何慶宣+熊玉婉+何興來+呂薇

[摘要]目的 探討系統(tǒng)性護(hù)理在提高維持性血液透析患者社會回歸率中的作用。方法 回顧性分析2014年1月～2016年1月在廣東省四所三甲醫(yī)院透析中心行維持性血液透析的患者300例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各150例，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，對照組僅采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)6個月后，比較兩組患者社會回歸情況、社會支持評分（SSRS）、社交回避及苦惱評分（SAD）、遵醫(yī)行為及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組社會回歸率和SSRS評分較干預(yù)前均提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中干預(yù)組提高更明顯（P<0.05）。干預(yù)組規(guī)律透析率、合理飲食作息率、嚴(yán)格攝水率等遵醫(yī)行為均顯著高于對照組（P<0.05）。兩組SAD評分較干預(yù)前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中干預(yù)組降低更明顯（P<0.05）。干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)可幫助患者增強(qiáng)自信，改善交往回避及苦惱，增強(qiáng)社會支持和醫(yī)囑依從性，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，幫助患者更快回歸社會，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]系統(tǒng)性護(hù)理；血液透析；社會回歸率；干預(yù)

[中圖分類號] R331.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（b）-0182-04

[Abstract]Objective To explore the effect of systematic nursing on improvement of the social regression rate for maintenance hemodialysis patients.Methods Altogether 300 cases of maintenance hemodialysis patients who were treated in Maintenance Hemodialysis Center of four Grade ⅢA Hospitals in Guangdong Province from January 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed and randomly divided into intervention group and control group，150 cases in each group.The intervention group were received systematic nursing intervention based on routine nursing； while，the control group only were received routine nursing intervention.After 6 months of intervention，the social regression rate，SSRS（Social Support Rating Score），SAD（Social Avoidance and Distress Scale），medical compliance behavior and the incidence of complications of two groups were compared.Results The post-interventional social regression rate and SSRS score of the two groups were higher than pre-interventional ones，with significant difference（P<0.05），among which a more significant improvement was seen in intervention group（P<0.05）.The regular hemodialysis rate，reasonable dietand work and rest rate，strict water intakerate of intervention group were higher than those of control group （P<0.05）.The SAD scores of the two groups were lower than pre-interventional ones，with significant difference（P<0.05），among which a more significant reduction was seen in intervention group（P<0.05）.The incidence of complications in intervention group was significantly lower than that in control group（P<0.05）.Conclusion Systemic nursing intervention can help to enhance patients′self-confidence，improve communication avoidance and distress，strengthen social support and medical compliance，reduce the complications and improve the quality of life，which assistspatients to return to society earlier and it is worthy of promotion.

[Key words]Systematic nursing；Hemodialysis；Social regression rate；Intervention

腎功能衰竭主要表現(xiàn)在少尿（尿量<400 ml/d）或無尿（尿量<50 ml/d）、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)以及急性發(fā)生的尿毒癥，患者體能多余物質(zhì)無法及時徹底排出，逐漸對人體多臟器功能產(chǎn)生巨大危害，在腎臟功能急劇下降時，患者只能選擇血液透析來延長生存年限[1]。血液透析是腎臟代替治療的方式之一，可以清除體內(nèi)代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿失衡，但由于其治療周期長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、并發(fā)癥多，長期對人們生理及心理都產(chǎn)生沉重壓力[2]。研究表明，維持血液透析的患者生活質(zhì)量和自理能力顯著降低，部分存在較嚴(yán)重的抑郁、焦慮、回避社交等心理問題，因而無法正常回歸社會活動[3]。據(jù)報道，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)對患者回歸社會有積極影響，選擇我院300例透析患者，進(jìn)一步探討系統(tǒng)性護(hù)理對維持性血液透析患者社會回歸率的積極影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年1月～2016年1月在廣東省四所三甲醫(yī)院透析中心行維持性血液透析的患者300例，均符合急慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，透析時間>3個月，2～3次/周，4 h/次?；颊呓诓∏榉€(wěn)定，血壓、肌酐值均相對平穩(wěn)，意識清晰、智力正常，均能配合透析治療，已簽署知情同意書。排除其他臟器嚴(yán)重合并癥、惡性腫瘤患者。隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，各150例，干預(yù)組男性81例，女性69例，年齡（39.4±10.2）歲；病程（2.8±1.7）年。對照組男性77例，女性73例；年齡（41.3±9.6）歲；病程（2.4±1.6）年。兩組患者年齡、性別、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規(guī)血液透析護(hù)理，主要包括：①透析設(shè)備準(zhǔn)備及監(jiān)護(hù)；②透析藥品準(zhǔn)備；③患者血管通路護(hù)理；④對患者及家屬心理疏導(dǎo)；⑤血透中生命體征監(jiān)測；⑥急性并發(fā)癥觀察處理；⑦透析后護(hù)理[4]。

