陳麗+++蘇曉燕+++劉玉峰

[摘要]目的 探討預(yù)見性護理在降低糖尿病腎病血液透析患者醫(yī)院感染發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年1～11月入住我院腎病科進行血液透析的糖尿病CKD-5期患者200例作為研究對象。運用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和實驗組，各100例。對照組施以一般護理，實驗組施以預(yù)見性護理，干預(yù)3個月，記錄其發(fā)生醫(yī)院感染的狀況和護理滿意度。結(jié)果 干預(yù)3個月后，實驗組醫(yī)院感染發(fā)生率為4%，明顯低于對照組的12%；實驗組患者護理滿意程度為95%，明顯高于對照組的80%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 預(yù)見性護理可降低糖尿病CKD-5期患者醫(yī)院感染發(fā)生率，并且可以增加患者對護理人員所提供護理服務(wù)的認可度。

[關(guān)鍵詞]預(yù)見性護理；糖尿病腎??；血液透析；醫(yī)院感染

[中圖分類號] R322.6+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（c）-0185-03

Effect of predictive nursing on reducing the incidence of nosocomial infection in hemodialysis patients with diabetic nephropathy

CHEN Li SU Xiao-yan LIU Yu-feng

Department of Nephrology，Dongguan Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Dongguan 523100， China

[Abstract]Objective To explore the effect of predictive nursing on the incidence of nosocomial infection in hemodialysis patients with diabetic nephropathy.Methods 200 patients with diabetes mellitus CKD-5 who underwent hemodialysis were enrolled in our hospital from January to November 2016.The patients were divided into control group and experimental group by random number method，100 patients in each groups.The control group was given general nursing care.the experimental group was given foreseeing care，each patient intervened for 3 months.The hospital infection status and nursing satisfaction were recorded.Results After 3 months of intervention， the incidence of nosocomial infection in the experimental group was 4%，which was significantly lower than that of control group of 12%.The satisfaction degree of the experimental group was 95%，was significantly higher than that of control group of 80% （P<0.05）.Conclusions Predictive care can reduce the incidence of nosocomial infection in patients with CKD-5 diabetes mellitus and may increase the acceptance of nursing care provided by the caregiver.

[Key words]Predictive nursing；Diabetic nephropathy；Hemodialysis；Nosocomial infection隨著社會的進步和經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活質(zhì)量大幅提高，在飲食習慣和生活節(jié)奏上有很大的改變，但隨之而來的健康問題也日益凸顯。糖尿病作為其所引起的代謝性疾病之一，已經(jīng)對人類健康構(gòu)成極大的威脅。糖尿病會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，受損器官可涉及到人體各個組織器官，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等[1]。據(jù)有關(guān)資料顯示，在我國糖尿病患者已有9200萬人[2]。而WHO估計，2005～2015年，我國因罹患糖尿病及其相關(guān)心血管疾病所帶來的經(jīng)濟損失高達5577億美元[3]。糖尿病腎病作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，由于其同時兼有糖尿病和慢性腎病的特點，因此往往比其他腎病的治療更加復(fù)雜[4]?，F(xiàn)階段臨床上糖尿病CKD-5期患者一般采用血液透析[5]進行治療，以排出代謝廢物和水。據(jù)相關(guān)臨床研究報告，糖尿病腎病患者進行血液透析容易引起醫(yī)院感染，死亡率可高達13.0%～35.0%[5]。現(xiàn)我院為降低糖尿病CKD-5期患者血液透析的醫(yī)院感染率，選取我院腎病科進行血液透析的糖尿病腎病患者作為研究對象，行一般性護理和預(yù)見性護理，記錄患者是否發(fā)生醫(yī)院感染，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1～11月于我院腎病科進行血液透析的糖尿病CKD-5患者200例作為研究對象。納入標準：患者及其家屬均知情同意并簽知情同意書，患者意識清楚可以配合醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)確診為單純性糖尿病腎病，無其他嚴重的并發(fā)癥和合并癥。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為實驗組和對照組，各100例。實驗組中男55例，女45例；平均受教育年限（8.9±1.1）年；年齡43～65歲，平均（55.0±6.5）歲；平均病程 （11.0±2.1）年；血液透析頻率為（3.3±0.5）次/周。對照組中男60例，女40例；平均受教育年限（9.1±0.8）年；年齡45～67歲，平均（57.0±5.4）歲；平均病程為（11.0±2.1）年；血液透析頻率為（3.1±0.6）次/周。兩組患者在性別、年齡、受教育程度、平均病程、血液透析頻率上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)護理，如為患者提供安靜、干凈的環(huán)境。在操作過程中遵循無菌原則，保持血透室的空氣流通，定期消毒血透儀器和相關(guān)導(dǎo)管等。同時，記錄及觀察患者的尿液變化情況，有異常及時報告醫(yī)生并進行處理，根據(jù)醫(yī)囑每周至少檢查尿常規(guī)和尿比重一次，還應(yīng)監(jiān)測患者的水腫情況和腎功能變化等。防止泌尿系統(tǒng)的感染，執(zhí)行會陰消毒，同時，鼓勵患者參加運動，但伴有高血壓或腎功能不全者應(yīng)臥床休息。實驗組患者給予預(yù)見性護理措施，加強血液透析室的管理，對其進行嚴格的消毒，每天使用紫外線進行殺菌，嚴格規(guī)范各類垃圾放置及處理等。指導(dǎo)患者勤洗澡、勤更衣，洗澡時應(yīng)采取防水措施如用塑料袋包裹傷口和敷料，以防止傷口及敷料感染，并勤剪指甲，防止損傷導(dǎo)管及其周圍皮膚和敷料，預(yù)防皮膚和口腔感染。每日消毒導(dǎo)管及傷口，檢查其固定及敷料情況。同時加強營養(yǎng)的攝入，以低脂、低蛋白食物為主，根據(jù)尿液情況適當攝入鉀、鈉，警惕體重驟降，每日測體重，同一天測體重時盡量穿同樣的衣服以減少誤差。操作前對患者受感染的高危因素進行評估。操作時加強無菌觀念和感染意識，有傳染病的患者必須與一般患者分開進行操作治療。操作血液透析的醫(yī)務(wù)人員需經(jīng)過專門的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后方可上崗，盡量由高年資的護士進行操作以提高一次成功穿刺率，此外，因糖尿病患者蛋白質(zhì)負平衡且局部抵抗力低，恢復(fù)時間比較久，可適當延遲拆線時間，還可防止靜脈瘺傷口裂開大出血。最后，對患者進行健康教育指導(dǎo)，注意預(yù)防感冒，以免再降低其抵抗力。腎性水腫的患者應(yīng)抬高下肢以利回心血量。干預(yù)時間均為3個月。

