2 老年綜合評(píng)估變量 包含視聽(tīng)感覺(jué)、共病、軀體功能狀況、營(yíng)養(yǎng)篩查、精神心理狀態(tài)和衰弱6個(gè)主要項(xiàng)目。①視聽(tīng)感覺(jué)：通過(guò)詢問(wèn)“你的視力好不好”“你的聽(tīng)力好不好”判斷，分為好、一般、差3個(gè)等級(jí)。②共病情況。通過(guò)詢問(wèn)的方式獲得，如“在過(guò)去的一年，你是否患有或醫(yī)生曾告訴你患有以下疾??？”慢性病包括心血管疾病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、帕金森氏病、關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、慢性腎臟疾病等。有2個(gè)或2個(gè)以上慢性病者為存在共病。③軀體功能狀態(tài)評(píng)估。日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)[6]以Barthel指數(shù)評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括吃飯、大小便控制、轉(zhuǎn)移、定時(shí)去廁所、穿衣服、洗澡等項(xiàng)目，評(píng)分<100分為ADL非獨(dú)立，評(píng)分=100分為ADL獨(dú)立。工具性日常生活活動(dòng)能力(instrumental activity of daily living,IADL)[6]使用Lawton-Brody指數(shù)進(jìn)行評(píng)估，包括上街購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹飪、家務(wù)維持、洗衣服、使用電話、服藥和處理財(cái)務(wù)8個(gè)條目。評(píng)分14分為獨(dú)立，<14分為非獨(dú)立。④營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。使用簡(jiǎn)易微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(mini nutritional assessment short form,MNA-SF)[7]對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，其敏感度為86%～98%，特異度為84%～100%。MNA-SF總分14分，0分～7分為營(yíng)養(yǎng)不良，8分～11分為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，12分～14分為營(yíng)養(yǎng)正常。評(píng)分11分為有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，>12分為營(yíng)養(yǎng)正常。⑤精神心理狀態(tài)。使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)問(wèn)卷(SPMSQ)評(píng)估認(rèn)知功能，評(píng)分<8分則認(rèn)為有認(rèn)知損害；使用抑郁(Geriatric Depression Scale,GDS-15)量表[8]評(píng)估抑郁情況，共15個(gè)相關(guān)條目，每個(gè)條目1分，以15-量表得分為最終評(píng)分，0分～4分為正常，5分～15分為抑郁(因研究中只有1例受試者得分>4分，故分析時(shí)未納入)。⑥衰弱。使用FRAIL量表[8]評(píng)估衰弱，包括疲乏、爬樓梯、步行、所患疾病及無(wú)意識(shí)的體重下降5個(gè)條目。總分5分，3分～5分為衰弱，1分～2分為衰弱前期，0分為健康。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、血清清蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、空腹葡萄糖等。

1.2.4 術(shù)后不良事件 在院期間主要不良事件包括全因死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間延長(zhǎng)情況。術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、尿路感染、切口感染、譫妄、入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、入住照護(hù)機(jī)構(gòu)、急性腎損傷、壓瘡、消化道出血等。住院時(shí)間延長(zhǎng)指住院時(shí)間超過(guò)17 d。入住養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)是指住院前居住在家里，出院后入住養(yǎng)老院、過(guò)渡性照護(hù)以及其他形式的照護(hù)機(jī)構(gòu)。因病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)較少，本研究將這些數(shù)據(jù)合并為一個(gè)變量，即術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。

1.3 調(diào)查方法 病人術(shù)前由2名通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的本科生以面對(duì)面調(diào)查的形式進(jìn)行病人人口學(xué)特征的收集和老年綜合評(píng)估。調(diào)查前先向其講解本研究的目的和意義，征得其同意后簽署知情同意書，請(qǐng)病人在40 min內(nèi)完成問(wèn)卷。對(duì)于不能獨(dú)立完成問(wèn)卷的病人，由調(diào)查員對(duì)照量表逐條進(jìn)行詢問(wèn)，不加任何暗示。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放當(dāng)場(chǎng)回收，并檢查問(wèn)卷的完整性。手術(shù)信息及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果從電子病歷中獲得。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料 本研究共調(diào)查161例病人，其中4例中途退出。157例病人平均年齡75.98歲±5.36歲，其他資料見(jiàn)表1。