干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，主要圍繞“患者評估→發(fā)現(xiàn)問題→設(shè)置干預(yù)措施→進(jìn)行干預(yù)→評估效果→調(diào)整干預(yù)方法→再次干預(yù)”為主線對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)護(hù)理，具體如下。

1.2.1護(hù)士培訓(xùn) 選擇四所透析中心7名有3年以上血液透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：①血液透析概念和步驟；②血液透析短長期并發(fā)癥的預(yù)防；③血液透析患者全面評估；④血液透析飲食指導(dǎo)；⑤血液透析日常護(hù)理；⑥瘺管常規(guī)護(hù)理；⑦血液透析心理支持及輔導(dǎo)；⑧護(hù)患溝通人文交流。培訓(xùn)內(nèi)容須統(tǒng)一、全面，確保護(hù)士均熟練掌握全部內(nèi)容，避免因個人知識儲備不足而影響干預(yù)結(jié)果[5]。

1.2.2評估患者情況 ①詳細(xì)了解患者及家屬個人信息和生活環(huán)境，保持溝通順暢；②評估患者心理狀態(tài)、回歸社會能力、理論了解程度和治療依從性；③評估原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病、干體重、血鉀和肌酐值、合并癥、瘺管情況和營養(yǎng)狀況；④評估經(jīng)濟(jì)狀況。由此制定個性化系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)計劃表[6]。

1.2.3實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù) 主要包括：①藥物規(guī)律、規(guī)范使用指導(dǎo)；②合理飲食及攝水指導(dǎo)；③家庭日常自我護(hù)理培訓(xùn)；④血管通路護(hù)理培訓(xùn)；⑤指導(dǎo)營養(yǎng)合理補(bǔ)充；⑥積極預(yù)防并發(fā)癥；⑦健康心理疏導(dǎo)；⑧舉辦其它形式活動，如定期發(fā)放宣傳卡片、舉行健康教育、組織病友交流心得等，多形式幫助患者了解理論知識，督促落實(shí)生活飲食護(hù)理內(nèi)容，加強(qiáng)病友相互鼓勵，增強(qiáng)治療信心[7]。

1.2.4調(diào)整后再干預(yù) 針對近期干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行再評估，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整干預(yù)計劃，完善護(hù)理干預(yù)體系并再次干預(yù)[8]。

1.3觀察指標(biāo)

護(hù)理干預(yù)6個月后，比較兩組患者的社會回歸率、社會支持評定量表（SSRS）及社會回避及苦惱量表（SAD）評分、遵醫(yī)行為（規(guī)律透析率、合理飲食作息率、嚴(yán)格攝水率）和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4評價指標(biāo)