1.3觀察指標

比較干預(yù)后兩組患者的醫(yī)院感染發(fā)生率及護理滿意度。其中，本次護理滿意度調(diào)查采用問卷方式，由患者或者家屬進行填寫問卷，由我院相關(guān)有資歷的護理人員進行編制，評分標準采用Likert 5級，包括5個標準，分別為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有問卷均當天發(fā)放當天收回。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者醫(yī)院感染發(fā)生情況的比較

實驗組患者共有4例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為4%，明顯低于對照組的12%（12例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組患者醫(yī)院感染部位的比較

發(fā)生醫(yī)院感染的16例患者中，發(fā)生感染最多的部位為呼吸道，共7例，占43.75%，其次為血液系統(tǒng)的有5例，占31.25%（表1）。

2.3兩組患者護理滿意度的比較

本研究問卷有效率為100%。實驗組患者的護理滿意度高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

2003年的世界糖尿病主題為“糖尿病腎病”，這說明其已引起全球人民的重視。且其患者近年來呈增長趨勢[7]。終末期糖尿病腎病患者治療方案中目前較理想的是腎移植或者腎胰聯(lián)合移植[8]，但是由于現(xiàn)在腎源緊缺，能夠與患者病情相匹配的腎源不多，加之腎移植及后續(xù)治療需要龐大的資金支持，故選擇腎移植或者腎胰聯(lián)合移植的患者并不多，臨床中大部分糖尿病腎病患者選擇透析治療，費用相對較低，且有一定的作用。血液透析治療作為終末期糖尿病腎病患者的治療方法之一[9]，它在一定程度上代替了腎臟的工作，利用對流、彌散和吸附的原理使機體廢物通過透析液稀釋并排出體外，從而維持機體的平衡。但是在進行血液透析的過程中，機體中的蛋白質(zhì)和其他生命元素會一起排除體外，容易引起低血壓、低血糖以及酸堿平衡紊亂等并發(fā)癥[10]。此外，大部分的糖尿病患者多伴有眼部、神經(jīng)病變、胃腸道疾病以及持續(xù)性的糖代謝紊亂，因而終末期糖尿病腎病患者的透析治療相比與非糖尿病患者透析治療更加復(fù)雜、預(yù)后更差、存活率更低、對醫(yī)務(wù)人員要求也更大，因此如何改善糖尿病CKD-5期患者血液透析所帶來的感染狀況，以促進血液透析質(zhì)量的提高，是對醫(yī)務(wù)人員嚴峻的考驗。