表1 病人一般資料(n=157)

2.2 病人術(shù)前老年綜合征情況(見(jiàn)表2)

表2 病人術(shù)前老年綜合征情況(n=157)

項(xiàng)目例數(shù)構(gòu)成比%視力 好2415.3 一般9963.0 差3421.7聽(tīng)力 好5937.6 一般6742.7 差3121.7衰弱 衰弱2214.0 衰弱前期3924.8 健康9661.1認(rèn)知功能 完好137 87.3 缺損2012.7ADL 非獨(dú)立4327.4 獨(dú)立114 72.6IADL 非獨(dú)立6541.4 獨(dú)立9258.6營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 有6038.2 無(wú)9761.8老年共病 有102 65.0 無(wú)5535.0

2.3 病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況(見(jiàn)表3)

表3 病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況(n=157)

項(xiàng)目例數(shù)構(gòu)成比%住院時(shí)長(zhǎng) 17d88 56.1 >17d69 43.9 術(shù)后并發(fā)癥 無(wú)132 84.1 有25 15.9 具體并發(fā)癥情況 入住ICU31.9 入住ICU,呼吸道感染,腎功能不全10.6 入住ICU,切口感染,皮膚感染10.6 尿路感染10.6 皮膚感染10.6 切口感染10.6 切口感染、尿路感染21.3 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)74.4 術(shù)后大出血、呼吸道感染10.6 入住ICU,壓瘡10.6 譫妄53.2 譫妄、尿路感染10.6

2.3.1 病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況的單因素分析(見(jiàn)表4)

表4 病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況的單因素分析

2.3.2 病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況的多因素分析(見(jiàn)表5～表7)

表5 病人術(shù)后不良事件發(fā)生情況的多因素分析

表6 影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的多元Logistic回歸分析

表7 影響術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)的多元Logistic回歸分析

3 討論

隨著老齡化問(wèn)題的日益突出，老年人的手術(shù)需求也日益增多，老年病人術(shù)后不良事件也隨之增多。分析術(shù)后不良事件的發(fā)生原因，醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題多于手術(shù)本身[9]。2012年美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)(American College of Surgeons，ACS)專家頒布了老年手術(shù)病人最佳術(shù)前評(píng)估，強(qiáng)調(diào)對(duì)于老年手術(shù)病人的術(shù)前評(píng)估應(yīng)涵蓋更多方面[10]；Kim等[11]的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)：術(shù)前老年綜合評(píng)估能識(shí)別更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)、出院后的再入院及在醫(yī)院發(fā)生不良事件和延長(zhǎng)住院日的老年病人。老年綜合評(píng)估是一種臨床方法，需要評(píng)估包括老年綜合征(如睡眠障礙、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、跌倒等)等影響健康的多種臨床問(wèn)題。傳統(tǒng)以單個(gè)器官系統(tǒng)為中心的單病種診療模式及以疾病為中心的模式已不能適應(yīng)我國(guó)老年病人的醫(yī)療護(hù)理需求。因此，應(yīng)用老年綜合評(píng)估對(duì)圍術(shù)期老年病人進(jìn)行全方位的評(píng)估,有利于發(fā)現(xiàn)以往不被重視的問(wèn)題。本研究顯示圍術(shù)期病人術(shù)后發(fā)生不良事件的發(fā)生率與既往的研究結(jié)果接近[12]。既往研究的手術(shù)期死亡率為1.15%[13]，但本研究無(wú)死亡病例，這可能與本研究未選取急診入院的老年病人有關(guān)。但既往的研究也表明老年手術(shù)占全部手術(shù)數(shù)的45.6%～52.0%，占老年住院病人的21.50%～24.54%，且老年手術(shù)以腹部、泌尿系統(tǒng)和骨科疾病為主[13]。因此,本研究選取年齡>70歲的腹部及骨科手術(shù)老人應(yīng)用老年綜合評(píng)估來(lái)預(yù)測(cè)病人發(fā)生術(shù)后不良事件的效能具有實(shí)際意義。