①社會回歸包括優(yōu)秀：生活完全能自理，且有能力工作；良好：生活能夠自理，且能參加至少一項(xiàng)社會活動；一般：生活基本自理，但不能參加任何社會活動；差：生活完全不能自理。其中生活自理包括吃飯、大小便、洗漱等?；貧w率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②SSRS是由1986年肖水源編制，共有10個條目，包括客觀支持、主觀支持和社會支持利用度三個維度。量表總分為10個條目之和，總分越高則社會支持度越好，受試者心理越健康[9]。③SAD是由Watson和Friemd在1969編制，包含28個條目、2個分量表，分別是社交回避分量表和社交苦惱分量表，每個量表14個條目。社交回避分量表反映社會交往時傾向于獨(dú)處或群處的行為表現(xiàn)，社交苦惱分量表反映親自參加社會交往時的情感反應(yīng)?？偡衷礁撸鄳?yīng)社交回避及苦惱程度越嚴(yán)重[10]。④生活質(zhì)量評價：采用健康狀況調(diào)查問卷（SF-36中文版）進(jìn)行生活質(zhì)量評分[11]。回歸率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥以癥狀最嚴(yán)重者計算。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后社會回歸率的比較

兩組患者干預(yù)后社會回歸率較治療前均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)組社會回歸率顯著高于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組干預(yù)前后SSRS、SAD評分的比較

兩組患者較干預(yù)前SSRS評分升高、SAD評分降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組較對照組SSRS評分更高、SAD評分更低（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者三種遵醫(yī)行為的比較

通過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)期間觀察發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組三種遵醫(yī)行為率均較對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

干預(yù)6個月中隨訪兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）（表4）。

3討論

據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，多種原因?qū)е碌募甭阅I功能衰竭近年來發(fā)生率日益上升，越來越多人被迫選擇血液透析治療[12]。血液透析主要利用半透膜原理，通過擴(kuò)散，對流體內(nèi)各種有害及多余代謝廢物和過多電解質(zhì)移除體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的，對減輕患者癥狀、延長生存期有一定意義[13]。但文獻(xiàn)顯示，血液透析不僅給患者帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會帶來低血壓、痙攣、惡心嘔吐、發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)不良等副作用，在凈化血液的同時給其它臟器帶來一定損害，部分患者血液透析后甚至生活自理能力急劇降低，甚至完全不能自理[14]。同時血液透析必須維持長時間、長周期、定期治療，給患者心理帶來巨大負(fù)擔(dān)，部分患者因此變得焦慮、抑郁、失去治療信心、不愿參與社會活動，這些均讓患者較難以回歸社會[15]。近年，國內(nèi)外學(xué)者在其他疾病領(lǐng)域采用系統(tǒng)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，均取得了可喜效果，尤其在幫助患者回歸社會活動方面作用尤為突出[16]。

在本研究中，兩組患者社會回歸率均較治療前上升，且干預(yù)組回歸率更高、上升更顯著，說明常規(guī)護(hù)理和系統(tǒng)護(hù)理都能夠改善患者的生活質(zhì)量和心理支持，而系統(tǒng)護(hù)理的改善情況更達(dá)滿意效果，更能幫助患者回歸社會。兩組治療后SSRS和SAD評分均改善，干預(yù)組改善更明顯，說明兩種護(hù)理方式都能幫助患者增強(qiáng)交際能力和社會支持，其中系統(tǒng)護(hù)理重視心理干預(yù)，使患者更清楚自我社會價值，贏取社會支持，更善于展示自我與人交流，減少對陌生環(huán)境的回避和懼怕。在系統(tǒng)護(hù)理中日常飲食和用藥指導(dǎo)的干預(yù)下，干預(yù)組的規(guī)律透析率、合理飲食作息率和嚴(yán)格攝水率均顯著高于對照組，這為患者規(guī)律規(guī)范治療和健康生活習(xí)慣打下堅實(shí)基礎(chǔ)，有利于病情穩(wěn)定和癥狀緩解；正是由于系統(tǒng)護(hù)理對患者生活飲食、理論知識、心理支持、規(guī)范用藥等的干預(yù)指導(dǎo)，使患者短長期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，加速回歸社會進(jìn)程。

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)可幫助患者增強(qiáng)自信，改善交往回避及苦惱，增強(qiáng)社會支持和醫(yī)囑依從性，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，幫助患者更快回歸社會，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-12-16 本文編輯：顧雪菲）