據(jù)有關(guān)資料表明[11]，血液透析患者是醫(yī)院感染的易感人群之一，影響患者的治療效果及其生命質(zhì)量?，F(xiàn)就其原因進行如下分析：①由于糖尿病CKD-5期患者存在著糖代謝和脂代謝絮亂，造成蛋白質(zhì)平衡紊亂，使其抗感染能力變?nèi)酢＂谠谶M行血液透析的過程中，不僅帶走了機體內(nèi)廢物，也帶走了蛋白質(zhì)，造成蛋白質(zhì)負平衡，因而易造成營養(yǎng)不良。③皮膚小動脈的病理變化致使其周圍的神經(jīng)得不到足夠的營養(yǎng)，以致抵抗力下降。因而，我院在此次研究上對實驗組患者采取一系列的預(yù)見性護理。采用預(yù)見性護理的患者醫(yī)院感染率僅為4%，而采用常規(guī)護理的醫(yī)院感染率高達12%。提示預(yù)見性護理有一定的成效。預(yù)見性護理即護理人員運用相關(guān)護理知識并按照護理程序，在綜合分析患者的病情后，采取相關(guān)護理措施使可能發(fā)生的護理風險降低[12]。其中，在進行該項操作乃至整個研究過程中，應(yīng)該把無菌操作放在第一，對醫(yī)務(wù)人員進行無菌操作和規(guī)范的培訓(xùn)，盡量一人一用具，重復(fù)使用的導(dǎo)管要注意清洗干凈，嚴格遵守無菌觀念[13]。

研究顯示，在發(fā)生醫(yī)院感染的16位患者中，受累系統(tǒng)最多的為呼吸系統(tǒng)，有7例，占43.75%，其次為在血液系統(tǒng)，有5例，占31.25%。綜合其感染部位特點，可采取以下護理：①加強對患者醫(yī)院感染高危因素的評估。如心力衰竭、高頻率插管操作等[14]。②加強患者的營養(yǎng)支持，給予優(yōu)質(zhì)蛋白，無法經(jīng)口進食者給予靜脈營養(yǎng)支持。并定期監(jiān)測血清紅蛋白和血清白蛋白水平，因其水平的降低容易促使患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)加速分解，從而使患者的免疫球蛋白功能減弱[15]。③及時清理患者的呼吸道，根據(jù)病情給予霧化吸入及吸痰等護理，以降低呼吸道感染發(fā)生率。④規(guī)范血液透析操作，加強血液透析儀器及相關(guān)用物的消毒及管理，病室環(huán)境的通風及消毒等，加強無菌操作意識。⑤加強患者的健康教育。做好預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳工作。

護理滿意度是評價護理質(zhì)量的一個重要指標[16]。本研究結(jié)果顯示，接受一般性護理的患者護理滿意度僅為80%，而接受預(yù)見性護理的患者護理滿意度達到95%，并且在預(yù)見性護理組中，患者沒有對護理人員提供的服務(wù)反應(yīng)不滿意，值得在臨床嘗試推廣。對其原因進行分析，有如下幾點：①糖尿病CKD-5期作為全身微血管病性合并癥之一，治療的療程長，且治療效果與人們所期望值相差甚遠，因此，患者容易因擔心預(yù)后而產(chǎn)生恐懼和焦慮的心理，并且，進行血液透析治療的費用高，不僅使患者心理上承受了巨大壓力，而且為患者的家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。本研究對預(yù)見性護理組采取了細致、周到的心理護理和指導(dǎo)，及時跟蹤患者病情，提高了患者對護理的依從性。②由于護理人員要及時跟進患者的病情，并根據(jù)情況對患者給予預(yù)見性的護理措施，因此，雙方的互動增加，有利于幫助患者解除關(guān)于疾病的疑問，從而幫助患者增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究也存在不足之處，如應(yīng)加強患者的用藥指導(dǎo)。指導(dǎo)糖尿病腎病患者正確用藥，可以避免藥物對其效果產(chǎn)生影響。

綜上所述，將預(yù)見性護理運用于預(yù)防糖尿病CKD-5期患者血液透析，在一定程度上可以有效地降低患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率，為改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量提供了重要的醫(yī)療保障。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：顧雪菲）