本研究結(jié)果顯示：影響圍術(shù)期老年病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素有共病(≥2個(gè))(P=0.010)、認(rèn)知功能損害(P=0.000)、衰弱(P=0.005)、ADL(P=0.012)、血肌酐(P=0.005)。①認(rèn)知功能的損害已經(jīng)被大量的研究證實(shí)與術(shù)后不良事件的發(fā)生有關(guān)，尤其是譫妄的發(fā)生對(duì)術(shù)后不良事件的影響研究最多。Aharonoff等[14]的研究也顯示有認(rèn)知功能損害的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后入住中期照顧機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)認(rèn)知功能損害的病人增加了2倍。②老年共病是指2種或2種以上慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病等)，或老年問(wèn)題(抑郁、老年癡呆、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等)共存于一個(gè)老年人。本研究有共病的病人占65%，老年病人常有多種疾病并存，65歲以上老年人平均患6種疾病，最多高達(dá)25種[15]。慢性疾病往往導(dǎo)致整個(gè)機(jī)體的多個(gè)器官功能損害、退化，器官儲(chǔ)備降低。李明[16]回顧了265例65歲以上的老年髖部骨折病人發(fā)現(xiàn)：術(shù)前合并3種及以上內(nèi)科系統(tǒng)疾病的病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比無(wú)術(shù)前合并癥的病人明顯升高，且術(shù)前的內(nèi)科合并癥與術(shù)后并發(fā)癥之間存在因果關(guān)聯(lián)，該研究也表明術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與性別、年齡、麻醉方法、手術(shù)方式等無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，與本研究結(jié)果一致。這就提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重新審視既往的理念。③近年來(lái)的研究顯示衰弱是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，衰弱的老年病人圍術(shù)期更容易發(fā)生各種不良事件(如心腦血管意外、感染、血栓、譫妄等)[17-18]。一項(xiàng)研究377例老年病人擇期手術(shù)術(shù)后發(fā)病率和死亡率的結(jié)果顯示：在擇期手術(shù)的老年病人中，老年綜合評(píng)估的應(yīng)用提高了識(shí)別老年病人不良事件的發(fā)生率，是獨(dú)立的手術(shù)預(yù)后指標(biāo)[12]。此外，一個(gè)納入了26個(gè)研究(n=136 083)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)總結(jié)出老年綜合評(píng)估可識(shí)別術(shù)后死亡、譫妄、入住照顧機(jī)構(gòu)等不良事件的高危人群[19]，在納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照和2個(gè)前后對(duì)照的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究也顯示老年綜合征評(píng)估項(xiàng)目個(gè)數(shù)的累積是術(shù)后不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，與本研究結(jié)果一致。

影響圍術(shù)期病人住院時(shí)長(zhǎng)的危險(xiǎn)因素有手術(shù)類型(P=0.001)、婚姻狀況(P=0.040)、文化程度(P=0.016)、共病(≥2個(gè))(P=0.023)、血清清蛋白(P=0.001)、血紅蛋白(P=0.003)。①骨科手術(shù)病人相對(duì)于腹部手術(shù)病人入住醫(yī)院時(shí)間更長(zhǎng)，這與腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較低，恢復(fù)更快有關(guān)。②無(wú)配偶的老年病人缺乏親情，戰(zhàn)勝疾病的信念較弱，文化程度低者獲得相關(guān)知識(shí)有限，對(duì)疾病的認(rèn)知程度低，缺乏應(yīng)對(duì)能力及方法，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)文化程度高的病人經(jīng)濟(jì)條件較優(yōu)越，經(jīng)濟(jì)壓力較小，并且可以得到較好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給和休息，縮短了住院時(shí)間[21]。③Genther等[22]回顧性地分析了61 740例頭部或頸部腫瘤擇期手術(shù)的老年病人發(fā)現(xiàn)共病與住院時(shí)長(zhǎng)有直接的關(guān)系。共病越多更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。共病老年病人機(jī)體功能衰退，圍術(shù)期并發(fā)癥往往使病人病情惡化，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。④血清清蛋白是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的一個(gè)指標(biāo)，老年人營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致貧血、機(jī)體免疫功能下降、組織器官萎縮、感染率增加、手術(shù)切口愈合時(shí)間延遲、病人生活質(zhì)量降低等[23]。高血清清蛋白可以縮短圍術(shù)期的住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。

老年綜合評(píng)估作為一個(gè)全面、多層次的綜合評(píng)估工具，在我國(guó)的老年圍術(shù)期病人中應(yīng)用范圍有待擴(kuò)展。降低老年病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并非由外科醫(yī)生獨(dú)立完成，同時(shí)需要醫(yī)院政策的大力支持、多學(xué)科的協(xié)作，真正做到“以人為本”，才能提高病人的生存質(zhì)量。近幾年ERAS(enhanced recovery after surgery)項(xiàng)目在國(guó)外開(kāi)展的證據(jù)也表明老年綜合評(píng)估可以顯著降低術(shù)后感染率和再住院率，縮短住院時(shí)間[24-25]。希望通過(guò)本研究提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)老年綜合評(píng)估的認(rèn)識(shí)，并使其在臨床工作中得以推廣。

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(本文編輯崔曉芳)

Predictive efficacy of comprehensive geratic assessment for postoperative adverse events in elderly patients during perioperative period

Zhang Xia,Wang Bihui,Chen Shanping,etal

(Chengdu Fifth People’s Hospital,Sichuan 611130 China)

Objective:To probe into the predictive efficacy of postoperative comprehensive assessment of postoperative adverse events in elderly patients with perioperative period. Method:A total of 157 elderly patients who underwent abdominal or orthopedic surgery were enrolled in the year of June 2015 to October 2015,and the patients were evaluated for the elderly before surgery. The incidence of postoperative adverse events and prolonged hospitalization situation were observed ,and its influencing factors were analysed.Results:Among the 157 patients,80 were male and 77 were female,with an average age with 75.98 ± 5.36 years,108 cases with abdominal surgery and 49 cases of orthopedic surgery. There were 25 cases of postoperative complications and 69 cases of hospital stay>17 days. Univariate analysis showed that co-morbidities(P=0.010),cognitive function (P=0.000),weakness (P=0.005),daily living ability (P=0.012),serum creatinine (P=0.005)were influencing factors in postoperative complications.Operation type(P=0.001),marital status(P=0.040),degree of education(P=0.016),co-morbidities(P=0.023),hemoglobin (P=0.003),serum clearance(P=0.001) were influencing factors in perioperative hospital stay. Multivariate logistic regression analysis showed that co-morbidities (OR=0.356),cognitive impairment (OR=0.222),and the number of elderly syndrome (OR=0.202) were independent factors of perioperative postoperative complications.Co-morbidities (OR=0.315),operation type(P=0.771),serum albumin (OR=0.662) was an independent influencing factor in the duration of perioperative care.Conclusions:The elderly comprehensive assessment in elderly patients undergoing abdominal or orthopedic surgery was helpful for identifying high-risk patients who had postoperative complications and prolonged hospitalization.

elderly comprehensive assessment;perioperative period;postoperative complications;hospitalization time;influencing factors;co-morbidity;abdominal surgery;orthopedic surgery;high-risk patients;prediction

四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題，編號(hào)：150021。

張霞，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：611130，四川省，成都市第五人民醫(yī)院；汪必會(huì)、陳善萍、楊永學(xué)、沈靜單位：611130，四川省，成都市第五人民醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.008

1009-6493(2017)11-1305-06

2016-07-24；

2017-03-05)

引用信息 張霞，汪必會(huì)，陳善萍，等.老年綜合評(píng)估對(duì)圍術(shù)期老年病人發(fā)生術(shù)后不良事件的預(yù)測(cè)效能[J].護(hù)理研究，2017，31(11)：1305-1310.